胡蜂蜇傷致急性腎損傷的危險因素分析

劉振忠 徐偉*

胡蜂蜇傷是胡蜂的尾刺蜇傷人體皮膚后釋放毒素，毒液侵入人體引起的，其實質為生物毒素中毒。胡蜂蜂毒成分復雜，可引起廣泛人體組織器官損傷，且蟄傷后起病急、病情進展迅速、多為群蜂蜇傷，輕癥以局部皮膚紅腫熱痛、過敏反應，嚴重者可出現急性呼吸衰竭、心肌損傷、急性溶血、凝血功能及急性肝腎功能損傷［1］，尤其是AKI 最為常見，發生率約為21%［2］，胡蜂蜇傷引起AKI 的死亡率約5%～50%［3］。這給家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔，因此探討胡蜂蜇傷后發生AKI 的危險因素具有重要的臨床價值。本研究擬通過回顧性分析近4 年本院收治住院胡蜂蟄傷患者資料，探討胡蜂蟄傷致AKI 的危險因素，旨在為臨床更好救治胡蜂蟄傷及預防AKI 提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年至2021 年杭州市中醫院急診收治的117 例胡蜂蜇傷住院患者，其中男性患者77例，女性患者40 例，將患者分為AKI 組和非AKI 組。AKI 組患者34 例（29%），非AKI 組患者83 例（71%）。（1）納入標準：①胡蜂蜇傷史明確；②相關臨床資料完整。（2）排除標準：①既往腎功能不全患者，存在心、肝、腦、肺部基礎疾病患者；②非胡蜂蜂種蜇傷患者；③臨床資料不全患者。AKI 判定標準：AKI 診斷標準參考KDIGO 指南［4］，根據蜂蟄傷后患者血肌酐和尿量變化及持續時間確定。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法 收集患者的一般資料及入院后第一個24 h 內實驗室檢驗指標。比較兩組患者的性別、年齡、蜇傷皮損數、就診時間、住院天數、入住監護室、終末期腎病、過敏性休克、尿色、皮疹、氣急呼吸困難、惡心嘔吐、胸悶心悸、血液凈化治療、死亡等情況；比較兩組患者實驗室檢驗指標。進行多因素Logistic 回歸分析胡蜂蜇傷發生AKI 的危險因素。

1.3 統計學方法 采用SPSS 27.0 統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布以［M（P25，P75）］表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以［n（%）］表示，采用卡方檢驗；采用Logistic 回歸分析危險因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 共納入符合研究標準的胡蜂蜇傷患者117 例，其中男性77 例，女性40 例。其中＜60 歲（66 例）、≥60歲（51 例）。蜇傷皮損數≤10 患者40 例，蜇傷皮損數11～20 患者36 例，蜇傷皮損數21～30 患者17 例，蜇傷皮損數≥31 患者24 例。蜇傷至就診時間8（5，14.5）h，蜇傷皮損數14（8，26），住院天數5（4，7）d，ECMO 治療1 例，死亡4 例，死亡率3.4%。AKI 組患者34 例（29%），非AKI 組患者83 例（71%）。

2.2 兩組患者一般臨床資料對比 兩組患者的年齡，性別，就診時間，過敏性休克、皮疹、肉眼血尿發生率差異無統計學意義；AKI 組患者蜇傷皮損數、住院天數高于非AKI 組，差異存在統計學意義（P＜0.05）；醬油色尿、惡心嘔吐、氣急呼吸困難、胸悶心悸癥狀發生率高于非AKI 組，差異存在統計學意義（P＜0.05）；AKI 組患者血液凈化治療率、ESRD 發生率、監護室入住率，死亡率均高于非AKI 組，差異存在統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 AKI組和非AKI組患者一般臨床資料對比

2.3 兩組患者實驗室檢驗指標對比 AKI 組患者白細胞計數、部分凝血活酶時間、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、尿素氮、血肌酐、血鉀、乳酸水平高于非AKI 組，差異存在統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 AKI組和非AKI組患者實驗室化驗指標對比

2.4 多因素Logistic 回歸分析 選取醬油色尿、蜇傷皮損數、乳酸這3 個單因素分析差異有統計學意義的變量作為胡蜂蜇傷致AKI 風險有較大臨床意義的自變量；進行Logistic 回歸分析。結果顯示：醬油色尿、蜇傷皮損數＞30 處、Lac＞4 mmol/L 是胡蜂蜇傷后發生AKI 的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 胡蜂蜇傷患者發生AKI的危險因素分析

3 討論

蜂毒成分復雜，包括生物胺類、肽類、酶類等，其中蜂毒肽占50%以上，是最主要的致病毒素［1］。蜂毒可引起過敏性休克，急性溶血，橫紋肌溶解，凝血功能障礙，急性肝腎功能損傷等，其中AKI 最為常見［5］。蜂毒引起AKI 的機理包括［6-7］：①蜂毒引起休克、低血壓，導致急性缺血性腎損傷；②蜂毒引起溶血、橫紋肌溶解，血紅蛋白和肌紅蛋白對腎小管的阻塞和毒性作用，導致急性腎小管損傷；③蜂毒毒素對腎小球、腎小管的直接毒性損傷；④蜂毒免疫介導的急性過敏性間質性腎炎。蜂毒對腎臟損傷早期表現為血尿、蛋白尿，隨著病情進展出現血肌酐、血尿素氮升高，少尿、無尿，并發AKI，如未及時處理可能導致ESRD、MODS，甚至死亡，盡早識別及處理AKI 具有重要臨床意義。

本研究AKI 組患者住院天數、監護室入住率、血液凈化治療率、ESRD、死亡率更高，表明一旦出現AKI，其救治時間、救治費用、救治難度、患者死亡率更高。ALT 和AST 是臨床上肝細胞損傷的最敏感指標，一項714 例胡蜂蜇傷的研究中約52.22%患者出現了肝功能異常［8］。蜂毒中磷脂酶A 可以導致肝細胞內脂質沉積、肝細胞水腫和肝內膽汁淤積，最終引起肝細胞壞死和肝衰竭［9］。肝細胞損傷后通過氧化機制導致腎小管上皮細胞的凋亡，導致AKI 的形成［10］。有研究發現在其他非胡蜂等蟲類毒素對臟器損傷中，AST 和ALT 在重癥組患者中也顯示更高水平，且AST 和ALT 的升高有利于蟲類疾病的診斷［11］。本研究中AKI 組患者的AST、ALT 水平更高，因此肝功能監測及保護對預防AKI 的形成尤為重要。蜂蟄傷后可引起Kounis 綜合征、中毒性心肌炎等，Kounis 綜合征是蜂蟄傷后猝死的常見原因，其機理為蜂毒作用于冠狀動脈，引起冠脈痙攣，臨床表現為胸悶胸痛、急性心肌梗死［12］，YANG［13］發現蜂毒肽通過抑制Na+-K+-ATP 酶活性，影響心肌細胞膜內外離子交換，導致心肌細胞傳導性、自律性及收縮性異常；蜂毒肽還有細胞毒性，能直接損傷心肌細胞。因此蜂蟄傷應重視患者胸悶胸痛等臨床表現、心電圖、心肌酶譜、超聲心動圖的結果及動態變化。急性呼吸窘迫綜合征及需要機械通氣提示患者重度蜂蟄傷［14］。APTT是內源凝血系統較敏感指標，臨床用于監測出血風險和抗凝效果。

其中胡蜂蜂毒是最常見的毒素之一，但對于胡蜂蟄傷后并發AKI 的危險因素的認識不完全一致。本研究發現醬油色尿、蜇傷皮損數＞30 處、Lac＞4 mmol/L 是發生AKI 的獨立危險因素。醬油色尿是橫紋肌溶解最常見癥狀，蜂毒中的多種成分可導致橫紋肌溶解，橫紋肌溶解通過釋放肌紅蛋白刺激腎血管收縮、腎小管管型形成致遠端腎小管阻塞、氧化還原反應等途徑導致AKI的發生，AKI 發生率約13%～50%［15］，群蜂蟄傷未及時處理可在入院數小時就因為MODS 而發生死亡，死亡率高達80%～90%。本研究證實蜇傷皮損數＞30 處是發生AKI 的危險因素，需及早行血液凈化治療，預防AKI的發生。蜂毒導致全身血管通透性增加，引起有效循環血容量不足，組織器官灌注不足，缺血缺氧代謝形成乳酸。本研究AKI 組患者血乳酸水平更高，并證實乳酸＞4 mmol/L 是發生AKI 的危險因素，臨床診治胡蜂蟄傷患者中應注意監測乳酸值及其動態變化。

綜上所述，AKI 是胡蜂蜇傷后的最嚴重并發癥之一，醬油色尿、蜇傷皮損數＞30 處，乳酸＞4 mmol/L 是預測AKI 發生的敏感指標，可以作為預測AKI 發生的危險因素。胡蜂蜇傷后患者AKI 發生率高，需注意監測尿量及血肌酐變化。早期評估蜇傷皮損數，監測小便顏色及血乳酸變化，對預防或延緩AKI 的發生具有重要意義。本研究為單中心回顧性研究，樣本量有限，以期將來有更大樣本量的多中心臨床研究，探尋更有效的AKI 防治方法，更好改善患者預后。