知信行模式健康教育聯合多學科合作連續康復護理在腦卒中偏癱患者中的應用

周麗娜，萬映雪，吳芳

南陽市第一人民醫院門診部1、中醫科2、神經內科3，河南 南陽 473000

腦卒中的致殘率、發病率、死亡率均較高，其常見功能障礙為偏癱，對患者生活質量影響較大[1]。腦卒中偏癱患者的病程長，出院后仍需進行康復鍛煉，以期提高機體功能水平，但因患者缺乏對卒中知識的了解，健康行為實施效果并不理想，遵醫行為差。在康復訓練過程中，部分患者對鍛煉效果抱有過高期待，經過短期訓練未達到預期效果，便開始產生放棄心理，自我效能感差。既往針對這類患者行常規康復護理，對其健康行為進行指導，但僅為單向知識傳輸，護理內容缺乏針對性，效果欠佳[2]。近年來，多學科合作連續康復護理在慢性病院外護理中被應用，彌補了傳統護理的不足。多學科合作護理是由兩個以上專業人員，組成固定工作小組，針對某種疾病共同制定診療、康復計劃的一種模式，堅持“以患者為根本”的原則，通過團隊成員相互協作，充分調動醫護資源，促進各學科融合運用與發展，提高護理水平[3]。有學者發現，多學科合作護理在院外延續性護理中應用價值較高，能保證護理的連續性[4]。此外，健康宣教對腦卒中患者而言也至關重要，良好的宣教模式能幫助患者樹立正確的健康行為理念，自愿改善不良行為。目前，知信行(knowledge-attitude-practice，KAP)健康教育在臨床護理工作中有所應用，取得了一定效果。所謂KAP 模式即認知、信念、行為護理，該模式認為，與疾病相關的衛生保健信息是幫助患者建立積極信念、保持積極心態的基礎[5-6]。因腦卒中偏癱患者在康復過程中容易產生焦躁、擔憂等負面心態，故可采用KAP模式的健康宣教方法。既往關于多學科合作與KAP模式健康宣教的應用均有所報道，但二者聯合應用的報道較少?；诖?，本研究主要觀察KAP模式健康教育聯合多學科合作連續康復護理在腦卒中偏癱患者中的應用效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2019 年 1 月至 2020 年 2 月南陽市第一人民醫院收治且符合以下納入的排除標準的280 例腦卒中偏癱患者為研究對象，根據信封抽簽法分為觀察組和對照組各140例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 納排標準

1.2.1 納入標準 (1)符合《中國急性腦卒中臨床研究規范共識2018》[7]中關于腦卒中的診斷標準?；颊呓浤X血管造影、頭頸部磁共振血管造影、經顱多普勒超聲等證實為腦卒中，且伴有偏癱表現；(2)接受神經內科或外科治療后，病情好轉，生命體征處于穩定狀態；(3)患者均知情同意研究；(4)進入康復階段，意識清醒。

1.2.2 排除標準 (1)肢體功能完全喪失者；(2)腎、心、肝等臟器嚴重損害者；(3)聾、啞、盲患者；(4)既往有癡呆病史、精神病史者；(5)重度營養不良者；(6)外地病例，無法隨訪者；(7)開展講座、培訓活動時未到超過兩場次者；(8)依從性較差，未及時返院復查者。

1.3 護理方法 兩組患者在院期間均接受常規藥物及康復治療。

1.3.1 對照組 該組患者接受常規康復護理指導。(1)院內指導：在患者住院期間，向其講解腦卒中的發病機制、治療方法、注意事項等。在患者出院前1 d，向其發放健康教育手冊，行常規出院指導。(2)出院后隨訪：患者出院后對其進行為期兩個月的家庭隨訪，頻次為每個月兩次，并隨時接受患者咨詢，隨訪期間對患者進行用藥、運動及飲食指導。了解患者有無不良行為，提出改進建議。(3)心理輔導：加強與患者溝通，了解其所擔憂的事項，并及時解答疑惑，給予心理安撫。

1.3.2 觀察組 該組患者接受KAP 模式健康教育聯合多學科合作連續康復護理干預。(1)成立護理團隊：團隊成員包括?？谱o士、護理康復師、康復科治療醫師、心理咨詢師、?？谱o士長。以護士長為組長，各成員均經過短期培訓且通過考核。(2)確定護理計劃：根據腦卒中偏癱患者的實際情況與護理需求，護理團隊將多學科合作連續康復護理內容設定為早期康復訓練(第 1～7 天)、穩定期康復訓練(第8～40 天)、后期康復訓練(40 d 后)、心理護理(貫穿始終) 4 項內容。在護理不同階段，均采用KAP 模式行健康教育。采用集體講座、定期隨訪的方式進行健康教育，電話隨訪每個月2 次，上門隨訪每個月1 次，早期訓練開展1次集體講座，穩定期開展3次，后期開展2次，60 min/次。(3)護理內容：①早期康復訓練，初期為簡單的床上運動，指導患者更換舒適體位，根據情況選擇患側臥位、健側臥位以及仰臥位交替進行?？祻陀柧?0～60 min/次，5次/周。②穩定期康復訓練，KAP內容逐漸加深，康復護理內容具體如下：首先行床上翻身訓練，雙髖于兩側擺動，帶動軀干運動，待患者可自行完成半橋、翻身運動后，逐漸過渡至坐位、肌力訓練。坐位訓練重點為坐位2級、立位3級訓練，提高機體協調能力，糾正不良坐姿。在肌力訓練時，針對前臂、上臂進行阻力訓練，如將沙袋綁于局部，鍛煉肌力?？祻陀柧?0～60 min/次，5 次/周。③后期康復訓練，該階段可進行重心轉移、強化肌力與步行訓練，關節活動范圍、活動度根據患者耐受情況調整，30 min/次，1次/d。④強化心理護理，密切關注患者每個階段的心理行為變化，每次交流時，鼓勵患者傾訴，并與其家屬加強溝通，家屬需輔助患者的康復訓練，充分支持、鼓勵、理解患者，協助糾正不正確訓練方式。

1.4 觀察指標與評價方法 (1)日常生活能力、患肢功能：分別采用 Barthel 指數[8]、Fugl-Meyer 量表[9]評估兩組患者入院時、出院后2個月的日常生活能力、患肢功能。Barthel 指數包括洗澡、平地行走、進食等10個項目，總分0～100分，得分越高表示日常生活能力越好。Fugl-Meyer量表包含上肢與下肢兩部分，其中上肢含10個維度(66分)，下肢含7個維度(34分)，共計17個維度，總分范圍為0～100分，得分越高提示患肢功能越好。(2)希望水平、自我效能感以及遵醫行為：分別采用Herth希望水平量表(herth hope index，HHI)[10]、腦卒中自我效能感問卷(stroke self-efficacy questionnaire，SSEQ)[11]、遵醫行為量表[12]評價兩組患者入院時、出院后2 個月的希望水平、自我效能感以及遵醫行為。HHI包括采取積極行動、對現實與未來的積極態度、與他人親密關系 3 個維度，共計條目 12 個，每個條目計 1～4 分，總分12～48分，得分越高表示希望水平越高。SSEQ包括日?；顒?、自我管理2個公因子，共計條目13個，每個條目計 0～10 分，總分 0～130 分，得分越高表示自我效能感越好。遵醫行為量表參考《中國腦卒中康復治療指南》[12]制定，內容包括并發癥預防、功能鍛煉、系統治療、健康生活行為4項內容，每項計0～4分，總分0～16分，得分越高表示患者的遵醫行為越好。(3)生活質量：采用腦卒中專用生活質量量表(stroke-specific quality of life scale，SS-QOL)[13]評價兩組患者入院時、出院后2 個月的生活質量。SS-QOL 包括活動能力、家庭角色、情緒、思維等12 個維度，標準分由粗分納入公式換算得出，總分100分，得分越高表示生活質量越好。(4)患者滿意度：出院后2個月，患者返院復查時采用出院患者護理滿意度問卷[14]調查患者對護理工作的滿意度，該問卷包括健康教育、業務水平、服務態度、護理管理、關愛患者5 個因子，共計12 個條目，每個條目計6～15 分不等，總分100分，評分越高表示患者滿意度越好。發放量表前由經過統一培訓的護士介紹量表內容與評估目的，患者獨立填寫，若患者不具備填寫能力，則由護士口頭敘述量表內容，患者獨立做出選擇后代為填寫。

1.5 統計學方法 應用SPSS21.0 統計軟件對研究數據進行分析。計數資料比較采用χ2檢驗，以例(%)表示；計量資料符合正態分布，以均數±標準差()表示，組間比較采用t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者出院前后的Barthel指數、Fugl-Meyer、HHI、SSEQ、SS-QOL 評分比較 入院時兩組患者的 Barthel 指數、Fugl-Meyer 積分、HHI 評分、SSEQ 評分以及SS-QOL 評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。出院后2 個月，兩組患者的Barthel 指數、Fugl-Meyer 評分、HHI 評分、SSEQ 評分以及 SS-QOL評分均升高，且觀察組的上述各項指標明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者出院前后的Barthel指數、Fugl-Meyer、HHI、SSEQ、SS-QOL評分比較(分，)

表2 兩組患者出院前后的Barthel指數、Fugl-Meyer、HHI、SSEQ、SS-QOL評分比較(分，)

注：與對照組出院后2個月比較，aP＜0.05。

組別對照組例數140觀察組140時間入院時出院后2個月t值P值入院時出院后2個月t值P值Barthel指數49.13±12.81 52.52±11.86 2.407 0.016 48.29±10.65 56.51±14.41a 4.026 0.001 Fugl-Meyer積分62.05±10.07 66.10±10.72 2.475 0.015 63.16±9.56 69.31±12.57a 5.074 0.001 HHI評分30.05±5.96 36.29±6.69 17.877 0.001 29.48±6.53 41.93±5.88a 15.329 0.001 SSEQ評分52.57±9.96 64.72±11.78 16.678 0.001 50.64±10.65 71.29±10.67a 9.703 0.001 SS-QOL評分55.72±15.48 63.58±12.86 4.471 0.001 56.19±12.36 78.62±16.21a 35.339 0.001

2.2 兩組患者出院前后的遵醫行為評分比較 入院時兩組患者的遵醫行為量表各項目(功能鍛煉、系統治療、并發癥預防、健康生活行為)評分及總分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。出院后2個月，兩組患者的遵醫行為量表各項目評分及總分均升高，且觀察組的上述各指標明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者出院前后的遵醫行為評分比較(分，)

表3 兩組患者出院前后的遵醫行為評分比較(分，)

注：與對照組出院后2個月比較，aP＜0.05。

組別對照組例數140觀察組140時間入院時出院后2個月t值P值入院時出院后2個月t值P值功能鍛煉2.10±0.31 2.84±0.57 26.533 0.001 2.17±0.46 3.26±0.28a 28.660 0.001系統治療2.04±0.52 3.09±0.59 10.529 0.001 2.09±0.58 3.45±0.23a 69.964 0.001并發癥預防1.99±0.42 3.02±0.76 11.497 0.001 1.95±0.37 3.57±0.21a 28.609 0.001健康生活行為2.09±0.45 2.87±0.41 14.886 0.001 2.02±0.36 3.19±0.27a 37.415 0.001總分8.22±1.52 11.82±1.67 14.790 0.001 8.23±1.86 13.47±1.43a 28.972 0.001

2.3 兩組患者的護理滿意度評分比較 觀察組患者的護理滿意度問卷各因子(服務態度、健康教育、業務水平、護理管理、關愛患者)評分及總分明顯高于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的護理滿意度評分比較(分，)

表4 兩組患者的護理滿意度評分比較(分，)

組別觀察組對照組t值P值例數140 140服務態度17.34±2.01 14.67±2.26 10.445 0.001健康教育17.65±1.64 15.29±2.78 8.651 0.001業務水平17.44±1.52 15.91±2.35 6.468 0.001護理管理18.43±0.76 15.67±3.34 9.534 0.001關愛患者18.29±0.84 16.42±2.31 9.002 0.001總分89.15±5.57 77.96±6.49 15.481 0.001

3 討論

腦卒中可引起神經功能缺損，癥狀包括認知障礙、語言障礙、運動障礙等，是導致患者生活質量降低的重要因素[15-16]。因此，患者出院后，仍需依靠康復訓練改善神經功能缺損，提高生活質量，但既往采用常規康復護理，總體效果不夠理想[17]。目前，多學科合作連續康復護理、KAP模式健康教育在腦血管病護理中應用較多，取得了較好的效果。腦卒中患者康復鍛煉時間長，采用多學科護理與KAP 模式健康教育，能為患者提供更系統性的宣教內容，提高護理的全面性、針對性。因此，本研究考慮將兩種護理模式聯合應用，以彌補常規康復護理的缺陷。

本研究結果提示，與常規康復護理相比，KAP 模式健康教育聯合多學科合作連續康復護理能提高患者的Barthel指數、Fugl-Meyer與SS-QOL評分，表明其能改善患者的日常生活能力、患肢功能以及生活質量。在本次研究的KAP 模式健康教育聯合多學科合作連續康復護理中，醫護人員首先成立了護理小組，包括?？谱o士、心理咨詢師、康復科治療醫師、護理康復師等成員，各學科成員能根據患者早期、穩定期、后期康復訓練需求，為其制定針對性干預計劃，能充分滿足康復訓練需求。例如在初期階段，腦卒中偏癱患者處于適應期，護理小組則在該階段制定了一些簡單的運動項目，如更換體位、上肢自然伸展、按摩患肢等，可改善局部血液循環，預防壓瘡。在穩定期階段，護理小組考慮到患者已對康復項目有所了解，心理、生理狀態已經逐漸適應康復訓練，故逐漸增加訓練難度，制定了翻身、坐位訓練、肌力訓練、阻力訓練等運動項目。研究表明，肌力、阻力訓練能提升患者患側下肢髖周圍的肌力，使運動功能改善[18]。另有研究提示，坐位訓練能提高患者的平衡、協調能力[19]，進一步證實本次康復訓練方案的可靠性。在患者進入康復訓練后期階段，患者的運動能力較之前已有所改善，需加強重心轉移、強化肌力與步行訓練，同時輔助訓練儀器，例如肌力訓練儀的應用較簡單，能夠迅速被患者掌握。這一整套系統化康復訓練方案結合了多學科護理小組的智慧，且在不同的康復訓練階段，醫護人員對其制定了詳細的KAP健康教育計劃，能夠通過建立樹立信念、正確認知、指導行為的方式，為患者提供更全面的健康信息，盡量減少或消除危險因素，進一步提升護理效果。本研究的KAP健康教育采用了比較豐富的形式開展，例如采用圖片、視頻、示范操作等方式，能幫助患者加深對護理知識的記憶，盡快掌握康復訓練技能。一方面，多學科康復訓練計劃能改善患者的運動能力，KAP健康教育則能幫助患者加深理論知識記憶，兩者合用能進一步提升Fugl-Meyer評分；另一方面，患者運動能力的提升有利于提高日常生活能力，從而改善Barthel指數，提高生活質量。李雪等[20]針對顱內動脈瘤手術者行多學科協作護理，也發現該模式能提高患者生活質量，與本研究結論符合。

本研究發現KAP 模式健康教育聯合多學科合作連續康復護理能進一步提高腦卒中偏癱患者的HHI、SSEQ 評分，表明其能提升患者的希望水平與自我效能感。研究表明系統化的健康宣教是改善腦卒中患者不良心理狀態以及運動功能的前提條件[21]。本研究針對觀察組采用了KAP模式的健康教育，該模式將健康教育分成認知教育、信念教育、行為教育3項內容，早期的KAP宣教內容比較簡單，主要為介紹康復訓練內容、方法、保持室內良好環境等，有利于改善身心狀態，此外，醫護人員通過問答形式了解患者的真實想法，及時明確其心理狀態，并進行針對性安撫，用言語、呼吸訓練等形式，改善緊張情緒，有利于糾正不良心境狀態。穩定期的KAP宣教內容較初期更加豐富，不僅包括理論知識宣教，而且心理咨詢師還會對患者進行冥想訓練、音樂療法，能更有效緩解患者的負面情緒，增強信念感。在后期康復訓練過程中，患者僅需通過視頻、圖片等方式，鞏固前期所學內容，與此同時，醫護人員認可患者的前期努力，鼓勵其再接再厲。KAP健康教育使患者建立對疾病治療的信心，建立信心的過程便是一個積極的心理暗示，在這種積極信念影響下，患者對未來的康復訓練充滿希望，可提高其希望水平，增強保健意識，改善不健康的生活行為[22-23]。

遵醫行為是影響康復訓練效果的重要因素，若遵醫行為較差，則不利于康復階段生活質量的提升[24]。本研究發現KAP 健康教育聯合多學科合作連續康復護理能進一步提高腦卒中偏癱患者的遵醫行為評分，表明其能進一步改善遵醫行為。在本次觀察組所采用的方案中，KAP健康教育鼓勵患者表達自己內心的真實想法，將心理護理貫穿于康復訓練始終，能了解患者需求，根據其需求調整護理方案，加強醫患、護患之間的交流，促使醫護人員與患者建立良好關系，這對提高遵醫行為非常有益。此外，多學科合作的連續康復護理結合了多學科醫護人員對患者康復訓練行為進行監督，也有利于進一步提升患者的遵醫行為。本次結果提示，與常規康復護理相比，KAP模式健康教育聯合多學科合作康復護理能取得更好的患者滿意度。本次護理滿意度評估項目包括健康教育、服務態度、護理管理、關愛患者以及業務水平，上述項目均在觀察組護理方案中有充分體現，例如多學科合作護理還構建了護理團隊，并結合多學科知識對患者進行護理，體現了團隊的護理專業性與護理管理有效性。在KAP健康教育中，醫護人員能為患者提供系統化健康宣教服務，團隊成員耐心傾聽患者的想法，注重幫助其建立良好的認知與健康信念，體現了護理人員護理態度良好，對患者非常關愛。在不同階段的康復訓練過程中，多學科醫護人員通過制定針對性訓練計劃，充分體現了自身業務水平，能有效提高護理滿意度。

綜上，KAP模式健康教育聯合多學科合作連續護理在腦卒中偏癱患者中應用價值較高，能促進其日常生活能力、運動功能的改善，并提升希望水平，改善遵醫行為、生活質量，提高護理滿意度。