不同劑量右美托咪定復合舒芬太尼對胸腰椎骨折全身麻醉患者血流動力學及應激反應的影響

王永祥，蔣留琴，張元會

1.陜西省核工業二一五醫院麻醉科，陜西 咸陽 712000；2.咸陽市第一人民醫院麻醉科，陜西 咸陽 712000

胸腰椎骨折是一種常見的脊柱損害性疾病，主要是因外力持續擠壓胸腰椎骨質，對胸腰椎骨造成損害所致，常造成患者癱瘓、括約肌功能障礙等，如不及時治療會加重病情，影響患者預后。手術是目前治療胸腰椎骨折的主要方法[1]。有報道指出，術中麻醉效果是影響手術順利進行的重要原因，也是影響手術療效的主要因素[2]。右美托咪定、舒芬太尼是兩種常用的鎮痛藥物，均具有較好的鎮痛效果。右美托咪定是一種受體激動劑，可激活突觸前α2受體，阻滯疼痛信號傳導[3]；舒芬太尼為μ阿片受體，具有鎮痛強度大、作用持續時間長等優點。但目前有關不同劑量右美托咪定復合舒芬太尼對胸腰椎骨折全身麻醉效果的研究尚處于探究探索階段。故本研究旨在探究不同劑量右美托咪定復合舒芬太尼對胸腰椎骨折全身麻醉患者血流動力學及應激反應的影響，為該疾病患者麻醉方法的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月至2020 年3 月陜西省核工業二一五醫院收治且符合以下納入和排除標準的106 例胸腰椎骨折擬行全身麻醉患者為研究對象，采用隨機數表法分為低劑量組55 例和高劑量組51 例。低劑量組中男性29 例，女性26 例；年齡29～58 歲，平均(49.03±4.87)歲；體質量指數(BMI)值16.9～28.3 kg/m2，平均(22.35±2.68) kg/m2；致傷原因：高處墜落傷36 例，車禍13 例，砸傷5例，其他1 例。高劑量組中男性 28 例，女性 23 例；年齡 31～59 歲，平均(48.26±4.50)歲；BMI 值 17.1～28.9 kg/m2，平均(22.63±2.75)kg/m2；致傷原因：高處墜落傷 33 例，車禍14 例，砸傷3 例，其他1 例。兩組患者的上述資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者均知情并簽署同意書。

1.2 納入標準 ①所有患者均符合《骨科疾病診斷標準》[4]中的胸腰椎骨折標準；②擬行手術治療者；③美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級者。

1.3 排除標準 ①嚴重肝腎功能異常者；②嚴重心肺功能異常者；③嚴重神經系統疾病患者；④存在酒精依賴史或藥物濫用史者；⑤嚴重內分泌疾病患者；⑥近期內服用抗生素類藥物者。

1.4 麻醉方法 兩組患者均于入室后常規檢測心電圖、心率、平均動脈壓、血氧飽和度等，建立靜脈通道。高劑量組于麻醉誘導前緩慢泵入右美托咪定(江蘇盛迪醫藥有限公司，批號：國藥準字H20090251)負荷劑量0.8 μg/kg，術中以右美托咪定0.8 μg/(kg·h)+舒芬太尼0.02 μg/(kg·h)持續泵入；低劑量組于麻醉誘導前緩慢泵入右美托咪定負荷劑量0.5 μg/(kg·h)，術中以右美托咪定0.5 μg/(kg·h)+舒芬太尼0.02 μg/(kg·h)持續泵入，均泵注至手術結束前15 min。兩組患者均于手術結束后行自控靜脈鎮痛。麻醉誘導：舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，批號：國藥準字H20054172)0.3 μg/kg+丙泊酚(河北一品制藥有限公司，批號：國藥準字H20093542) 1～1.5 mg/kg+順式阿曲庫銨(The Wellcome Foundation Limited，批號：注冊證號X20000153)0.2 mg/kg。麻醉維持：經口喉鏡明視下氣管內插管，連接麻醉機，行壓力控制模式通氣，呼氣末二氧化碳控制在30～50 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。術后將丙泊酚靶控輸注法(target controlled infusion，TCl)效應室濃度調節至3～4 μg/mL，間斷追加適量羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：國藥準字H20093166)維持肌松，術中BIS維持在40～60。

1.5 觀察指標 ①鎮靜效果：采用Ramsay 評分評價鎮靜效果[5]，1 分：躁動不安；2 分：安靜；3 分：嗜睡；4 分：淺睡眠；5 分：呼喚反應遲鈍；6 分：深睡眠。②血流動力學指標：比較兩組患者麻醉誘導前(T0)、麻醉誘導后(T1)、拔管時(T2)、拔管后30 min(T3)的心率(Heart rate，HR)、血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)。③應激反應：采用放射免疫法檢測患者術前及術后24 h 的血漿皮質醇(cortisol，Cor)、腎上腺素(epinephrine，E)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)。④氧化損傷：采用活性比色法檢測患者術前及術后24 h 的血清谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)；采用活性熒光法檢測患者術前及術后24 h脂質過氧化物(lipid peroxide，LPO)。⑤血小板活化指標：采用放射免疫法檢測患者術前及術后24 h 的血栓素A2(thromboxane A2，TXA2)；采用流式細胞術檢測患者術前及術后24 h 的血小板α顆粒膜蛋白140(platelet α granular membrane protein 140，GMP140)水平。

1.6 統計學方法 應用SPSS22.0 統計軟件處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料符合正態分布，以均數±標準差()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉后不同時間的Ramsay評分比較 高劑量組患者T1、T2 的Ramsay 評分明顯高于低劑量組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者麻醉后不同時間的Ramsay評分比較(，分)

表1 兩組患者麻醉后不同時間的Ramsay評分比較(，分)

組別低劑量組高劑量組例數55 51 T1 3.30±0.51 3.65±0.59 T2 2.89±0.32 3.02±0.34 T3 2.63±0.20 2.69±0.19 t值P值3.274 0.001 2.028 0.045 1.581 0.117

2.2 兩組患者的手術相關指標比較 低劑量組患者的自主呼吸恢復時間及蘇醒時間明顯短于高劑量組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者的麻醉時間、手術時間及術中出血量比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術相關指標比較()

表2 兩組患者的手術相關指標比較()

組別低劑量組高劑量組t值P值例數55 51麻醉時間(min)137.69±19.82 139.05±20.11 0.351 0.727手術時間(min)116.54±9.62 113.09±8.97 1.906 0.060術中出血量(ml)121.96±12.46 120.35±10.19 0.725 0.470自主呼吸恢復(min)8.68±1.13 9.27±1.20 2.607 0.011蘇醒時間(min)18.97±3.42 21.69±3.56 4.011 0.001

2.3 兩組患者麻醉前后不同時間的血流動力學指標比較 兩組患者T0、T1、T3 的HR、SpO2、MAP 比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；高劑量組患者T2 的HR、MAP 明顯低于低劑量組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者麻醉前后不同時間的血流動力學指標比較()

表3 兩組患者麻醉前后不同時間的血流動力學指標比較()

血流動力學指標HR(次/min)例數55 51 SpO2(%)55 51 MAP(mmHg)組別低劑量組高劑量組t值P值低劑量組高劑量組t值P值低劑量組高劑量組t值P值55 51 T0 79.13±3.29 78.50±3.04 1.022 0.309 99.34±3.82 99.21±3.69 0.178 0.859 88.16±2.97 89.05±2.62 0.161 0.106 T1 80.05±2.56 80.67±2.41 1.281 0.203 98.52±2.38 98.46±2.52 0.126 0.900 90.35±2.69 89.39±2.74 1.809 0.072 T2 93.12±3.03 85.26±5.17 9.633 0.001 98.05±3.15 98.14±3.58 0.138 0.891 96.18±4.09 92.04±4.13 5.183 0.001 T3 80.19±3.41 79.32±3.58 1.281 0.203 98.68±3.12 98.75±3.20 0.114 0.910 90.33±3.18 89.51±3.72 1.223 0.224

2.4 兩組患者手術前后的應激反應指標比較 兩組患者術前Cor、E、NE水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；兩組患者術后 Cor、E、NE 水平明顯高于術前，但高劑量組明顯低于低劑量組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的應激反應指標比較()

表4 兩組患者手術前后的應激反應指標比較()

注：與本組術前比較，aP＜0.05。

組別 例數Cor(nmol/L) E(pmol/L) NE(pmol/L)低劑量組高劑量組t值P值55 51術前439.15±10.16 435.82±11.39 1.591 0.115術后680.53±10.24a 672.28±9.63a 4.265 0.001術前423.19±10.53 420.06±9.29 1.618 0.109術后668.22±29.83a 643.19±29.16a 4.363 0.001術前2 483.61±34.29 2 475.02±30.05 1.367 0.175術后3 519.08±89.61a 3 397.25±92.06a 6.902 0.001

2.5 兩組患者手術前后的氧化損傷及血小板活化指標比較 兩組患者術前的GSH-Px、LPO、TXA2、GMP140水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；兩組患者術后的GSH-Px 明顯低于術前，且低劑量組明顯低于高劑量組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者術后的LPO、TXA2、GMP140水平明顯高于術前，且低劑量組明顯高于高劑量組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術前后的氧化損傷及血小板活化指標比較()

表5 兩組患者手術前后的氧化損傷及血小板活化指標比較()

注：與本組術前比較，aP＜0.05。

組別 例數H-Px(U/L) LPO(μmol/L) TXA2(ng/L) GMP140(μg/L)低劑量組高劑量組t值P值術后34.17±3.96a 30.05±3.87a 5.411 0.001 55 51術前492.16±20.06 489.35±20.79 0.708 0.481術后375.39±30.18a 403.26±35.04a 4.397 0.001術前5.46±0.92 5.32±0.95 0.771 0.443術后8.61±0.83a 7.75±0.79a 5.455 0.001術前385.60±51.57 390.52±49.62 0.500 0.618術后513.24±50.11a 468.37±50.59a 4.585 0.001術前23.19±4.35 22.95±4.28 0.286 0.775

2.6 兩組患者的不良反應比較 觀察組患者術后不良反應總發生率為1.82%，略低于對照組的5.88%，但差異無統計學意義(χ2=0.345，P=0.557＞0.05)，見表6。

表6 兩組患者的不良反應比較(例)

3 討論

右美托咪定是一種新型的高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，可通過高選擇性激動腦內藍斑處的α腎上腺素受體，并能抑制神經元放電，具有較好鎮痛、鎮靜效果[6]。舒芬太尼為阿片類鎮痛藥物，具有特異性μ阿片受體激動效果[7]。相關報道指出，不同種類及劑量的鎮痛藥物具有不同程度的鎮靜、鎮痛效果[8]。本研究發現高劑量右美托咪定復合舒芬太尼對胸腰椎骨折全麻患者的鎮靜效果較好。另外，本研究結果顯示，高劑量組T2的HR、MAP低于低劑量組，說明對胸腰椎骨折全麻患者給予高劑量右美托咪定復合舒芬太尼治療，可減小血流動力學波動。這主要是因為高劑量的右美托咪定阻止交感神經-腎上腺系統興奮的作用更強，也更能抑制血管活性物質和兒茶酚類激素釋放，故可改善患者血流動力學[9-10]。

手術操作會造成機體損傷，促進氧自由基釋放，加速氧化損傷，并能興奮下丘腦-垂體-腎上腺軸，促進腎上腺素分泌[11]。TXA2 由活化的血小板產生，能促進血小板聚集；GMP140 為血小板活化脫顆粒反應管中α-顆粒釋放后的遺留產物，能反應血小板活化程度[12-13]。本研究發現，高劑量組術后TXA2、GMP140水平低于低劑量組，說明高劑量右美托咪定復合舒芬太尼鎮痛，能抑制血小板激活，這主要與高劑量右美托咪定復合舒芬太尼鎮痛，可抑制患者血流動力學波動有關。

骨折、手術創傷及術后疼痛會大量活化機體應激因子，使前列環素分泌增加，并且機體受到創傷性刺激時，會興奮交感神經，使其分泌大量的E、NE。E、NE為常用的創傷應激程度指標[14]。相關指出，對患者給予鎮痛藥物治療，可減輕機體應激反應[15]。本研究中，高劑量組術后Cor、E、NE水平低于低劑量組，表明說應用高劑量右美托咪定復合舒芬太尼更能減輕胸腰椎骨折患者應激反應。另外，本研究發現，高劑量組術后GSH-Px 水平高于低劑量組，LPO 水平低于低劑量組，說明相比于低劑量右美托咪定，使用高劑量右美托咪定復合舒芬太尼更能減輕胸腰椎骨折患者術后氧化損傷。其原因在于高劑量右美托咪定符合舒芬太尼具有較好的鎮痛效果，能夠有效的間斷傷害性刺激向中樞傳遞，并能減輕氧化損傷，可抑制應激因子合成、釋放，進而可減輕機體應激反應[16]。相關研究指出，相比于低劑量鎮痛藥物，高劑量多引發的不良反應較多[17]。但本研究發現，兩組不良反應總發生率對比無明顯差異，說明對胸腰椎骨折全麻患者給予不同劑量右美托咪定復合舒芬太尼鎮痛的不良反應發生率無明顯差別，與既往研究結果存在差異，這可能與本研究樣本量少導致結果出現偏移有關，故后期可增加樣本量以進一步分析不同劑量右美托咪定復合舒芬太尼鎮痛的不良反應發生情況。

綜上所述，相比于低劑量右美托咪定，應用高劑量右美托咪定復合舒芬太尼對胸腰椎骨折患者進行麻醉，更能減輕應激反應及氧化損傷，并可減少血流動力學波動，抑制血小板活性。