87例早孕期絨毛膜隆起的超聲特征和妊娠結局分析

林建樹，鄧遠瓊

(上海市嘉定區婦幼保健院影像科 201899)

絨毛膜是由滋養層和胚外中胚層組成，是構成胎盤的主要結構，胎兒可以通過絨毛膜與母體進行物質交換，以保證胎兒的正常發育。絨毛膜隆起是早孕期特殊且罕見的妊娠囊異常狀態。其表現為“妊娠早期絨毛膜蛻膜面向妊娠囊內不規則的凸起”，HARRIS等[1]首先描述了絨毛膜隆起的超聲表現。本研究回顧性分析本院2016年6月至2019年7月發現的87例絨毛膜隆起病例，總結分析超聲圖像表現與臨床結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年6月至2019年7月在本院進行早孕期超聲檢查的孕婦43 136例。經系統檢索，共發現絨毛膜隆起病例87例，孕婦年齡21～40歲，平均(30.5±5.3)歲，孕齡30～87 d，平均(40.0±11.6)d，均單胎，納入絨毛膜隆起組；其余早孕期孕婦中隨機抽取650例，排除多胎妊娠與輔助生殖妊娠，孕婦年齡18～41歲，平均(29.1±5.0)歲，孕齡37～93 d，平均(50.0±13.1)d，納入對照組。

1.2 方法

采用GE E8、GE S8彩色多普勒超聲診斷儀，采用經腹部超聲(探頭型號C1-5-D，探頭頭頻率1～5 MHz)和(或)經陰道超聲(探頭型號IC5-9-D，探頭頻率4～9 MHz)，以及采用ALOKA α6彩色多普勒超聲診斷儀，采用經腹部超聲(探頭型號UST-9123，探頭頻率2～6 MHz)和(或)經陰道超聲(探頭型號UST-5413，探頭頻率2～10 MHz)。孕婦體位為膀胱截石位，觀察孕婦子宮、雙側附件及盆腔。記錄孕婦妊娠囊大小與形態，卵黃囊大小與形態，胚芽大小及有無心管搏動。孕婦有絨毛膜隆起病例，記錄絨毛膜隆起的大小、形態、數目、回聲強度、血供情況；并計算絨毛膜隆起孕婦的3條徑線平均值，以隆起直徑小于10 mm和大于或等于10 mm為標準分為2組。隨訪各組孕婦妊娠過程中超聲檢查情況與臨床結局。

1.3 統計學處理

采用SPSS17.0統計學軟件包對數據進行統計分析，計數資料以例或率表示，組間比較運用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 87例絨毛膜隆起病例的超聲圖像特點

43 136例早孕期超聲檢查孕婦共檢查出絨毛膜隆起病例87例，檢出率為0.20%(87/43 136)，均為單胎妊娠，最早發現于停經30 d，最晚發現于停經87 d。86例患者為1處絨毛膜隆起，1例患者為2處絨毛膜隆起(圖1)。絨毛膜隆起在超聲表現上是底蛻膜面絨毛膜向妊娠囊內不規則的凸起。內部回聲呈多樣性，可呈無回聲、低回聲、等回聲、高回聲和外高內低回聲(圖2)。彩色多普勒超聲檢查不能顯示絨毛膜隆起的內部血流信號。87例絨毛膜隆起，按回聲強度分組，高回聲45例，占51.72%(45/87)，外高內低回聲28例，占32.18%(28/87)，低回聲9例，占10.34%(9/87)，無回聲5例，占5.75%(5/87)。87例絨毛膜隆起按病灶的直徑大小分組，直徑小于10 mm有26例，占29.89%(26/87)，直徑大于或等于10 mm有61例，占70.10%(61/87)。

圖1 孕囊內兩處絨毛膜隆起(呈類圓形、 高回聲，箭頭所指)

A:隆起呈外高內低回聲；B:隆起呈高回聲；C:隆起呈無回聲，不顯示血流信號；D:隆起呈低回聲。

2.2 兩組孕婦妊娠結局比較

87例絨毛膜隆起孕婦中，早期胎停育17例(19.54%)，70例胚胎存活孕婦有24例選擇早期人工流產，46例繼續妊娠孕婦(胚芽有心管搏動，孕囊及卵黃囊大小正常)后續自然流產5例，占10.87%(5/46)，繼續妊娠病例未發現明顯胎兒結構畸形，活產41例，占89.13%(41/46)。對照組650例孕婦中早期胎停育33例(5.08%)，617例胚胎存活孕婦有257例選擇早期人工流產；360例繼續妊娠孕婦后續自然流產11例(3.06%)，繼續妊娠孕婦發現胎兒畸形5例(1.39%)，其中4例引產終止妊娠，活產345例(95.8%)。絨毛膜隆起組與對照組的早孕胚胎停育發生率比較，差異有統計學意義(χ2=20.113，P<0.05)；絨毛膜隆起組胚胎存活繼續妊娠與對照組后續自然流產發生率比較，差異有統計學意義(χ2=5.777，P<0.05)；絨毛膜隆起組胚胎存活繼續妊娠與對照組胎兒畸形發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.638，P>0.05)。

2.3 絨毛膜隆起病灶直徑大小與妊娠結局的關系

絨毛膜隆起病灶直徑小于10 mm組共26例，其中早孕期胚胎停育5例，占19.23%(5/26)，計劃生育人工流產2例，19例后續妊娠自然流產2例，占10.53%(2/19)，活產17例。直徑大于或等于10 mm組共61例，其中早孕期胚胎停育12例，占19.67%(12/61)，人工流產22例，27例后續妊娠中自然流產3例，占11.11%(3/27)，活產24例。經統計分析，兩組絨毛膜隆起孕婦早孕期胚胎停育率及繼續妊娠后續自然流產率比較，差異均無統計學意義(χ2=0.032、0.003，P>0.05)。

3 討 論

3.1 絨毛膜隆起是早孕期少見的妊娠囊異常狀態

國內文獻報道的發生率為0.10%～0.18%[1-3]，本研究中絨毛膜隆起的發生率為0.20%，與其相符。絨毛膜隆起的確切病因和發病機制尚未明確，HARRIS等[1]推測，絨毛膜隆是起源于動脈的血腫，其認為早期的胎盤可能有出血趨勢，血腫可能來源于發育中的絨毛膜板或絨毛膜間隙，血腫向妊娠囊內凸起而形成絨毛膜隆起。SANA等[4]認為，絨毛膜隆起是由于早孕期胎盤胎兒面的出血不能滲透出滋養層外，出血在有限的空間內向阻力較小的地方擴展，隨著出血的增多而向妊娠囊凸起形成絨毛膜隆起。絨毛膜隆起的典型超聲表現是底蛻膜面絨毛膜向妊娠囊的不規則凸起，單發多見，回聲強度呈多樣性，無特征性表現，可為高回聲、外高內低回聲、等回聲、低回聲和無回聲。國內外文獻報道外高內低回聲的發生率最高[2-4]，而本研究顯示高回聲病灶的發生率最高，占51.72%(45/87)，可能因為不同超聲醫師對病灶的認識和描述存在偏差所致。典型的絨毛膜隆起病灶的形態多呈圓形或橢圓形，形態規則，邊界清晰，彩色多普勒超聲不顯示血流信號[5-7]。

3.2 絨毛膜隆起的特異性強，診斷并不復雜

主要與以下幾種病灶相鑒別。(1)絨毛下血腫：主要鑒別要點是血腫的出血部位和二者形態的差異。絨毛膜下血腫多位于子宮壁與絨毛之間，是絨毛膜板與底蛻膜分離之后出血形成血腫。絨毛膜下血腫的形態多呈新月形和三角形，血腫幾乎平行于妊娠囊，沒有向孕囊凸起的趨勢，妊娠囊結構沒有明顯的變形，而絨毛膜隆起多向孕囊內凸起。(2)早孕期胚胎停止發育胚芽：停止發育的胚芽超聲表現為低回聲，形態不規則，可表現為漂浮在妊娠囊中，位置可有改變[8]。停止發育的胚芽與絨毛膜沒有相關性，而絨毛膜隆起與絨毛膜相連，是底蛻膜絨毛膜凸向妊娠囊，位置固定。(3)卵黃囊：卵黃囊呈球形，中央為無回聲，透聲好，卵黃囊位于妊娠囊內，二者有較明顯的分界，而絨毛膜隆起與絨毛膜相連[9]。

3.3 絨毛膜隆起與妊娠結局的關系尚不明確

ARLEO等[10]研究顯示，絨毛膜隆起病例總活產率為65.0%，而在胚芽有心管搏動，孕囊與卵黃囊大小正常的病例中活產率為83.0%，提示絨毛膜隆起與妊娠結局不一定有關系。SANA等[4]研究顯示，合并絨毛膜隆起的胚胎的活產率約62.0%，流產率是正常妊娠組的兩倍，提示絨毛膜隆起病例的流產風險增加。本研究中，87例合并絨毛膜隆起的胚胎早期停育17例，占19.54%(17/87)，46例繼續妊娠病例(胚芽有心管搏動，孕囊及卵黃囊大小正常)后續自然流產5例，活產41例，活產率89.13%(41/46)，繼續妊娠病例未發現明顯胎兒結構畸形。本研究中，絨毛膜隆起組病例早孕期胚胎停育發生率與后續妊娠病例的自然流產率均高于早孕對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。提示絨毛膜隆起可能是妊娠流產的危險因素。

國內學者對絨毛膜隆起病灶大小的研究顯示，絨毛膜隆起的大小與胚胎發育、妊娠結局無直接關系[11-13]。本研究中，對87例病灶的平均直徑進行統計分析，結果顯示，絨毛膜隆起病灶的直徑大小與妊娠結局無相關性(P>0.05)。目前尚少有文獻證實絨毛膜隆起與胎兒畸形有相關性，本研究中絨毛膜隆起組病例未發現明顯的胎兒畸形，與對照組胎兒畸形發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。文獻[14-15]通過對2例分別合并葡萄胎和18-三體的絨毛膜隆起病例的分析，認為絨毛膜隆起顯著增加了染色體異常的可能性，從而推測絨毛膜隆起與非整倍體或有相關。

綜上所述，絨毛膜隆起的發生率極低，可能是妊娠流產的危險因素。超聲檢查為絨毛膜隆起的診斷提供重要影像學信息，并可為臨床咨詢提供重要的影像學依據。