從陽明標本角度試述變應性鼻炎的診療*

李健雄，王玉明

(1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250000；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250000)

變應性鼻炎(Allergic rhinitis,AR)是一種發生于鼻黏膜的慢性非感染性炎癥[1],國內發病率兒童為15.79 %,成人為13.26 %[2],臨床上常表現為鼻塞、流清涕、打噴嚏等癥狀，其遷延不愈常常會引起諸如分泌性中耳炎[3]、腺樣體肥大[4]、鼻竇炎等諸多并發癥[5]。

AR在古籍中的描述最早可見于《禮記·月令》，“……冬藏殃敗，民多鼽嚏……”，《內經》中首次提出了AR的中醫病名鼻鼽一詞。在對于鼻鼽的病機闡述上，正如《素問·評熱病論篇》中有言:“邪之所湊，其氣必虛”，體虛邪侵是其主要原因，是正虛于內，而邪侵于外所致?，F代醫家如王士貞教授將鼻鼽分虛寒型與肺熱證,同時指出臨床上見到的鼻鼽以虛寒型最為多見，而對于虛寒型的發病中尤以脾胃為發病之核心[6]。干祖望教授從調理脾胃治療過敏性鼻炎的角度提出“四季脾旺不受邪”之理論[7]。

1 陽明與AR

陽明經脈與鼻之間關系密切，《古今醫統大全》有云：“蓋鼻者，足陽明胃經所注，”最早提出鼻鼽一詞的《內經》中也提到鼻鼽的病機為“陽明并于上”，從經脈循行來看，陽明經于鼻部相交匯，其循行亦多經于鼻部，故而在調節鼻部經氣運行上具有重要作用，便如《靈樞·經脈》所云:“大腸手陽明……是主津液所生病者，目黃、口干、鼽衄……胃足陽明……是主血所生病者，狂瘛、溫淫汗出、鼽衄?！薄端貑枴ねㄔu虛實論》云：“九竅不利，腸胃之所生也”，金元醫家李東垣亦認為，“胃氣一虛，耳目口鼻俱為之病”，《嵩厓尊生全書》中有言:“鼻鼽分寒熱,熱者,屬胃家郁火傷肺?！薄夺t旨緒余·鼻鼽》有云:“鼻鼽……蓋以鼻為肺之竅也。雖云少陰、少陽熱火司令之年為病,然亦只是腸胃素有痰火積熱者,乃有此感也?！眲⑹|通過測定變應性鼻炎患者穴位的熱敏性發現上巨虛、下巨虛、豐隆、手三里等陽明經穴的熱敏現象時間較常人明顯縮短[8]。郭裕教授在針刺治療AR中常于局部選穴的基礎上配合天樞、足三里等足陽明胃經穴[9]。黎玉秀認為，從陽明論治鼻鼽或因太陽病入里陽明、或因腑內實熱，濁氣不降上犯頭面而為病[10]。從用藥上亦可以看出，具有通鼻竅作用的如白芷、辛夷、蔥白、生姜等在歸經上皆從胃經，治療鼻鼽的經典方劑蒼耳子散中即有白芷、辛夷，其組成四味藥中有兩味是從胃經而走，可見陽明經與鼻關系密切，周朋從陽明論治，認為由風寒邪氣侵襲陽明之脈，陽氣郁而化熱，故而導致了鼻部癥狀，并提出用陽明證方葛根湯治療AR[11]。

2 標本理論

標本理論最早論述于《靈樞·衛氣篇》，在此篇中論述了六經之標本的具體位置，《淮南子·天文訓篇》認為標與本和陰與陽極為相似，是一種相互對應的關系，據此提出“標本相應”一說。內經中的標本理論以經氣流注的終點為“標”，經氣行至此處，于此處布散，多位于頭面、胸背部。以經氣始發之地為“本”,經氣由此激發而循行周身，多在四肢末端[12]?！饵S帝內經·靈樞集注》對此亦有所言:“蓋以經脈所起之處為本,所出之處為標”。認為經氣由四肢末端所在為低位，頭面胸腹所在為高處，低處起，高處終，起處為本，終處為標。標本理論主要強調的是頭面胸腹與四肢之間的相關性，強調在治療時注重遠端取穴的重要性，在局部取穴的基礎上，以經脈循行為基礎，配合遠端取穴來治療疾病，以體現“經氣流轉，如環無端”的經氣運行特點?！端貑枴に疅嵫ㄕ撈酚醒?“冬取井滎,春不鼽衄?！比缌志Оl現對于從陽明經選穴熱敏灸治療的季節性變應性鼻炎患者的熱敏點多在四肢肘膝關節以下[13],李在容檢索歷代文獻指出治療鼻鼽的穴位位于頭面、上肢、下肢者約占全部穴位的84 %[14]，逯儉提出“微針強通”法，以六經之標本根結所在穴位為主穴，通過針刺來治療疾病療效顯著[15]。而遠端取穴不應局限于井穴，如于清鵬選擇啞門、廉泉、通里、三陰交針刺治療卒中后丘腦性失語[16]。綜上針刺標本的意義或可通過一個類比來說明，高山上的冰雪在溫度升高之后會融化為水流，經長河匯入大海，山上的冰雪即標本之本處經氣，本處的針刺即是將山上冰雪融化的高溫，將融化(激發)的“經氣”經恰如長河的經脈通道到達頭面胸腹這處“大?！钡臉颂?，并于此處進行布散彌漫。

臨床上對于標本的應用多于頭面五官科疾病，諸如面癱、耳鳴、口舌麻木等，對于鼻科疾病亦有施用，如蔣垂剛在針刺治療變應性鼻炎時參照標本理論取穴而取得了顯著療效[17]。在醫學指南將激素作為首選一線用藥的環境下，因激素的副反應及患者對激素等藥的恐慌性，副作用較低、療效相對穩定的針刺治療吸引了越來越多的關注。

3 衛氣與AR

前文提到過的《評熱論篇》中所言:“邪之所湊，其氣必虛”，此處所言虛者乃是具有“溫分肉，肥腠理，司開闔”之功的衛氣。衛氣生于中焦，能夠達邪固表，《靈樞·上膈篇》有言“衛氣不營，邪氣居之”，表明當衛氣功能失常時，腠理開合失度，邪氣乘虛而入從而導致人體產生各種病理變化，便如《素問·瘧論篇》言：“衛氣每至于風府，腠理乃發，發則邪氣入，入則病作?！倍≡獞c教授通過考察衛氣之運行來探究疾病的發生、發展及預后而提出“審察衛氣為百病母”[18]。經典方劑玉屏風散臨床上常被用于治療變應性鼻炎，便是因為其中黃芪、白術、防風皆可歸脾或胃經，可以助中焦運化而利于衛氣之生成，從而發揮其固護肌表之能，最終避免疾病的發生。第10版《中醫耳鼻喉科學》對于鼻鼽的病機解釋為[19]正氣虧虛、衛表不固而致機體對外界環境的適應性降低所致。機體的抵御外邪的功能主要由“剽悍”之衛氣來承擔，若因衛氣不和而致肌膚腠理疏松，極易為外來邪氣所侵襲而致鼻鼽的發生，恰如《靈樞·百病始生篇》所云“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發入”。

4 衛氣與陽明標本

后世醫家在論述標本時常與根結并稱為“標本根結”，以強調頭面與四肢之間的關聯，然而二者分別論述于《靈樞·衛氣篇》與《靈樞·根結篇》，此處即有疑問，為何篇名為衛氣而全篇中卻有大半篇幅論述標本，卓廉士認為十二經脈之中衛氣的聚散分布于《靈樞·衛氣篇》對于標本的敘述中得到了較為詳盡的論述，以“衛氣”為篇名是在強調由衛氣的聚散而形成了六經之標本[20]。故而基于標本理論的刺法應當以衛氣運行為基礎,以衛氣的移徙為線,通過審察衛氣之所在,達到振奮衛氣運行之理，并且重視各經脈循行遠端的穴位所起的遠治作用[21]。王桐認為，衛氣是六經標本形成的基礎，是以“通調”為特點的對人體特定位置與疾病之間規律的總結[22]，可見標本在調節經氣運行治療疾病的過程中，衛氣在其中發揮了極為重要的作用，或者說六經標本能夠反映、調節衛氣的運行，就像《靈樞·衛氣篇》所言“然其分別陰陽，皆有標本虛實所離之處”。而《靈樞·營衛生會篇》所言“人受氣于谷，谷入于胃……其清者為營，濁者為衛?！焙笥盅浴盃I出中焦，衛出下焦?！边@里下焦似有傳誤。王洪武考校歷代文獻，認為此系歷代文獻傳抄有誤，且歷代注家也多有指出，認為應當為“衛出上焦”[23]。通過對下文的聯系可以看出，岐伯曰“下焦者，別回腸，注于膀胱，而滲入焉?！比缧l氣按此路線所出，則很難發揮其衛外之功，而從上焦所出，岐伯曰“上焦出于胃上口，并咽以上……循太陰之分而行，還至陽明，上至舌，下足陽明，”則與前文所講“入于胃，布于肺”相呼應，亦可以看出，衛氣循行之路線與陽明經之循行路線多有聯系，可見陽明與衛氣聯系密切。綜上所述，可見水谷之氣(衛氣)受胃陽蒸發而上布，從而發揮其相應的作用，在衛氣的運行之中，多次經過陽明循行之所，這也為理論上從陽明調節衛氣之運行奠定了基礎。

從陽明經治療變應性鼻炎臨床上多有涉及，如鄭美鳳從陽明經出發，于合谷、足三里、迎香穴處針刺改善患者鼻塞癥狀明顯[24]。朱宇靜提出從陽明經行區刮痧配合針刺治療過敏性鼻炎有效率達95.83 %[25]。李崢以“補土通竅法”選穴陽明經穴如迎香、合谷等治療AR總有效率96.67[26]，而早于《素問·繆刺論篇》中更有言：“邪客于足陽明之絡，令人鼽衄上齒寒，刺中指次指爪甲上與肉交者……”，衛氣行至鼻竅，或因氣機不利，或因衛氣匱乏，而致鼻塞清涕等癥狀，對于此類鼻鼽的發病，可選擇以陽明之標本為主穴行針刺治療，從陽明之標本來調節衛氣之運行來治療疾病，更因為陽明經被視為“多血多氣之經”，如《素問·熱論篇》即有言“陽明者，十二經脈之長也，其血氣盛……”，《素問·血氣形志篇》中進一步對此提出了“血氣”之用：“陽明常多氣多血……刺陽明出血氣”，所以針刺陽明經穴更能激發血氣，促進衛氣的運行而達到治療AR的目的，故選擇陽明經之標本所在處為主穴行針刺治療，同時配合辨證取穴。

5 陽明標本之所在與選穴

《靈樞·衛氣篇》言明了六經標本之所在，其中對于陽明標本有如下敘述：“足陽明之本，在厲兌，標在人迎，頰挾頏顙也……手陽明之本，在肘骨中，上至別陽，標在顏下合鉗上也?！睆奈闹锌梢?，陽明標本除厲兌為較為明確的穴位外，其余均為一定的區域，可根據已有臨床經驗在這些區域中選擇最合適的穴位，足陽明之標為“人迎，頰挾頏顙”，人迎位于頸前喉部，《黃帝內經太素》對此描述：“足陽明脈迎受五臟六腑之氣以養于人，故曰人迎?！苯忧缯J為，把人迎之脈能昭示營衛之生成運轉[27]。而對于頏顙，楊上善于《黃帝內經太素》中有言:“喉嚨上孔名頏顙”，《黃帝內經靈樞集注》亦有描述云:“頏顙者,腭之上竅,口鼻之氣及涕唾,從此相通?！备岛Ｑ嘌芯抗偶?，認為頏顙即為鼻咽部[28]，“頰挾頏顙”可見即為鼻咽外側壁。在此區域之中，李新吾教授提出的“新吾穴”療效頗為顯著[29]，在位置上“新吾穴”與胃經下關穴位置相近，運用毫針針刺透過顴弓與下頜骨冠狀突間骨間隙即“新吾穴”刺激到鼻咽外側壁上的蝶腭神經節而達到治療AR的目的。張日茂報道針刺蝶腭神經節的患者有時會出現從目內眥至上唇的麻木感[30]，王奎吉觀察發現有患者針刺后出現針感放射至唇部[31]，上述位置皆是足陽明經循行之處，針刺可引起經脈運行路線上的經氣變化，可見針刺“新吾穴”會激發陽明經的經氣運行。此外，李老從陰陽調節角度解釋其作用機制[32]。何復東認為，陰陽變化的物質基礎即為交感、副交感神經調節的神經內分泌系統網路[33]?，F代醫學研究顯示：通過刺激蝶腭神經節能夠起到調節交感、副交感神經從而治療鼻病的效果[34]。彭安認為，衛氣在人身中經絡運行的本質為交感神經的敏感線[35]。而針刺蝶腭神經節的患者能產生較強的“電流樣”針感，依據上述對蝶腭神經節的作用機制論述可見，“電流樣”針感當為振奮衛氣運行之結果，且衛氣具有“固表”之作用，針刺蝶腭神經節可以引起鼻黏膜的收縮，與“固表”之用似有相似之處，針刺此處能夠激發局部衛氣之運行而提高機體對外邪的抵抗作用，從而使鼻鼽的癥狀得以改善。

手陽明之本位于“肘骨中，上至別陽”，皇甫謐《甲乙經》認為，別陽即是陽池，因此處經氣由三焦經別走厥陰經故名，從別陽至肘骨中此區域中，曲池作為手陽明之合穴，在治療鼻鼽中多有提及。王舢澤認為，曲池在治療變應性疾病的過程中能發揮較好的作用[36]，楊榮剛曲池穴位注射曲安奈德治療AR連續治療3周療效顯著[37]，王璇統計近5 a的文獻研究，其中針灸處方中，曲池穴出現的頻率位居第十九位[38]，吳霞認為，對曲池行針刺治療可以祛風通絡、調氣和血[39]。手陽明之標在“顏下合鉗上也”，《根結》中有言：“顙大者鉗耳也”，張介賓于《類經》中將顙大認為是大迎穴，“大迎在頰下兩耳之旁,故曰鉗耳?！薄蹲衷础氛J為古代顏一般指兩眉之間[40]，故在兩眉與大迎穴之間，迎香穴在治療鼻鼽上療效突出，《甲乙經》亦有云：“鼻鼽不利……迎香主之?！贝蘖秩A于迎香穴處行電針平刺治療變應性鼻炎顯效率91.7 %[41]，王景文亦于此穴處行穴位注射治療AR顯效比率88.9 %[42]。綜上，迎香穴可被選作手陽明之標。

綜上所述，選取足陽明之標本新吾穴、厲兌，手陽明之標本迎香、曲池，為主穴配合辨證選穴治療變應性鼻炎，同時針對衛氣之于標本的重要意義，因衛氣生于脾胃，通過針刺能振奮衛氣之運行，若患者本身即是脾胃生化乏源，只一味強調振奮衛氣運行而忽視衛氣生成不足之現狀，則與疾病之本背道而馳，很難達到治療疾病的目的，故而在治療的過程中可根據患者病情，辨證配合滋補脾胃之方，以取得更好療效。

6 小 結

標本理論在調理衛氣運行方面有其獨特的作用，在治療AR方面，從標本取穴，振奮衛氣之運行，同時可以辨證聯合中藥治療，使衛氣不至生化乏源。從陽明標本入手選穴，也為臨床針刺治療AR提供了一個新的選穴方案，為針刺治療開辟新的方法與路線。