超聲與CT檢查在診斷甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移中的對比分析

趙佳航，張 艷，羅渝昆，唐 杰，蘭 雨 ，何紅瑩，肖 靜，李 文，汪龍霞

1解放軍醫學院，北京 1008532中國人民解放軍總醫院第一醫學中心超聲診斷科，北京 100853

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)通常生長緩慢，預后較為良好，但20%～60%的患者可發生頸部淋巴結轉移(cervical lymph node metastasis，CLNM)[1]。局部轉移淋巴結的浸潤及壓迫可影響患者生存率[2]。目前關于分化型甲狀腺癌的治療方式仍存在爭議，而術前對CLNM的診斷是解決問題的關鍵。超聲和計算機斷層掃描(computed tomography，CT)是臨床上常用的影像學檢查方法，但既往研究中兩者對于頸部淋巴結的診斷效能存在差異。本研究通過回顧性收集PTC患者的術前超聲及CT檢查資料，比較兩者在診斷PTC頸部淋巴結轉移中的價值，并探討其聯合診斷的效能。

對象和方法

對象選取2016年1月至2021年1月于中國人民解放軍總醫院行外科治療且病理確診為PTC的患者，術前均行超聲和CT檢查。所有患者均行頸部中央區淋巴結清掃，若術前超聲和/或CT提示頸側區存在可疑淋巴結，則對相應部位淋巴結進行清掃。以術后病理結果為金標準判斷有無頸部淋巴結轉移。排除標準：(1)患者臨床資料不完整；(2)有其他惡性腫瘤病史(如肺癌、乳腺癌、頭頸部惡性腫瘤等)；(3)CT或超聲圖像質量差；(4)手術未行淋巴結清掃者；(5)既往頸部手術、放療和化療史。最終納入322例甲狀腺癌患者，其中，男性112例，女性210例，平均年齡(45.76±12.24)歲(13～80歲)。本研究經中國人民解放軍總醫院倫理委員會批準(S2021- 123- 01)。

影像學檢查方法超聲檢查采用飛利浦EPIQ7、IU22和飛依諾VINNO V70高分辨率超聲儀器，探頭頻率為7～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，對雙側頸部I～VII區淋巴結進行全面的檢查，保存每個頸部平面有代表性的灰階和彩色多普勒圖像。CT檢查采用西門子SOMATOM Definition雙源CT掃描儀?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍從顱底至主動脈弓水平，層厚3.0 mm。用高壓注射器以2～3 ml/s流速經肘靜脈團注碘普羅胺注射液80 ml，延遲35～40 s行增強掃描。超聲和CT檢查的間隔時間不超過3個月。

診斷標準超聲診斷頸部淋巴結轉移的判斷標準[3]：(1)淋巴結內有微鈣化；(2)淋巴結內有液化或囊性區；(3)淋巴結長徑短徑比(L/S)<2，呈圓形或類圓形；(4)淋巴門消失；(5)淋巴結內出現團塊樣高回聲；(6)血供豐富或較豐富，出現邊緣型或混合型血流。淋巴結具備(1)和(2)中任意1項，或具備(3)～(6)中的2項或2項以上，診斷為轉移性淋巴結。CT診斷頸部淋巴結轉移的判斷標準[4- 5]：淋巴結為明顯強化(CT值≥40 HU)或不均勻強化、短徑>1 cm、有囊性變、微鈣化，當出現上述可疑特征之一時，診斷為轉移淋巴結。由2名中級及以上職稱的超聲科醫師和2名放射科醫師采用盲法對超聲和CT圖像進行分析和診斷。當判讀結果不一致時，由同專業的2名醫生協商一致后確定。

頸部淋巴結分區參考《中國淺表器官超聲檢查指南》[6]將頭頸部淋巴結自上而下分為7個區域：Ⅰ區即頦下和頜下淋巴結；Ⅱ～Ⅳ區分別為頸內靜脈淋巴結上、中和下組；Ⅴ區即頸后三角區淋巴結；Ⅵ區即頸前中央區淋巴結，包括喉前、氣管前和氣管旁淋巴結，上界為舌骨，下界為胸骨上切跡；Ⅶ區為前上縱隔淋巴結，包括氣管前、氣管旁和氣管食管溝淋巴結，上界為胸骨上切跡，下界為無名動脈。其中Ⅵ區又稱中央區，Ⅰ～Ⅴ區又稱頸側區。

頸部淋巴結分區的良惡性劃分：在超聲或CT圖像上，若某一頸部淋巴結分區內無轉移淋巴結征象，則該區域定義為轉移淋巴結陰性；若某一頸部淋巴結分區內存在轉移淋巴結征象，則該區域定義為轉移淋巴結陽性。當超聲或CT任何一個檢查提示頸部分區內轉移淋巴結陽性時，超聲聯合CT的診斷結果視為陽性，均無轉移淋巴結陽性則診斷結果視為陰性。

統計學處理采用SPSS 21.0和MedCalc 9.3軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料的組間比較采用χ2檢驗。組間靈敏度、特異度及準確性的比較采用McNemar檢驗。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線下面積(area under the curve，AUC)評價超聲、CT和超聲聯合CT對頸部轉移淋巴結的診斷效能，三者AUC之間的比較采用Z檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一般情況322例患者中，160例行中央區+患側頸側區淋巴結清掃，4例行中央區+對側頸側區淋巴結清掃，55例行中央區+雙側頸側區淋巴結清掃，103例僅行中央區清掃。病理結果顯示：242例患者存在CLNM，其中64例為中央區CLNM，30例為頸側區CLNM，148例為中央區及頸側區CLNM；80例無CLNM?；颊吣挲g(χ2=20.34，P<0.001)、原發灶最大徑(χ2=27.34，P<0.001)在CLNM組與非CLNM組之間的差異有統計學意義。頸側區CLNM組的淋巴結最大徑大于非CLNM組，差異有統計學意義[(1.72±0.95)cm比(1.13±0.48)cm；χ2=4.30，P<0.001]，而中央區淋巴結最大徑在CLNM與非CLNM組之間的差異無統計學意義[(0.83±0.38)cm比(0.91±0.38)cm；t=-1.00，P=0.330](表1)。

超聲及CT對PTC頸部淋巴結轉移的診斷情況2名超聲科醫師和2名放射科醫師對PTC頸部淋巴結轉移的診斷組內一致性良好(Kappa值分別為0.80、0.82)。在中央區、頸側區和中央區+頸側區，超聲診斷CLNM的靈敏度(χ2=82.26，P<0.001；χ2=114.01，P<0.001；χ2=82.26，P<0.001)、準確度(χ2=20.27，P<0.001；χ2=15.56，P<0.001；χ2=44.00，P<0.001)均高于CT，與超聲聯合CT間差異無統計學意義(P均>0.05)；而超聲診斷中央區和頸側區CLNM的特異度低于CT(χ2=17.01，P<0.001；χ2=21.29，P<0.001)，但在中央區+頸側區兩者差異無統計學意義(χ2=3.28，P=0.070)。此外，單一超聲或CT診斷頸側區CLNM的靈敏度(χ2=15.34，P<0.001；χ2=3.89，P=0.049)、準確度(χ2=4.06，P=0.040；χ2=6.62，P=0.010)均高于中央區。

ROC曲線分析結果顯示，在中央區、頸側區和中央區+頸側區，超聲診斷CLNM的AUC均高于CT(Z=2.99，P=0.003；Z=3.86，P<0.001；Z=4.47，P<0.001)(圖1)，與超聲聯合CT間差異無統計學意義(Z=1.87，P=0.062；Z=1.68，P=0.093；Z=1.61，P=0.107)(表2)。單一超聲或CT診斷頸側區CLNM的AUC(Z=3.58，P<0.001；Z=2.71，P=0.007)高于中央區。

超聲與CT診斷不一致病例分析在242例病理證實為CLNM的患者中，超聲診斷正確而CT漏診93例(38.43%)(圖2、3)，CT診斷正確而超聲漏診8例(12.50%)。在80例病理證實為非CLNM的患者中，超聲診斷正確而CT誤診7例(8.75%)，CT診斷正確而超聲誤診12例(15.00%)。

討 論

超聲對于甲狀腺結節的診斷具有顯著優勢，是國內外公認的甲狀腺結節的首選檢查方法，診斷準確度優于其他影像學檢查，CT目前作為診斷PTC的檢查手段之一，在臨床中也較常應用[7]。淋巴結是甲狀腺檢查中必須評估的項目之一，因其與甲狀腺結節的性質及預后密切相關，是臨床決策的重要依據。關于超聲及CT對于PTC頸部淋巴結轉移的診斷價值已有不少研究，但結論尚存爭議[8- 9]。

表1 322例甲狀腺乳頭狀癌患者的一般情況

US：超聲；CT：計算機斷層掃描；US+CT：超聲聯合計算機斷層掃描

PTC患者淋巴結轉移風險與患者年齡密切相關[10- 11]，本研究中年齡≤45歲組比>45歲組有更高的淋巴結轉移率，這與既往研究結果[12- 13]相符。原發灶大小是影像學檢查容易獲得的參數，有研究表明，原發灶越大，頸部淋巴結轉移的風險越高[14- 15]。本研究結果顯示原發病灶>1 cm的患者淋巴結轉移率更高。因此，對于年齡≤45歲，原發灶>1 cm的PTC患者，應注意對淋巴結的仔細檢查。此外，本組研究顯示在頸側區CLNM組的最大徑大于非CLNM組(P<0.001)，而在中央區淋巴結的最大徑在CLNM組與非CLNM組之間的差異無統計學意義(P=0.330)，這可能與生長空間受限有關，造成了該區域檢出率低的情況。

表2 超聲、CT及超聲聯合CT對甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的診斷準確性的比較

A．轉移淋巴結(箭頭)形態規則，內可見微鈣化和點狀血流；B.轉移淋巴結(箭頭)形態規則，內部呈均勻強化

A．轉移淋巴結(箭頭)邊界欠清晰，淋巴結長徑短徑比<2，其內未見微鈣化；B.相同區域未見異常淋巴結(箭頭)

就診斷能力而言，本研究將頸部淋巴結按照區域進行對比研究，結果顯示，超聲在中央區、頸側區和中央區+頸側區診斷CLNM的靈敏度、準確度及AUC均優于CT。高頻超聲對于淺表淋巴結具有良好的分辨率，基于超聲波的聲學特性和成像原理，能夠清晰地發現由液化性壞死、凝固性壞死及膠體析出導致的囊性變、微鈣化和不均勻高回聲等聲阻抗差值較大的界面，且有研究指出在發現CLNM中是否存在微鈣化和囊性變方面，超聲比CT具有更高的靈敏度[16]。超聲還能顯示淋巴結內部及周邊粗細不均、形態扭曲的血流[17]，從而準確捕捉到有價值的CLNM聲像圖特征[18]，此外，實時動態掃查也是其診斷的優勢之一。而CT診斷CLNM的特異度優于超聲，行增強CT檢查時，因PTC頸部轉移淋巴結具有與甲狀腺相同的吸碘特性，內部及周邊血供豐富，在注入對比劑(碘普羅胺注射液)后可出現明顯的強化或不均勻強化[19]，且形態常不規則，而非轉移淋巴結常表現為無明顯強化，且形態規則。增強CT通過區分淋巴結的強化程度差異及形態異常[20- 21]，獲得對CLNM較好的診斷能力。

此外，超聲及CT對頸側區轉移淋巴結的診斷效能均優于中央區。因中央區淋巴結位置深，直徑小，易發生微轉移，常不具備轉移淋巴結的典型影像學特征[22]，故超聲和CT識別難度均較大。CT因掃描時層厚的限制及軟組織分辨率較低，其無法對最大徑<5 mm的淋巴結性質進行準確判斷[5]，其次，如吞咽運動偽影、頸椎及鎖骨高密度影產生的硬化束偽影等頸部平面偽影也可掩蓋病變[23]，為診斷帶來難度。相對而言，超聲診斷中央區CLNM比CT敏感[24]，高分辨率超聲可以檢出2～3 mm的小淋巴結，通過調節聲波頻率、圖像深度及增益補償等參數，多方位多角度靈活掃查可以發現隱匿的中央區淋巴結，因此，需要操作醫生提高警惕，并具備熟練的掃查技術。

通過對超聲和CT診斷不一致的病例分析發現，超聲對CLNM診斷高靈敏度的同時，對非CLNM的誤診也相對較多。臨床上，頸部淋巴結增大及回聲異常的情況可見于多種疾病，例如自身免疫性甲狀腺炎、免疫性淋巴結炎及其他頭頸部炎癥等[25]。炎癥較重時淋巴門結構顯示欠清或結核性淋巴結出現陳舊性鈣化灶也可導致淋巴結良惡性鑒別困難，從而引起誤診[26]。與超聲不同的是，除了淋巴門消失及微鈣化等超聲和CT均可識別的典型CLNM的影像學特征外，CT還可以通過淋巴結強化程度的差異來鑒別異常淋巴結，在識別非CLNM方面具有一定優勢，因此，對于存在自身免疫性炎癥、頭頸部炎癥或結核病等的可疑病灶，可聯合CT進一步診斷。

本研究尚存在一定的局限性：(1)術前影像學檢查顯示的頸部淋巴結與術后病理淋巴結無法保證一一對應，只能評估區域淋巴結診斷的效能，有待前瞻性研究進一步驗證。(2)本組病理結果未見Ⅶ區轉移淋巴結的病例，因超聲對此區域掃查受限，選擇病例的偏倚可能低估CT的診斷效能，有待擴大樣本量進一步深入探討。

綜上，與CT檢查相比，超聲在頸部淋巴結的診斷中更具優勢，臨床實踐中應提高警惕，對高風險人群進行重點檢查，對超聲診斷不確定的病例可行CT檢查進一步補充診斷。