顱內動脈瘤血流導向裝置置入術后遠期雙聯抗血小板藥物相關并發癥診療2例

楊芳宇， 高 旭， 劉佳明， 陳立剛， 趙玉龍， 陳 鶴， 梁國標

北部戰區總醫院 神經外科，遼寧 沈陽 110016

血流導向裝置2008年面市，其治療顱內動脈瘤的安全性和有效性已獲得普遍認可[1-2]。雙聯抗血小板藥物治療通常用于顱內動脈瘤血流導向裝置置入術后防止支架內血栓形成和動脈瘤內血栓形成速度過快，但目前雙聯抗血小板藥物的使用多為經驗性用藥，無統一標準。北部戰區總醫院神經外科自2013年1月至2019年12月收治了29例使用血流導向裝置治療的顱內動脈瘤患者，其中，2例患者術后遠期并發癥與改變雙聯抗血小板藥物有關。本研究通過分析2例術后遠期癥狀性并發癥患者，探討顱內動脈瘤血流導向裝置置入術后雙聯抗血小板藥物的治療方案及相關并發癥發生的對策?，F報道如下。

1 治療方法

1.1 術前藥物準備 術前7 d給予患者雙聯抗血小板藥物(阿司匹林100 mg/d+硫酸氫氯吡格雷75 mg/d)口服，控制血壓和血糖，完善心肺功能評估。待血栓彈力圖和凝血指標合格后行血流導向裝置治療。

1.2 手術方法 全身麻醉成功后，股動脈seldinger穿刺后置入6F長鞘管，將中間導管(Navien)送至動脈瘤近端，對于動脈瘤載瘤動脈迂曲者，將中間導管送至動脈瘤遠端流出道以確保支架釋放完全覆蓋瘤頸，全身肝素化(靜脈注射50～70 U/kg，每小時追加首次計量的1/2)，導引導管及微導管內持續加壓，滴注肝素鹽水。支架微導管(marksman)在微導絲(synchro、transend)指引下置入動脈瘤遠端載瘤動脈，將彈簧圈輸送微導管(SL-10、ECHELON-10)在微導絲(synchro、transend)的指引下置入夾層動脈瘤瘤體內，選用適當規格彈簧圈填塞動脈瘤，基本致密填塞防止支架塌陷，填塞過程中釋放支架，覆蓋動脈瘤瘤頸，重建病變動脈，術畢造影證實病變動脈瘤造影劑留滯、載瘤動脈通暢。

1.3 術后處理 根據術后CT和術中數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)結果，術后給予3 d低分子肝素鈉或低分子肝素鈣5 000 U皮下注射，口服阿司匹林100 mg/d+硫酸氫氯吡格雷75 mg/d，持續3～6個月后停用硫酸氫氯吡格雷，無出血傾向者長期口服阿司匹林100 mg/d。

2 典型病例

病例1?；颊吣行?，63歲，以“間斷頭暈伴頭痛1年余”為主訴入院。既往高血壓和冠心病病史7年，神經查體未見明顯異常。術前DSA示右側頸內動脈海綿竇段巨大動脈瘤(3.20 cm×3.28 cm×2.95 cm)，載瘤動脈近端3.16 mm、遠端3.48 mm。術前DSA后，經規范雙聯抗血小板藥物治療1周后監測凝血檢查合格，期間對側壓頸代償治療，術中接受血流導向裝置(4.0 mm×35.0 mm)治療，并放置彈簧圈2枚(25 mm×50 mm，美國Axium.EV3；22 mm×50 mm，美國Axium.EV3)擾流支撐，術程順利。DSA示少量動脈瘤充盈，雙容積成像示支架釋放良好，貼壁性良好。術后規范雙聯抗血小板藥物治療，期間監測凝血。術后9個月臨床隨訪，患者癥狀恢復，DSA示動脈瘤充盈較前好轉，彈簧圈受壓?；颊呒韧谛牟?，因此未停用雙聯抗血小板藥物治療，劑量維持在阿司匹林100 mg/d+硫酸氫氯吡格雷75 mg/d?；颊咝g后13個月因行白內障手術停用雙聯抗血小板藥物治療11 h(末次用藥35 h)后出現構音障礙、左側偏癱、左側面部下垂伴漸進性意識不清，美國國立衛生院神經功能缺損評分24分。DSA示右側頸內動脈起始部遠端閉塞，患者接受急診取栓治療。初始血管造影示完全頸內動脈閉塞，股動脈穿刺后使用長鞘至頸總動脈。Navien 6F-105 cm(Medtronic，Irvine，CA)中間導管通過rebar-18微導管(Medtronic，Irvine，CA)和Avigo微導絲(Medtronic，Irvine，CA)進入頸內動脈閉塞近端，微導管造影示支架內血栓形成。將中間導管置入血流導向裝置并進行抽吸，多次抽吸可見少量碎末樣血栓，但并未達到支架內血流通暢。隨后使用4 mm Solitaire支架(Medtronic Neurovascular，Irvine，CA)進行機械取栓，術后血流通暢，DSA示支架內未見狹窄。因急性血栓形成，術后患者持續服用雙聯抗血小板藥物，2個月后臨床隨訪，美國國立衛生院神經功能缺損評分3分。見圖1～4。

圖1 瘤內造影劑停滯，血流導向明確 圖2 支架形態良好，貼壁性良好，術程順利 圖3 急性血栓形成后載瘤動脈完全閉塞 圖4 取栓后載瘤動脈通暢

病例2?；颊吲?，61歲，以“體檢示右側海綿竇段巨大動脈瘤1周”為主訴入院。既往體健，神經查體未見明顯異常。術前DSA示右側頸內動脈海綿竇段巨大動脈瘤(2.22 cm×2.67 cm×2.35 cm)，載瘤動脈近端4.26 mm、遠端3.88 mm。術前DSA后，經規范雙聯抗血小板藥物治療1周后監測凝血檢查合格，期間對側壓頸代償治療，術中接受血流導向裝置(4.0 mm×35.0 mm)治療，因術前評估動脈瘤瘤頸較小、瘤內血流速度較慢，未給予彈簧圈擾流治療，術程順利。DSA示動脈瘤內血流基本消失，患者術后出現漸進性海綿竇綜合征(頭痛、惡心嘔吐、動眼神經、滑車神經、外展神經及三叉神經第1、2支受損癥狀明確)，采用規范激素沖擊治療(甲潑尼龍160 mg/d，持續3 d)和后期激素維持治療(潑尼松5 mg/d，持續30 d)，期間雙聯抗血小板藥物治療并監測凝血檢查。術后3個月，患者癥狀持續加重，右側面肌重度萎縮，復查DSA示動脈瘤體少量充盈，支架內膜化不佳。血流導向裝置術后瘤內血栓形成及瘤頸血流沖擊效應會導致海綿竇綜合征[3-4]，因此，患者術后3個月停用硫酸氫氯吡格雷，停藥后2個月，患者癥狀緩解，并于術后6個月停用阿司匹林，停藥后結合激素治療和局部物理治療[5]，術后9個月癥狀完全緩解。見圖5～6。

圖5 治療后即刻動脈瘤DSA示造影劑滯留明顯，血流導向確切，貼壁性良好，術程順利 圖6 術后3個月DSA示動脈瘤較術前明顯減小，血流導向確切

3 討論

血流導向裝置治療機制為：(1)導流。密網的置入器械部分阻擋了從動脈流入動脈瘤的血液，動脈瘤中的血流減慢導致血栓形成，使動脈瘤栓塞，逐漸完全閉塞[6]。(2)內膜化。動脈瘤頸口被密集的金屬網覆蓋為血管內皮細胞生長提供載體，頸口逐漸被內皮細胞和生物組織完全覆蓋[7]，從而使動脈瘤完全封閉，達到治愈效果，并消除了破裂及再通的風險[8]。瘤頸口完全內膜化才能實現血管重建，達到真正的治愈。有研究報道，血流導向裝置于置入后7 d開始逐漸內膜化，14 d后內膜化達60%，21～28 d后完全內膜化[9]，但此研究是在理想化動物模型上建立的，除外了雙聯抗血小板藥物的影響；Azzedine等[10]發現，患者術后6個月內膜化良好，雙聯抗血小板藥物的使用可能會導致支架完全內膜化延遲，進而影響血流導向裝置遠期動脈瘤愈合時間。

病例1中，患者術后首次復查DSA示動脈瘤雖有所減小，但未完全閉合，證明血流導向裝置內膜化不佳，但血流導向現象明確。血流導向裝置治療巨大動脈瘤2年內延遲愈合的情況常見，因此，給予患者臨床對癥觀察處置?；颊咭蛐邪變日鲜中g停用雙聯抗血小板藥物后急性血栓形成，DSA示載瘤動脈近端血流為楔形，造影劑緩慢上升，結合既往患者無心房顫動等高致栓基礎疾病，考慮此次畸形血栓事件為血流導向裝置內膜化不佳導致的支架內急性血栓形成。Anna等[11]曾報道2例患者在血流導向裝置置入后1 h內發生急性血栓形成，使用機械取栓技術并獲得成功,證實該技術在急性血栓形成的治療中是安全的。Daou等[12]報道了1例血流導向裝置置入術后遠期支架內血栓形成并機械取栓成功的患者，其發生閉塞時間為停用雙聯抗血小板藥物后3個月。病例1患者在停藥后11 h出現癥狀，直接提示血栓形成與停用雙聯抗血小板藥物及內膜化相關，急診取栓過程順利，術后血流導向裝置支架內未見殘余狹窄。血流導向裝置術后非急性期機械取栓可能是安全的，術后需根據血流導向裝置內膜化情況使用雙聯抗血小板藥物預防支架內血栓形成。

病例2中，患者術后即刻DSA示動脈瘤體內血流流量較術前明顯降低，但釋放血流導向裝置后，瘤頸口血流動力學由之前的環形擾流更改為單方向射流，改變患者的瘤頸口血流動力學可形成動脈瘤頸口“單向閥門”效應，比較患者術前和術后的即刻DSA可以發現其符合血流導向裝置術后射流改變[13-14]。此例患者出現重度海綿竇綜合征的原因可能有2個：(1)患者服用雙聯抗血小板藥物導致支架內膜化速度延緩，瘤頸口直接血流沖擊流量較大，對于動脈瘤體持續的沖擊效應壓迫海綿竇內結構；(2)雙聯抗血小板藥物的使用延緩了瘤內的血栓形成速度，緩慢持續生成的瘤內血栓對于海綿竇的壓迫進一步增加了患者的臨床癥狀?；颊咝g后3個月DSA示動脈瘤內并未見明確顯影，考慮停止雙聯抗血小板藥物使用，之后癥狀明顯好轉，考慮支架內膜化速度與藥物使用可能直接相關。

血流導向裝置治療顱內動脈瘤的專家共識[15]對圍術期用藥提出以下建議：(1)術前抗血小板聚集推薦劑量為阿司匹林100～300 mg+氯吡格雷75 mg，至少持續3～5 d。(2)術后阿司匹林100～300 mg+氯吡格雷75 mg，持續治療3～6個月以上；如無缺血癥狀發生，且復查支架內無狹窄發生，可改為單一抗血小板藥物治療，并持續治療12個月以上。

我科2例患者出現的遠期并發癥均與支架內膜化不佳存在直接關聯，提示雙聯抗血小板藥物的使用對于血流導向裝置內膜化存在影響。臨床醫師在關注防治并發癥的同時，也應在充分評估支架內膜化程度后調整雙聯抗血小板藥物治療方案。定期規范有效的影像學檢查和內膜化評估可早期發現動脈瘤復發，利于指導雙聯抗血小板藥物治療方案的及時調整，對患者預后具有重要意義。