腹膜透析拔管與重置管同時進行成功治療復發性合并難治性腹膜炎1例報道

楊曉曉 蔣嘯天 張 琳 王 莉 項 波 俞小芳 丁小強 吉 俊

（復旦大學附屬中山醫院腎臟科 上海 200032）

參照國際腹膜透析協會（International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD）腹膜炎診治指南［1］，難治性腹膜炎是指采用合適的抗生素治療5天，腹透液仍未轉清。對于難治性腹膜炎，指南推薦拔除腹透管保護腹膜以備用；而對于腹透管拔管后重置管的時機，指南尚未做明確推薦。對于難治性腹膜炎一般建議拔除腹透管后臨時血透過渡2周，期間給予抗生素治療，后續再考慮重置管。本文報道1例腹透拔管和重置管同時進行成功治療復發性合并難治性腹膜炎，為復發性合并難治性腹膜炎的診療及拔管后重置管時機的選擇提供參考。

病例資料

一般情況 女性患者，54歲，高血壓病史20年。2018年6月在復旦大學附屬中山醫院診斷為：（1）慢性腎臟病5期，高血壓腎病可能；（2）腎性貧血；（3）高尿酸血癥；（4）高血壓。2018年7月行腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）（簡稱腹透）置管術，術后2周開始腹透治療，初始方案為：1.5%腹透液2 L（每袋留腹4 h，白天交換3次）+1.5%腹透液2 L，過夜。

診治過程 2020年5月底，患者出現全腹痛伴腹透液渾濁，當地醫院查腹透液常規：外觀渾濁，白細胞數598/μL，多形核細胞76%；腹透液培養：陰性；血常規：血紅蛋白84 g/L，白細胞14.82×109/L，多形核細胞82.8%，高敏C反應蛋白68.36 mg/L，降鈣素原0.58 ng/mL；診斷為腹膜透析相關腹膜炎。當地醫院給予經驗治療18天（具體不詳），患者腹膜炎治愈，于2020年6月中旬出院。出院1周后患者再次出現腹痛伴腹透液混濁。于2020年6月底在當地醫院查腹透液常規：白細胞數（55～1 002）/μL，多形核細胞＞50%；多次腹透液培養均陰性；診斷為復發性腹膜炎。予以腹腔局部聯合全身靜脈使用抗生素治療，復查腹透液常規：外觀微渾，白細胞數293/μL，多形核細胞48%，診斷為難治性腹膜炎，不排除導管內細菌定植，建議拔除腹透管，患者拒絕，遂繼續抗感染治療。2020年8月中旬復查腹透液常規：外觀渾濁，白細胞數415/μL，多形核細胞73.2%，考慮腹膜炎未愈，再次建議拔除腹透管。隨后患者前往我院繼續治療。

2020年8月下旬患者在我院腎臟科住院，表現為全腹痛伴腹透液混濁，無發熱，全腹壓痛，無明顯反跳痛。入院查腹透液常規：外觀透明，白細胞數121/μL，多形核細胞57%；腹透液培養陰性；診斷為腹膜透析相關腹膜炎（復發性合并難治性）?？垢腥痉桨笧椋侯^孢唑林1.0g+頭孢他啶1.0 g加入夜間腹透液，聯合靜脈使用美羅培南0.5 g（q 12 h），隨訪患者腹透液常規（表1）?？紤]復發性合并難治性腹膜炎診斷明確，再次建議拔除腹透管，患者及家屬慎重考慮后拒絕血透過渡，遂行腹透管拔除+重置管術：手術切開對側下腹部，行腹透管置入術，引流通暢，再行腹透管拔除術，手術順利，出血極少，共歷時45 min，腹透管尖端培養陰性。手術次日開始平臥位低劑量腹透治療，方案為：1.5%腹透液1.5 L（每袋留腹3 h，交換3次）+1.5%腹透液1.5 L（末袋留腹6 h），夜間干腹，繼續以頭孢唑林1.0 g+頭孢他啶1.0 g加入末袋腹透液，聯合靜脈使用美羅培南0.5 g（q 12 h），患者腹痛明顯好轉，腹透液常規（-）?；颊哂?020年9月初出院，出院后繼續頭孢唑林1.0 g+頭孢他啶1.0 g間歇腹腔給藥，合并抗生素治療，總療程3周?；颊叱鲈?周后至我院腹透門診隨訪，傷口愈合佳，無滲液、漏液，腹透液常規（-），調整腹透治療方案為：1.5%腹透液1.5 L（每袋留腹4 h，白天交換4次），夜間干腹。

表1 腹膜炎患者腹透液常規隨訪Tab 1 Peritoneal dialysis solution of patient with peritonitis

隨訪情況 2020年10月中旬患者再次入住我院，腹膜炎治愈后評估。無腹痛，無發熱，測血壓167/88 mmHg，雙下肢無水腫，血紅蛋白65 g/L，白蛋白32 g/L，血鈣2.16 mmol/L，血磷1.1 mmol/L，血清甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）339 pg/mL，腹透液常規（-）?；颊吒鼓まD運功能及透析充分性評估：腹膜溶質轉運功能（D/Pcr）為0.91，腹膜轉運特性為高轉運，24 h超濾量570 mL，24 h尿量600 mL，殘腎功能3.96 mL/min，總尿素清除指數（Kt/V）2.48，透析充分性達標。調整腹透方案為：1.5%腹透液2 L（每袋留腹4 h，白天交換3次）+1.5%腹透液2 L，過夜?；颊哓氀喜⒌偷鞍籽Y，考慮與近期腹膜炎反復發作有關，囑患者規律使用促紅素、鐵劑，同時加強營養支持。

討論盡管在腹透連接系統、抗生素應用、患者培訓等方面均取得了巨大進步，但腹膜炎仍然是腹透患者技術失敗的首要原因，也是導致患者死亡的重要原因［1-2］。持久的嚴重腹膜炎可導致腹膜超濾衰竭，甚至硬化包裹性腹膜炎［3-4］。有效防治腹膜炎一直是腹透領域的熱點問題。根據2016年ISPD腹膜炎診治指南［1］，診斷腹膜炎必須具備下列中的兩項：（1）腹膜炎的癥狀和體征，尤其是腹痛和（或）發熱和（或）腹透液混濁；（2）腹透液常規：白細胞＞100/μL，且多形核細胞占50%以上；（3）腹透液革蘭氏染色或微生物培養找到致病菌。復發性腹膜炎：距上次抗生素治療完成4周內相同致病菌或腹透液培養陰性的腹膜炎。難治性腹膜炎：采用合適的抗生素治療5天，腹透液仍不轉清。復發性腹膜炎盡管癥狀輕且易于治療，但由于導管內生物膜形成而造成腹膜炎反復，指南推薦此時須更換腹透管；對于難治性腹膜炎，指南推薦拔除腹透管，保護腹膜以備用。

本例患者第2次腹膜炎發生在第1次腹膜炎治愈后1周，且細菌培養為陰性，考慮為復發性腹膜炎。參照ISPD指南［1］：腹膜炎初始治療應覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌。當地醫院采用覆蓋陽性菌和陰性菌的抗感染方案，治療5天復查腹透液仍混濁，考慮為難治性腹膜炎，建議拔除腹透管?；颊呶葱懈雇腹馨纬椅匆幏妒褂糜行У目股刂委熓菍е码y治性腹膜炎發生的重要原因。

患者因復發性合并難治性腹膜炎入住我科。入院查腹透液常規，白細胞降至121/μL，多次培養陰性，予以頭孢唑林+頭孢他啶加入末袋腹透液治療，隨訪腹透液常規，白細胞降至67/μL，腹痛好轉?？紤]到患者在當地醫院腹透液白細胞也曾降至52/μL，但腹膜炎出現反復，高度懷疑與腹透管內生物膜形成有關，與患者及家屬充分溝通后，行腹透拔管和重置管術。

腹膜炎可導致腹膜轉運功能加快，夜間長留腹不利于水分清除，而患者殘腎功能仍較好，每日尿量600～1 000 mL，能保持較好的溶質清除和容量平衡，故采用平臥位低劑量夜間干腹的腹透方案，末袋腹透液留腹時間延長至6 h，以達到間歇給藥的留腹時間。該患者發生腹膜炎后多次腹透液培養均陰性，考慮與患者在當地醫院長期使用抗生素有關。對于腹透液培養陰性率高于15%的腹透中心，指南建議應對腹透液的采集和培養方法進行優化，以提高培養陽性率。通過采用血培養瓶［5］、腹透液離心［6-7］、采樣后及時送檢等方法提高培養陽性率?；颊叨啻胃雇敢号囵B均陰性，腹透管拔管和重置管術后隨訪腹透液常規較前好轉，遂繼續初始抗感染方案，最終治愈腹膜炎。該例患者未給予預防性抗真菌治療，而指南推薦在腹膜炎治療中可加用抗真菌治療，該例患者長療程使用抗生素更應適時加用抗真菌治療，預防繼發性真菌感染，這是值得改進的地方。

既往研究表明，腹膜炎拔管后約有50%的患者可重新回到腹透［8-10］。根據指南，對于復發性腹膜炎，如果流出液轉清，白細胞＜100/μL，拔管和重置管可同時進行，且仍繼續抗感染治療。對于難治性腹膜炎，拔管和重置管之間最佳的時間窗尚不明確，僅有少量觀察性研究提示至少間隔2～3周［8-9-11］，仍缺乏研究證據支撐。該例患者拔管和重置管術同時進行，術后繼續抗生素治療，最終治愈腹膜炎。腹膜炎后重新回歸腹透的患者可能存在腹膜超濾功能不佳［8-9］。本例患者腹膜炎治愈后評估超濾量和尿量均保持穩定，溶質清除達標。

回顧該患者腹膜炎的診治過程并結合ISPD腹膜炎診治指南［1］，我們體會如下：（1）對于復發性腹膜炎、難治性腹膜炎、真菌性腹膜炎和難治性導管感染應及時拔除導管，重點始終要放在保護腹膜而不是挽救導管上；（2）在有效抗生素治療下腹透液白細胞較前下降，進行腹透拔管和重置管，符合指南對于復發性腹膜炎治療建議。而對于難治性腹膜炎的重置管時機，指南未做明確推薦，我們采用拔管和重置管同時進行是出于以下幾點考慮：（1）患者在當地醫院抗感染治療時腹透液白細胞曾有所下降，但又出現反復，可能與導管生物膜形成、細菌定植有關，考慮到患者全身感染中毒癥狀并不嚴重，拔管后可以迅速清除病灶，治愈腹膜炎；（2）重置管可作為腹膜炎的給藥途徑，相較于靜脈給藥，腹腔給藥局部藥物濃度更高，并可直接作用于病灶；（3）拔管和重置管分二次手術進行，對患者心理有影響，并且患者主觀上排斥血透過渡，在充分評估病情并取得患者知情同意后，腹透拔管與重置管同時進行；（4）我科有豐富的腹透置管手術經驗，本例患者手術用時僅較常規腹透置管術增加15 min，手術創傷小，出血量極少，術后采用平臥床低劑量夜間干腹的腹透方案，未發生滲漏、滲液、傷口不愈合等并發癥；（5）可避免血透插管導致的血管損傷及血透相關風險。

總之，對于難治性腹膜炎仍需要參照ISPD腹膜炎診治指南推薦［1］，及時拔除腹透管保護腹膜而不是挽救導管；對于復發性合并難治性腹膜炎，如臨床高度懷疑導管內生物膜形成、細菌定植，預計拔管后能迅速控制腹膜炎，在取得患者知情同意后，拔管和重置管可同時進行。但如臨床不能排除真菌性腹膜炎、結核性腹膜炎或重癥腹膜炎，則不建議拔管與重置管同時進行。難治性腹膜炎拔管后重置管的時機仍需進一步研究探討。

作者貢獻聲明 楊曉曉 數據收集和整合，論文撰寫。蔣嘯天，張琳，王莉 論文構思和修改。項波，俞小芳 診療協助。丁小強，吉俊 論文審定。

利益沖突聲明 所有作者均聲明不存在利益沖突。