阿替普酶聯合低分子肝素鈣治療肺栓塞的臨床效果及對凝血功能的影響

李佩佩 馬耿 王金榮 高秀玲 齊娜 崔朝勃

(哈勵遜國際和平醫院 1呼吸與危重癥醫學科，河北 衡水 053000；2消化內科；3重癥醫學科)

肺栓塞是一種肺循環障礙綜合征，具有發病率和病死率高等特點〔1〕。低分子肝素聯合華法林抗凝治療是臨床治療肺栓塞的主要措施，但抗凝效果不夠理想〔2〕，與溶栓治療配合可進一步改善患者凝血功能、提高治療效果〔3〕。本研究旨在觀察溶栓藥物阿替普酶聯合抗凝藥物低分子肝素鈣治療肺栓塞的臨床效果及對凝血功能的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2018年9月至2020年9月哈勵遜國際和平醫院呼吸與危重癥醫學科120例肺栓塞患者。本研究的開展獲得醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①參照2018年中華醫學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病學組《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》中的診斷標準〔4〕，經CT肺動脈造影(CTPA)確診的新發肺栓塞者；②無治療禁忌證且對本研究藥物耐受；③資料完整，且自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：①合并有惡性腫瘤、精神疾病、認知功能障礙和自身免疫性疾病、急慢性感染者；②心、肝、腎等器官功能不全和凝血功能異常者；③近期使用過抗凝劑類藥物者。

1.2藥品、試劑與儀器 低分子肝素鈣注射液，規格：1.0 ml∶5 000 AXa U×600支/件，批號：20210215，批準文號：國藥準字H20060190，深圳賽保爾生物藥業有限公司；華法林，規格：3 mg×100片，批號：36020112，國藥準字H31022123，上海信誼藥廠有限公司；注射用尿激酶，規格：10萬U/瓶×5瓶/盒，批號：202105022，批準文號：國藥準字H10920040，南京南大藥業有限責任公司；阿替普酶，規格：1 mg/ml，批號：804699，批準文號：國藥準字S20110052，德國勃林格殷格翰大藥廠。酶聯免疫吸附試驗檢測試劑盒，上海酶聯生物科技有限公司；C2000-A全自動血凝儀和iPM8多參數心電監護儀，深圳邁瑞公司生產；Premier3000型血氣分析儀，美國沃芬公司生產。

1.3治療方法 采用隨機數字表法將120例患者隨機分為對照組和試驗組，每組60例。所有患者入院確診后給予吸氧、止痛等常規對癥治療，同時皮下注射0.4 ml低分子肝素鈣(2次/d)和口服3～5 mg/d華法林(1次/d，連續給藥4～5 d，當國際標準化比值達 2.0～3.0 時停止服用)進行抗凝治療。在上述治療基礎上，對照組給予20 000 U/kg尿激酶靜脈滴注2 h，試驗組給予50 mg阿替普酶靜脈滴注2 h。兩組均治療2 w后進行療效評價。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.4療效判定與指標觀察 (1)臨床療效：生命體征和臨床癥狀未見明顯改善為無效，臨床癥狀顯著改善、肺栓塞CT檢查顯示溶解不足50%為有效，臨床癥狀消失、肺栓塞CT檢查顯示痊愈或顯著改善為顯效；總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%；(2)臨床癥狀消失時間：觀察記錄兩組呼吸困難、胸痛和發紺等癥狀消失時間；(3)凝血功能指標：治療前后取患者空腹靜脈血5 ml，離心收集血清和血漿；采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清D-二聚體，采用全自動血凝儀檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)和纖維蛋白原(FIB)；(4)生命體征：采用心電監護儀監測患者治療前后的心率和呼吸頻率；(5)血氣分析指標：采用血氣分析儀監測患者治療前后的動脈血氧分壓(PaO2)和二氧化碳分壓(PaCO2)；(6)不良反應發生情況。

1.5統計學處理 采用SPSS26.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 試驗組經治療后的總有效率〔55例(91.67%)，其中無效5例(8.33%)、有效17例(28.33%)、顯效38例(63.33%)〕高于對照組〔47例(78.33%)，其中無效13例(21.67%)、有效22例(36.67%)、顯效25例(41.67%)〕，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2兩組臨床癥狀消失時間比較 對照組呼吸困難、胸痛和發紺消失時間〔(15.28±3.16)d、(13.52±2.43)d、(10.95±2.23)d〕高于試驗組〔(11.64±2.51)d、(9.86±2.25)d、(6.67±1.21)d〕，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3兩組凝血功能指標比較 治療前，兩組凝血功能指標血清D-二聚體和PT、APTT、FIB水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組血清D-二聚體和FIB水平明顯降低，PT和APTT水平明顯升高，且試驗組變化幅度明顯大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組凝血功能指標、生命體征和血氣分析指標比較

2.4兩組生命體征和血氣分析指標比較 治療前，兩組生命體征指標心率、呼吸頻率和血氣分析指標PaO2、PaCO2差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組心率、呼吸頻率明顯降低，而PaO2、PaCO2水平明顯升高，且試驗組變化幅度明顯大于對照組(P<0.05)。見表2。

2.5兩組不良反應發生情況比較 在治療期間，對照組不良反應發生率為18.33%(11/60)；試驗組為6.67%(4/60)；兩組差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

肺栓塞臨床表現為呼吸困難、胸痛和咯血等，常規治療以抗凝治療為主〔5〕。其中，低分子肝素鈣聯合華法林抗凝是治療肺栓塞的首先抗凝方案；低分子肝素鈣是一種由普通肝素解聚而成的低分子量肝素類抗凝藥物，具有較高的生物利用度，可通過與抗凝血酶結合抑制凝血酶的活性，進而發揮抗血栓的作用〔6〕；華法林是一種口服抗凝藥，但起效較為緩慢，主要發揮維持抗凝的作用〔7〕。然而，單純抗凝治療雖然可緩解肺栓塞患者的臨床癥狀，穩定靜脈血栓，但可增加患者出血風險，預后效果不佳〔8,9〕。

阿替普酶是一種新型的溶栓藥物，在激活纖溶酶原使其轉化為纖溶酶來溶解血栓過程中發揮重要作用〔10〕，單獨或與其他藥物聯合應用可通過改善凝血功能和臨床癥狀等治療肺栓塞〔11,12〕。本研究結果提示，阿替普酶聯合低分子肝素鈣提高了治療肺栓塞的臨床效果，與汪長珍〔13〕研究所得到阿替普酶聯合低分子肝素可改善凝血功能及血氣指標的結果部分吻合。這可能與阿替普酶對血栓開通率和對血栓形成部位纖維蛋白的選擇性較尿激酶更高、特異性更強有關〔14〕。另外，本研究還發現兩組不良反應發生率差異無統計學意義，這可能與樣本量較少、數據存在一定局限性有關。