非缺血性心肌病室速導管消融治療進展

蔣偉 鄭強蓀

心肌病室速又稱為器質性室速、瘢痕相關性室速,是由于正常心肌被不具備電傳導功能的組織所取代,圍繞心肌瘢痕組織或解剖屏障(瓣環)形成的折返性心動過速。心肌病室速因其機制復雜、標測難度大、消融成功率低,成為目前室速導管消融領域的難點和挑戰。

心肌病室速可分為缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy,ICM)室速和非缺血性心肌病(nonischemic cardiomyopathy,NICM)室速。ICM室速是由于冠狀動脈堵塞或嚴重痙攣導致其供血的心肌發生缺血性壞死,被無傳導功能的瘢痕組織取代而引發的折返性室速。NICM室速則是由其他器質性心肌改變導致的心肌瘢痕所引起。根據2008年ESC心肌病分型,NICM主要分為肥厚型心肌病、擴張型心肌病、致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,ARVC)、限制型心肌病以及其他未分類心肌病。上述分型中,ARVC是由于右心室心肌細胞被脂肪和纖維細胞替代,常呈現家族性發病特點,與常染色體顯性遺傳有關。ARVC以室性心律失常,尤其是多形性室速為主要臨床表現,多見于男性和年輕患者,是引發猝死的重要原因之一。

心肌病室速的治療目前主要包括藥物治療、植入型心律轉復除顫器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)治療以及導管消融治療。2022年發布的《室性心律失常中國專家共識基層版》指出:對于ICM患者,導管消融在降低室速的復發率方面優于抗心律失常藥物,同時還可以降低遠期死亡率,可作為一線治療手段[1]。導管消融同樣已成功應用于NICM患者,但此類患者多數需經心外膜途徑,手術過程相對復雜且風險高,遠期消融成功率相關的研究證據仍不充分。目前對ICM室速導管消融的研究和報道較多,而對NICM導管消融的研究報道則相對較少。本文將從標測和消融策略,以及導管消融效果等方面,對NICM室速的導管消融治療進展進行綜述。

1 非缺血性心肌病室速導管消融的臨床效果

目前所報道的導管消融的成功率和并發癥還存在較大差異。2022年5月,PAUSE-SCD心肌病室速導管消融多中心隨機對照研究結果發布,該研究納入11家中心、共180例合并單形性室速、有ICD植入指征的心肌病患者,最后入組的121例患者以1∶1的比例隨機分為導管消融+ICD組和藥物治療+ICD組,患者在ICD植入前平均2 d接受消融治療[2]。3年的長期隨訪結果顯示,植入ICD前進行導管消融可以顯著降低室速復發率和再住院率,改善死亡復合終點,并減少ICD的治療需求。一項流行病學研究統計了2016年1月至2018年11月美國再住院數據庫中18188例接受導管消融的結構性心肌病室速患者的臨床資料,其中NICM室速患者4863例(26.7%),導管消融的總體并發癥和死亡率分別為7.1%和3.7%,ICM室速組和NICM室速組差異無統計學意義[3]。在具體并發癥分類方面,NICM室速組心包穿孔或填塞的發生率高于ICM室速組(2.4%vs.1.5%,P=0.008);而血管穿刺、出血、腦卒中并發癥的發生率分別為1.0%、1.1%和1.0%,兩組間比較差異無統計學意義。出院患者的30 d再住院率為19.3%,主要原因是室速或心力衰竭,再住院患者的死亡率為6.1%。

一項Meta分析納入了31項針對接受導管消融的心肌病室速患者的研究,其中ICM室速患者4418例,NICM室速患者3055例[4]。兩組患者臨床特征(年齡、性別、射血分數、消融策略、是否需要血流動力學支持)存在較大差異:ICM室速患者更年輕、男性居多、射血分數較低、很少需要心外膜消融、消融期間更需要血流動力學支持;NICM室速的消融成功率低且復發率高;但兩組在圍手術期死亡率、并發癥以及遠期死亡率方面比較,差異均無統計學意義。

2014年的HELP-VT研究比較了NICM室速與ICM室速患者接受導管消融治療的效果[5]。該研究共納入227例患者(NICM室速63例,ICM室速164例),手術對心內膜和心外膜進行了聯合標測消融[5]。該研究發現,ICM與NICM室速患者的手術即刻成功率無顯著差異(77.4%vs.66.7%),但NICM室速患者需要進行心外膜消融的比例明顯更高(30.8%vs.1.2%),手術時間也因此相應延長。1年隨訪成功率NICM與ICM室速患者基本相當(40.5%vs.57%),但是1000 d的遠期成功率NICM遠低于ICM(23%vs.43%)。2016年MUSER等[6]報道了對NICM患者室速消融的長期預后結果。該研究共納入282例NICM室速患者[平均(59±15)歲,男性占80%],對起源于心外膜或心內膜消融無效的室速患者,進行心內膜+心外膜的聯合標測消融(最終90例患者接受心外膜消融);隨訪至60個月的時候,69%的患者沒有再發室速。由此可見,患者基線特征和消融術式的不同,是手術效果差異的主要影響因素。

NICM室速導管消融的遠期成功率顯著低于ICM室速的原因主要包括:①NICM室速患者心內膜和心外膜的瘢痕分布更加離散;②相比于ICM室速患者,NICM室速更多涉及心外膜基質變化,更需采用心外膜消融;③NICM患者瘢痕通常隨時間發生進展性惡化;④常規的雙極電壓標測不能準確反映心外膜和心肌中層基質;⑤NICM室速的發生機制更加多樣,除折返之外,還有很多局灶性室速,以及更多可誘發的非臨床室速。NICM室速患者的心肌瘢痕零散分布于心肌間、瓣環或心外膜,其分布特點以及瘢痕特性決定了利用導管消融折返的關鍵峽部存在一定挑戰。此外,消融部位多與重要解剖結構(希氏束、冠狀動脈)毗鄰也影響了NICM室速的消融成功率。

GLASHAN等[7]解剖了10例既往接受過室速消融治療的NICM死亡患者的心臟標本,病理檢查發現,單純心內膜消融的射頻能量損傷平均寬度為13.3 mm,平均深度為7.2 mm,而心室壁的平均厚度為14.3 mm,射頻能量的深度大約為心室壁厚度的54.5%。由此可見,單純心內膜消融效果欠佳,如果采用內外膜聯合消融的方法,有可能會達到透壁損傷,實現深層心肌的基質改良。此外,與ICM的瘢痕相比較,NICM的瘢痕呈現為非均一性和彌漫性,行導管消融更為困難,也需要更深的射頻能量滲透,以實現均質化改良或透壁損傷。

2 非缺血性心肌病室速的標測方法

心肌病室速的標測策略主要分為兩種:一種是在室速發作狀態下進行標測,另一種是在非室速狀態下標測。前者包括激動順序標測和拖帶標測,后者為在竇性心律下進行的起搏標測和基質標測。采用不同的標測策略,目的是發現室速的折返機制,明確室速的關鍵峽部,進而指導消融。因此,室速的標測是否清晰完整,是室速導管消融能否成功的關鍵。

2.1 室速狀態下的標測

在室速發作狀態下,采用標測電極進行心內膜及心外膜的高密度激動順序標測,可以清晰完整地展示室速的折返機制,從而對瘢痕內折返的關鍵峽部進行精準消融,阻斷室速折返通路;或者使用拖帶標測對室速折返環的不同組成部分進行鑒別,進而實現導管的精準消融。這一類標測方法不適合于血流動力學不穩定、對室速不耐受,以及室速誘發困難的患者。NICM患者因瘢痕不均一,臨床多表現為多形性室速,心動過速標測過程中不同室速類型之間容易相互轉化,而拖帶起搏則可能誘發非臨床室速,因此,在NICM患者中應用激動順序標測和拖帶標測通常有一定的局限性。

2.2 非室速狀態下的標測

非室速狀態下的常見標測方法可分為起搏標測和基質標測。由于心肌的器質性病變或瘢痕的存在,在心肌電壓、電位和激動傳導上會有特征性表現,因此在竇性心律下使用標測工具(特別是高密度標測電極)就可標測出潛在的、可誘發心律失常的心肌區域并指導消融,從而不需要在室速發作時進行標測,其優點是可以明顯降低與室速發生及消融相關的風險。目前,在心肌病的各種室速消融方法中,基質標測指導消融已成為首選。常見的基質標測方法主要包括電壓標測和特殊電位(晚電位、心室異常電位、碎裂電位、孤立電位等)標測。

2.2.1 起搏標測 起搏標測是識別室速關鍵峽部的常用方法。HANAKI等[8]對37例心肌病室速患者(其中20例NICM患者)進行起搏標測(起搏電壓10 V/2 ms,起搏周長400 ms),將起搏時12導聯心電圖形態與臨床室速心電圖進行對比,借助CARTO3系統中的PASO模塊作相關性評分后進行顏色編碼,稱之為相關得分圖。高分(≥90%)區域提示為折返出口,而低分(≤38%)區域提示為折返入口,從高分區域突然轉為低分區域的過渡帶則認為是折返的關鍵峽部。NICM室速患者的內膜面往往缺少高分區域到低分區域的突然改變,而在外膜面起搏標測時則可以發現。當內外膜都不能發現高分到低分變化時,提示關鍵峽部可能位于心肌中部,因此,該方法有助于尋找潛在的室速關鍵峽部。

2.2.2 電壓標測 電壓標測是通過標測心室電壓來揭示心肌的低電壓區和瘢痕區。通常心室電壓設置低于0.5 mV為瘢痕,高于1.5 mV為正常心肌,0.5～1.5 mV為低電壓區(移行區)?；陔妷簶藴y的基質改良分為標準基質改良和廣泛基質改良,前者是通過起搏和拖帶刺激尋找室速可能的傳導通道,進而線性消融阻斷折返通路。消融線的設計至少要符合以下標準之一:①穿過低電壓區的邊界;②從最低電壓區延伸至正常電壓區;③穿過起搏室速形態與臨床相近的移行區。而廣泛基質改良是在所有異常電壓的區域進行片狀消融,使之成為均質化瘢痕,其目的是封閉瘢痕內所有可能產生折返的通道。

VISTA多中心隨機對照研究中將118例ICM患者隨機分為廣泛基質消融組和只針對臨床室速的標準消融組,分別進行電壓標測指導下的導管消融;1年隨訪結果顯示,廣泛消融組室速復發率明顯更低(15.4%vs.48.3%),再住院率和病死率也明顯更低,提示廣泛基質改良的效果更佳[9]。然而,基于電壓的基質標測對臨床室速關鍵峽部的識別缺乏特異性,往往需要對低電壓區進行大范圍的片狀消融,手術時間長且無效消融多,因此,基質標測用于治療NICM患者面臨更多的挑戰。研究還發現,NICM患者心內膜的瘢痕區域比ICM患者更不完整,且瘢痕多見于左心室基底部,甚至20%～60%的NICM患者可能完全沒有心內膜上的瘢痕[10]。

盡管可以通過干性心包穿刺的方法實現心外膜基質標測,但該方法目前仍然存在很多局限性。如果單獨應用傳統的雙極電壓標測心外膜,則不足以確定真正的心外膜瘢痕區域,因為心外膜的脂肪墊或導管的不良貼靠都可能影響瘢痕區域的判定。只有同時滿足下列兩個條件時,才可能明確真正的心外膜瘢痕:①心外膜低電壓區大于心內膜低電壓區;②腔內局部電圖較寬(電位時長>80 ms)、碎裂或表現為初晚電位[11]。此外,心內膜單極電壓標測也可作為尋找心肌中層和心外膜瘢痕的一種方法。HUTCHINSON等[12]提出,在心內膜面積>2 cm2的交界區,如果單極電壓<8.3 mV(平均5.5 mV),則該區域與心外膜及心肌中層的瘢痕區域密切相關。

2.2.3 特殊電位標測 室速發生時或竇性心律下的特殊電位往往與局部心肌異常病變有關,其中最具代表性的是晚電位。晚電位是指發生于體表QRS波結束后的孤立波或碎裂波。晚電位的存在提示竇性心律下的緩慢傳導參與了局部心肌的延遲激動,這可能是室速折返環路的關鍵峽部所在。VERGARA等[13]對64例室速患者進行基于晚電位的消融,晚電位完全消融組的術后即刻室速誘發率低于晚電位不完全消融組(11.9%vs.62.5%);平均隨訪(13.4±4.0)個月后,兩組的室速復發率分別為9.5%和75%,證明晚電位消除是室速消融的有效終點。雖然現有的標測技術難以完全消除所有晚電位,但由于心肌瘢痕內的異常通道經常是相互連接的,消融可以改變損傷灶以外瘢痕區的電傳導,因此,以相對較早的晚電位為靶點,可以加速心肌瘢痕同質化,而不需要對所有晚電位都進行消融。

OKUBO等[14]分析了403例接受射頻消融的NICM室速患者,發現消融前60%的患者存在晚電位,消融結束時79%的患者晚電位消失,80%的室速不能被誘發;經3年的隨訪發現,72%的NICM患者未再發室速。因此,消融心室晚電位的策略可能會帶來更好的臨床效果。

然而,對NICM室速患者而言,晚電位標測也有一定的局限性。NAKAHARA等[15]研究發現,NICM患者室速消融時,中晚期和超晚期晚電位無論在心內膜還是心外膜的發生率都顯著低于ICM患者;單純在晚電位指導下,NICM室速患者消融治療成功率僅為50%,遠低于ICM室速患者82%的成功率。

此外,心室局部異常電位(local abnormal ventricular activities,LAVA)也是室速異常電位的一種,通常被認為是病變組織中的局部電活動,表現為高頻率、低振幅的心室電位。竇性心律時LAVA與心室遠場電位分開,處于心室遠場電位后或之中;室速發作時在心室遠場電位之前并與之分開,呈碎裂、雙電位或包含多種成分。JA?S等[16]對70例心肌病室速患者進行LAVA標測指導下的導管消融,平均隨訪22個月,室速總復發率為46%。但是進一步分析發現,在完全消除LAVA電位的亞組中,只有32%的患者復發室速;而在未完全消除LAVA電位的患者中,室速復發率高達75%。因此,是否完全消除LAVA電位與室速導管消融的遠期預后明顯相關。

AZIZ等[17]最近提出,通過特殊電位標測出的心室緩慢傳導區對于室速消融可能有一定提示作用。該研究發現,竇性心律下心室電位標測,在<5 mm的區域內集中50%以上色帶的緩慢傳導區與室速峽部高度吻合,因此,通過消融該區域即可消除室速產生的基質。該研究中120例室速患者(平均65歲,女性占15%)共進行了144次瘢痕相關的室速消融,其中95%的患者在竇性心律下通過高密度標測到的緩慢傳導區與室速成功終止點相吻合,術后(12±10)個月無室速發生率達70%,總存活率為87%。

除了上述高密度標測技術,強生公司最新發布的CARTO3-V7系統新增了一種被稱為Coherent標測的模塊,通過對竇性心律或心動過速時所取點進行分析,賦予這些點不同顏色和傳導速度的矢量,進而可識別電活動在心腔中傳導時的阻滯區域。阻滯區(雙極電壓<0.03 mV,缺少速度矢量)被標識為棕色;緩慢傳導區用粗傳導矢量來表示,以區分于正常區域的細傳導矢量。SCIACCA等[18]利用該模塊對74例室速患者(其中39例NICM)進行研究,證實了Coherent標測用于指導瘢痕相關室速消融的可行性;研究結果表明,借助高密度標測和Coherent標測技術,可有效識別室速的發生機制,提供更精準的消融靶點,是一種非常有前景的室速標測工具。

3 未來展望

影像學技術(心臟磁共振、腔內超聲)在室速導管消融中的作用逐漸得到認可,特別是心臟磁共振在NICM病因學診斷中的應用越來越多,對識別室速基質、指導標測及消融策略有極大幫助[19]。其中,釓延遲顯像模式與NICM患者的瘢痕類型密切相關,90%的瘢痕位于左心室前間隔或下側壁。磁共振可以檢測到心肌間的瘢痕,進一步提高了傳統心內膜消融策略的成功率。如果心肌間的瘢痕組織周圍存在>2 mm的健康心肌,則雙極導管標測往往很難發現這些瘢痕區,而利用心臟磁共振技術或單極導管標測就可以對其進行識別。

如果采用半鹽水灌注或葡萄糖灌注,則會形成更大、更深的損傷,取得更好的消融效果。此外,通過放置額外的離散電極貼片,可以降低放電時的阻抗,在放電功率保持不變的情況下增加射頻電流,擴大消融面積。此外,新的消融方式(冷凍消融、乙醇消融)對NICM室速患者的治療效果也在研究之中[20]。

新近提出的脈沖電場消融(pulsed field ablation,PFA)在室速中的應用目前尚處于動物實驗階段。與射頻消融的熱損傷不同,PFA的高壓電場會在心肌細胞膜上打孔,造成細胞的不可逆損傷,從而達到消融的目的。同時,PFA具有良好的安全性和心肌組織選擇性,特別是在心外膜消融時,PFA不會對冠狀動脈、食管、肺、膈神經等造成損傷。研究發現,PFA與射頻消融在健康心肌中造成的損傷深度相似,但PFA在瘢痕組織中造成的損傷更深,因此,PFA在瘢痕性室速消融中具有潛在的應用價值[21]。

4 小結

盡管導管消融治療NICM室速存在的一些問題尚未解決,但仍能有效降低NICM患者的室速負荷,在藥物治療無效的情況下應予以考慮。為了提高消融成功率,應主動進行心外膜干預,并對不同的患者靈活采取多種標測和消融策略。我們期待未來能有更多、更深入的研究,為NICM室速導管消融提供更多臨床數據支持。