程國彭與江涵暾辨治咳喘之異同

唐 鴻，翟慧媛，王東旭

（南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院，江蘇 南京 210014）

程國彭（以下簡稱“程氏”），字鐘齡，今安徽歙縣人，主張“學貴沉潛，凡書理有未貫徹者，晝夜追思，有所悟即筆之于書”[1]，根據自身數年治醫經驗，“又于張、劉、李、朱四大家，貫穿融會”[1]，編成《醫學心悟》。書中提出辨證八綱、治病八法、“傷寒主治四字論”（表、里、寒、熱）及從“火”立論，創制了如止嗽散、月華丸、半夏白術天麻湯等名方。江涵暾（以下簡稱“江氏”），號筆花，浙江歸安人，主張“以形求理，以簡馭繁”[2]，“采仲景、東垣、景岳、鐘齡諸家之說”[2]，融匯學醫心得和臨證體會，編成《筆花醫鏡》。書名解釋：“療一病可，療千萬病亦無不可，固不在多立病名，多立方書也。此所謂鏡也?！盵2]兩位均為清代名醫，所著之書皆內容中肯，層次分明，簡明扼要，理論精辟，治法切于實用，對后世影響頗深。

咳與喘皆是肺系病主要癥狀，常伴隨出現，均因肺氣宣肅功能失常所致，故咳喘多并論。兩者病名最早見于《黃帝內經》[3]?！端貑枴ば魑鍤馄分^：“五氣所病……肺為咳”[4]?！端貑枴た日撈份d：“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血?！盵4]《靈樞·五閱五使》云：“肺病者，喘息鼻張”[5]。筆者通過研讀《醫學心悟》《筆花醫鏡》，探得此二書學術觀點有諸多相似之處，今試從辨治咳喘方面分析其異同。

1 八綱辨治的異同

《傷寒論》《景岳全書》體現了表里寒熱辨治思想，張元素提出臟腑標本寒熱用藥體系。程氏通過深研《傷寒論》，概括出“表、里、寒、熱”四字理論，并應用于咳喘辨治中。治療表證，程氏創制了加味香蘇散，用該方代替麻黃湯、桂枝湯治療四時感冒；若兼喘嗽，加桔梗、前胡、杏仁降氣化痰，止咳平喘；若干嘔而咳，為表證未解，心下有水氣，加半夏、茯苓溫化寒飲。程氏強調咳嗽辨治需詳細、慎重、準確，初期多由感受風寒引起，初治必須發散，但又不可發散太過?？人匀绻鳛閭姘Y，宜用止嗽散加荊芥、防風、紫蘇子宣肺散寒。少陽證、直中證、水氣證兼咳嗽，都因感受寒水之氣，所謂“形寒飲冷則傷肺”[5]?！昂扒钟谄っ?，肺氣不得升降，故喘”[1]，此類屬表寒證；內熱閉結，胃熱攻肺，肺不得肅降的喘，屬里熱證。

江氏吸納了前人的經驗，提出：“審為何臟何腑，是陰是陽，不乖乎表里虛實寒熱之真，即知為心肝脾胃肺腎之疾?！盵2]治療上，表宜發散，里宜歸經，寒宜溫，熱宜涼。江氏辨治咳喘的思路在卷二中得以體現，強調了確定疾病性質的重要性?！皻庵粑?，自肺司之”，“咳證雖多，無非肺病”[2]，咳喘多從肺論治，江氏認為表、寒、熱均可引起咳喘。肺部在表的癥狀為咳、嗽、喘，描述如下：“咳者，無痰而有聲，氣為邪遏；嗽者，有聲而有痰，液已化痰；喘者，風寒閉塞?！庇媒酃Ｇ昂鷾慰?，止嗽散治嗽，加味甘桔湯治喘。寒證，多為外感，主要癥狀為惡寒、咳嗽；熱證可表現為咳嗽濃痰，責之于火刑金而灼肺液。江氏認為肺部辨治還當分虛實。肺虛證可表現為肺虛不寧的咳嗽，金不生水而虛火上炎的氣急，木火刑金而肺葉枯焦的肺痿。實證有頑痰壅塞的痰閉，胃經蓄水浸肺的喘證，風郁的哮嗽，火郁的喘脹及咳吐腥臭痰的肺癰。心、肝、小腸無表證，皆屬里。小腸咳則為里寒證。膀胱部表證的臨床表現有喘嗽。

此外，程氏提出“論病之源，從內傷外感四字括之”[1]，將咳嗽分外感、內傷兩類。外感咳嗽有風寒初起、中寒入里、暑氣傷肺、濕氣生痰、燥氣焚金等病因。內傷咳嗽的病因有氣郁化火、腎經陰虛、變生虛熱、尸蟲入肺、食積化火、脾氣虛弱等。程氏認為不能只從火論，當分外感、內傷。外感之喘還包括寒邪直中、暑熱傷氣、濕痰壅遏、燥火入肺；內傷之喘包括氣郁化火、虛火上炎、土不生金、腎陽不足。

2 臟腑辨治的異同

《素問·咳論篇》提出“五臟六腑咳”，明確了臟腑分類法；孫思邈則確立了臟腑虛實辨證，為后世醫家對咳嗽病證的研究奠定了理論基礎[3]。程氏和江氏均采用臟腑辨證模式，就五臟六腑分別辨治咳嗽，成為兩位醫家重要的學術特點?！夺t學心悟》指出：“肺咳不已，則移于五臟，臟咳不已，則移于六腑”[1]?！豆P花醫鏡》載：“咳嗽一癥，受之者肺，而病又不獨在肺?！盵2]其卷二在脾、腎、肝、胃、小腸等多部均有涉及咳喘的辨治。

2.1 心部 心肺同居上焦?！鹅`樞·經脈》曰：“心手少陰之脈……其直者，復從心系卻上肺?！盵5]趙獻可《醫貫》謂：“肺之下為心，心有系絡上系于肺”[6]。心主血脈，肺主氣，血脈運行靠肺氣推動，心血助力肺氣散布。若心氣不足，血脈瘀滯，脈絡不暢，肺失宣降可致咳喘；心陰虧虛、心火亢盛、心血瘀阻等亦可引起咳喘?！端貑枴け哉撈份d：“心痹者，脈不通……暴上氣而喘”[4]?！端貑枴た日撈访枋觥靶目取睘椤翱葎t心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫，喉痹”[4]。程氏認為心咳為風熱上攻，用“止嗽散倍桔梗，牛蒡子”[1]治療。其中牛蒡子歸肺、胃經，具宣肺祛痰、清熱利咽、消腫止痛的功效。江氏認為心之虛、寒、熱，難為咳喘；心不受邪，實則邪入心胞絡，癥可為停飲、痰迷、暑閉。其指出暑閉表現為胸悶氣喘、汗出，甚至神昏，論治“先以消暑丸灌之再用香薷飲加益元散”[2]?！吨T病源候論》云：“心為諸臟主，故正經不受邪”[7]，《溫病條辨》曰：“暑先入心，包絡代受”[8]，均與江氏觀點不謀而合。

2.2 肝部 肝喜條達，主疏泄。病理情況下，肝氣易郁而不暢，肝氣上逆?！爸T風掉眩，皆屬于肝”[4]，內風多責之于肝。肝脈布兩脅，肝肺經脈相通，肝氣乘逆，肝風內動，上注于肺，肺則宣肅無權而咳。尤在涇所論“陰不足而陽有余，肝善逆而肺多郁”[9]。五行理論中金能克木，木能侮金，可致木火刑金。江氏指出：“肝之實，氣與內風充之也……為咳嗽?！盵2]程氏指出氣郁化火可致咳喘，病機為平素憂思氣結，郁怒化火，肝火上沖，上逆侮肺，伏痰隨逆氣上擾，肺肅降不及，病位在肝肺[10]。臨證采用加味逍遙散治療肝火上逆之喘，止嗽散加香附、貝母、柴胡、山梔治療郁火上沖咳嗽?！夺t學心悟》記載：“咳而兩脅痛，不能轉側，屬肝臟?！盵1]其用止嗽散加四逆散治療肝咳，其中四逆散可疏泄肝氣，解痙止咳。江氏與程氏辨治肝咳的學術觀點相似，均認為肝部實證可發為咳嗽?！豆P花醫鏡·肝部》載：“咳嗽者，木火刑金也，止嗽散加柴胡、枳殼、赤芍主之?！盵2]2.3腎部“咳則腰背痛，甚則咳涎者，屬腎臟”[1]。程氏認為腎咳多因冬季腎感寒，表現為咳嗽伴腰背疼，甚至咳吐痰涎，用止嗽散加附子治療?！独硖撛b》云：“金畏火克，火喜鑠金……肺居膈上，其氣清，其位高，火若上沖則治節失令，痰滯氣塞，喘咳交加?！盵11]江氏言：“肺主氣，其性嬌嫩，故與火為仇?！盵2]腎為先天之本，虛證多見，腎精不足，真陰虧損，虛火上炎，消鑠肺金，可致咳嗽。治療上虛火可補，當以壯水為主。針對腎陰虛咳嗽，程氏采取分時間段治療方法，早晨用地黃丸滋補腎水，下午用止嗽散去荊芥加知母、貝母以解火郁。江氏觀點略不同，采用“六味地黃丸加白蜜、胡桃”治療。其中六味地黃丸補其真陰，使水升火降；胡桃，入腎經，《本草綱目》謂其有“補氣養血、潤肺化痰、益命門”[12]之功；白蜜有清火解毒、潤肺化痰功效。上述藥物合用，共奏清火解毒、滋陰補腎、潤肺化痰之效[13]。江氏認為喘與咳嗽病機一致，腎液久虧，不能制火而移熱于肺，治療是在地黃丸基礎上加入知母、黃柏，起到補陰秘陽作用。即趙獻可《醫貫》所謂“滋其陰即所以降火，補北方正所以瀉南方”[6]。早在元朝，著名醫家朱震亨就提出“相火論”，善用黃柏、知母降陰火，補腎水。清朝吳謙在《醫宗金鑒》中治療陰虛所致火熱喘急也用知柏地黃湯[14]。程氏提出：“定喘之法，當于腎經責其真水、真火之不足而主之?！盵1]水虧火炎治療也用知柏八味丸，而腎陽不足則用桂附八味丸。程氏、江氏均指出，喘雖肺病，其本在腎，腎經聚水而表現為喘息伴水腫，當從腎辨治，用金匱腎氣丸。

2.4 脾部《素問·咳論篇》載：“脾咳之狀，咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動，動則咳劇?！盵4]脾居于右，脾氣主右，脾病及膽，故右脅痛；肩背者，肺所主，脾病及肺，故痛引肩背，屬于放射痛；因虛虛實實之理，故有“甚則不可以動，動則咳劇”[15]。程氏用止嗽散加葛根、秦艽、郁金治療脾咳。葛根歸脾經，秦艽利膽，郁金疏肝，諸藥合用可解除右脅、項背疼痛?！叭松婊钪?，獨脾土之功為最大”[2]。脾土乃萬物之母，土不生金，可致咳喘。針對脾虛者，程氏、江氏均用五味異功散治療。程氏在該方基礎上加桔梗；江氏則用該方加北五味、牛膝治喘，加半夏治咳痰?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩疲骸爸醒肷鷿?，濕生土”[4]，土虛生濕，濕困脾土，而為痰飲?！夺t學心悟》謂：“痰屬濕，脾土旺則能勝濕耳。治痰如此飲亦宜然?！盵1]江氏認為痰飲多為脾實證，脾經邪氣壅盛，痰濕困脾，水液代謝失常，表現為“或停心下，伏兩腋有聲，咳則痛”[2]，擬方小半夏加茯苓湯。與程氏辨治“里飲”觀點一致。

2.5 胃部 胃肺密切相關：肺經源于中焦胃，胃消化傳導水谷，脾輸布精微，使肺的各項職能正常運行。病理狀態下，胃氣不降，影響肺肅降功能，肺氣上逆；脾胃運化不及，水谷不化精微，上漬于肺，引起咳喘?！夺t學心語》對胃咳的描述與《素問·咳論篇》一致，提出“咳”“嘔”“長蟲出”三大癥狀。前兩者臨床常見，現代醫家多認為主要指胃食管反流性咳嗽。程氏指出當肺胃同治，用“止嗽散去甘草，加烏梅，川椒、干姜，有熱佐之以黃連”[1]。其中烏梅生津止渴；安蛔止嘔；川椒溫中止痛，殺蟲止嘔；干姜溫中散寒；黃連清熱燥濕；諸藥合用共奏斂肺止咳、清上溫下之效?！端貑枴そ浢}別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣……上歸于肺”[4]?！督饏T要略心典》載：“谷入而胃不能散其精，則化而為痰；水入而脾不能輸其氣，則凝而為飲；其平素飲食所化之精津，凝結而不布，則為痰飲?！盵16]脾胃同為水液代謝的樞紐、痰飲之源。江氏認為胃虛證和實證均可為痰。虛證多因“土衰濕化”，脾胃虛弱，運化失職，制水無權，水液內停則為痰?！毒霸廊珪访枋觥拔柑撋怠睘椤胺蛉酥嗵?，皆由中虛使然”[17]?！瓣柕缹?，陰道虛”[4]，六腑屬陽，胃為陽明，故胃多實。實證痰飲表現為“咳則痛，轉側有聲”[2]。用“咳則痛”區分胃之虛實，符合江氏“胃之實，按胸則痛”[2]的觀點?！稗D側有聲”是對痰飲流動性特征的描述。胃實證還可表現為“先腫后喘”。江氏認為乃“胃經蓄水”，治以五皮飲[2]。

2.6 膀胱部 膀胱咳首見于《黃帝內經》：“膀胱咳狀，咳而遺溺”[4]。膀胱咳相當于現代醫學的壓力性尿失禁。程氏主張用止嗽散加茯苓、半夏治療，屬肺脾同治之法，治肺一直貫穿始終，同時有從水氣辨治之意?！豆P花醫鏡》載：“喘嗽者，寒邪客于皮毛，肺氣不得升降也。麻黃湯主之，輕者，止嗽散?！盵2]這里與程氏的觀點略不同。江氏認為膀胱為太陽腑，太陽乃六經之首，主皮膚而統營衛，是傷寒傳經的第一關隘。肺主皮毛，具有防御外邪，護衛肌表職能。當寒邪侵襲太陽膚表，衛閉營郁，影響了肺氣的宣發和肅降則喘嗽。江氏采納了《傷寒論》太陽病篇關于“喘兼表實證”的論點：“太陽病……無汗而喘者，麻黃湯主之”[18]。麻黃、桂枝配伍，發汗解表，祛風解肌，宣肺平喘。

2.7 小腸部《素問·咳論篇》最早提出小腸咳：“心咳不已，則小腸受之，小腸咳狀，咳而失氣，氣與咳俱失”[4]。生理結構上，小腸下口即大腸上口，小腸有受盛化物、泌別清濁的功能，其中濁者經小腸之氣作用傳送到大腸。后世醫家對小腸咳有諸多詮釋。明代張景岳《類經》這樣解釋：“大腸之氣，由于小腸之化，故小腸受邪而咳，則下奔失氣也?！盵19]清代《素問懸解》解釋為“小腸下陷”，“丙火之克辛金也”[20]。程氏、江氏辨治小腸咳的觀點一致，均認為寒氣客于小腸，小腸分清泌濁功能失常是主要病因病機，臨床表現為咳嗽失氣，方擬止嗽散加芍藥。其中芍藥能斂氣入里，下歸腸胃，起到利小腸，苦平泄其氣的作用。

3 遣方用藥的異同

3.1 程氏創立多個方劑，流傳于后世《醫學心悟》載有多個由程氏創立的名方，如止嗽散、月華丸、團魚丸、加味香蘇散、貝母瓜蔞散等。止嗽散是治療咳嗽的代表方，臨床應用廣泛。程氏認為其可治一切咳嗽，不論外感、內傷還是臟腑咳均可隨證加減。該方組方精要，藥僅7味，溫潤平和，不寒不熱，取效甚廣，“無攻擊過當之虞，有啟門驅賊之勢”[1]，準確體現了程氏的辨證思路。唐宗海對此方用藥做了相關闡述，肺為嬌臟，不耐受寒熱，所以用紫菀、百部清熱，陳皮、白前治寒；同時肺臟最易受邪，但不可過于攻伐，選用輕宣之藥荊芥疏風解表，桔梗開鼻竅而喉竅自閉[21]。月華丸收載于《醫學心悟》中，可滋陰潤肺，止咳定喘，是陰虛咳嗽、肺癆久咳的圣藥。該方是臨床常用的抗結核名方，具有不易產生耐藥性及減少抗結核藥物毒副作用的優勢[22]。團魚丸源于卷三，具清熱益氣養陰之效，用于久咳、骨蒸潮熱、形體消瘦而將成肺癆者。方中大團魚性味甘平，補益虛損；知母、貝母、前胡、柴胡、杏仁配伍應用可清熱養陰，止咳化痰。加味香蘇散可發汗解表，兼行氣滯，對四季感冒皆有效。

3.2 江氏斟酌用藥輕重，細分藥隊列方《筆花醫鏡》強調辨證論治執簡，斟酌遣方用藥輕重。其卷二根據不同臟腑細分各部藥隊和列方成為該書又一特色。臟腑各部的藥隊區分補、瀉、涼、溫，根據藥性緩急和藥力不同進一步分“猛將”“次將”。筆者提煉出有關咳喘的方藥，作了粗略歸納和分析。清膈煎用于心部“痰壅心膈”和肺部“肺實痰閉”[2]，方中木通歸為瀉心猛將，膽星、白芥子屬瀉肺猛將。麻黃湯用于肺部“肺實風閉而哮嗽者”及膀胱部“寒邪外襲而喘嗽者”[2]，方中麻黃納入瀉肺、溫肺猛將及瀉膀胱猛將，杏仁為瀉肺次將。肺部列方中桔梗前胡湯治療肺氣閉塞悶咳，其中桔梗為瀉肺猛將，紫蘇子、杏仁、前胡、桑白皮歸瀉肺次將；黃芩知母湯治火嗽煩熱，黃芩為涼肺猛將，梔子、天花粉、知母為涼肺次將，川貝母為瀉肺次將。五味異功散用來治脾部“土不生金喘者”及肺部“肺虛不寧咳嗽”[2]，方中白術屬補脾猛將，炙甘草歸補脾次將，陳皮列入瀉脾次將，人參為補肺猛將，治療“木火刑金”咳嗽的柴胡、赤芍歸屬瀉肝次將。腎部治療“水虧火炎之咳喘”[2]用六味地黃丸和知柏地黃丸，熟地黃為補腎猛將，澤瀉、赤茯苓、知母為瀉腎次將，牡丹皮、知母為涼腎次將，山萸肉為溫腎次將。胃部“土衰濕化成痰者”[2]用六君子湯治療，其中白術歸補胃猛將。江氏還將治療“小腸咳”的赤芍列入瀉小腸次將。

4 虛勞、婦人咳喘的辨治異同

4.1 虛咳當分四階段 程氏認為虛損多責之于風寒咳嗽引起的吐血，治療當以止咳為先，所以將虛咳列為虛勞甲字號方。辨治分四階段：（1）外感咳嗽，用止嗽散加荊芥、防風、紫蘇梗疏散外邪；（2）肺氣漸虛，用五味異功散培土生金；（3）虛實夾雜，變生虛熱，有發生肺癆趨勢時，用團魚丸治療久咳不止；（4）肺陰虧耗，虛損漸成，用紫菀散、月華丸滋陰降火，祛痰化瘀，清補兼施，止咳定喘。程氏認為虛咳當早發現、早診斷、早治療，外感階段為辨治重中之重，并再次強調止嗽散的重要地位。江氏的“虛勞論治”主要繼承了程氏的經驗?！疤搫谥Y，大癥也”[2]，表現為吐血痰涌、肺痿肺疽、肺癆等病。江氏認為多因外感咳嗽失治，久咳傷肺，金不生水，腎水枯竭，虛火上灼肺金；或因本元不足，心血虧耗，腎水干涸，肺金痿弱不用。治療方面江氏延用了程氏的四階段法，同時強調藥物療效有限，重在養生調攝，“列方備擇，仍在其人之能自養耳”[2]。

4.2 婦人咳喘重肝腎 程氏稱產后喘促為孤陽，屬難治之癥，因榮血竭脫，衛氣無所依附所致，療以滋補肝腎，益氣養血，方擬六味湯加人參。六味湯與六味地黃湯藥味相同，熟地黃劑量一致，其余藥物用量略有區別。若厥冷自汗，加附子；口鼻起黑氣及鼻衄者，程氏認為乃瘀血入肺，肺胃將絕，屬危急重癥，急服二味參蘇飲可能有效。江氏產后喘促辨治觀點與程氏一致。江氏的“女科證治”依舊延續了程氏的經驗，認為婦人之癥多因情緒郁結，郁久成病，而肝氣為婦女之本，養血疏肝為主治之法。關于婦人咳喘論治不多，僅在室女、產后中有相關描述。室女天癸未至，“血枯則內熱咳嗽”[2]；情竇久開，欲火內熾，相火刑金，可發為咳嗽。

5 臨床應用

患者，女，46歲，2021年5月18日初診。主訴：咳嗽1個月余。平素有過敏性鼻炎，1個月前至植物園賞花歸來后出現咳嗽，呈陣發性干咳，日輕夜重，影響睡眠，咳劇小便不能控制，伴咽癢、咽痛、聲嘶，無惡寒發熱，無鼻塞流涕，無胸悶心慌，食納一般，二便如常。自服藥物（具體不詳）后癥狀無改善。查體：舌淡胖，苔薄，脈弦細；咽紅稍充血，扁桃體不大，心肺（-）。建議胸部CT檢查，患者拒絕。西醫診斷：過敏性咳嗽。中醫診斷：咳嗽（風邪犯肺證）。治法：疏風解痙，止咳利咽，疏肝理脾，清熱化痰。方選四逆散合鉤薄過敏煎加減，處方：鉤藤30 g，薄荷（后下）6 g，黃芩9 g，桑白皮10 g，青皮6 g，烏梅6 g，玄參9 g，浙貝母10 g，白芷6 g，防風6 g，五味子6 g，桔梗6 g，柴胡6 g，枳殼10 g，炙甘草6 g。14劑，水煎服，1劑/d，分兩次口服。2周后回訪，患者咳嗽、咽癢明顯減輕，語聲恢復。囑不必續服，注意避免過敏源。

按語：對于肝咳，程氏描述為“咳而兩脅痛，不能轉側”[1]。江氏指出：“肝之實，氣與內風充之也?？人哉?，木火刑金也?！盵2]兩位醫家均認為可應用止嗽散加四逆散治之。風邪侵犯，咽喉不利，故咽癢、咽痛、聲嘶；肺氣上逆而作咳?；颊咭箍壬?，寐難安，根據子午流注學說，凌晨1時至3時足厥陰肝經當令，此時咳嗽屬肝經病變，肝陰虛火旺，木火刑金，故可從“肝”論治。彭子益在《圓運動的古中醫學》中指出咳嗽半夜交寅者可用四逆散治療[23]。整體方劑以肝藥為主，從清肝、疏肝、柔肝、理氣、祛風、息風等多方面著手，使肝木恢復正常功能。四逆散疏肝理脾，泄肝氣，清肝火，肺氣火自降，咳自止。鉤薄過敏煎為王東旭自擬方。鉤藤入肝經，平肝解痙，與薄荷組成對藥，共奏平肝祛風止咳功效；青皮、烏梅疏肝柔肝；白芷、防風祛風解表；黃芩、桑白皮、浙貝母清肺化痰止咳；桔梗上行保肺，五味子益氣生津、斂肺止咳，玄參滋陰除煩。薄荷、白芷、防風為風藥，味薄氣輕、發散上升，具升散祛風、發越郁火特性，可疏解肝郁，條達木氣。肝為剛臟，喜柔惡剛，故參入白芍、烏梅以柔之。玄參、五味子能滋陰養液，降火息風，使木體柔而用安。諸藥合用共奏止咳之功。

6 結 語

程國彭與江涵暾辨治咳喘，同中有異，異中有同。兩位醫家均從表里虛實寒熱辨明病性，切中病機要點，采用臟腑辨證模式確定病位，貼合現代臨床。程氏創立多個名方流傳于世，江氏用藥細分藥隊列方?，F今中醫學者當認真研讀經典醫籍，汲取前人的診療經驗，融會新知，理論與實踐相結合，不斷提高臨床思辨能力。