超聲引導內鏡下逆行闌尾炎治療術在闌尾相關慢性腹痛患兒中的應用價值

康建琴 張薇 張芽龍 李玉品 林燕 謝小敏 魏莎莎 曾令超 王寶西 江遜

（空軍軍醫大學唐都醫院兒科，陜西西安 710038）

腹痛是兒童最常見的癥狀之一，病因復雜，臨床治療難度大，如未及時規范合理治療易反復發作，進展為慢性腹痛，又稱再發性腹痛，該病多見于兒童。再發性腹痛于1958年由Apley等［1］首次定義為：病程大于3個月，持續或間斷腹痛發作至少3次，其疼痛的嚴重程度影響患兒日?；顒?。近年來，慢性腹痛就診率呈逐年增高趨勢，一般情況下不會威脅患兒生命，但因頻繁腹痛，容易影響患兒日?；顒蛹皩W習。已有研究報道，闌尾糞石的發生與間斷慢性腹痛相關［2］。內鏡下逆行闌尾炎治療術（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT），集診斷與治療于一體，不僅可用于沖洗闌尾腔內糞石或膿液達到治療效果，同時可保留闌尾，于2012 年首次由國內劉冰熔教授在國際上提出并應用于治療急性非穿孔性闌尾炎［3］。但ERAT是在放射線的監視下，通過頭端附帶透明帽內鏡對闌尾腔進行造影后進行治療，考慮到放射線對患兒的影響，我們創新性地提出超聲引導ERAT，即改良ERAT［4］。本研究回顧性分析30例因闌尾相關慢性腹痛而行超聲引導ERAT治療患兒的臨床資料，探討超聲引導ERAT在兒童闌尾相關慢性腹痛中的臨床應用及療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集 2019 年 8 月至 2021 年 5 月所有因慢性腹痛于我院兒科病區接受超聲引導ERAT治療的患兒資料。納入標準：我院兒科就診的3～15 歲的慢性腹痛患兒、腹痛病程3個月以上、病程中至少有3次以上的腹痛發作；術前腹部超聲提示闌尾炎癥和/或腔內存在糞便、糞石或積液；患兒家屬同意行超聲引導ERAT 并簽署知情文件。排除標準：急性闌尾炎、闌尾穿孔、彌漫性腹膜炎或闌尾周圍膿腫患兒；腹部X線片顯示腹腔內游離氣體及泌尿外科、婦科等急腹癥患兒；嚴重心肺功能障礙有結腸鏡檢查禁忌證或對造影劑過敏的兒童；家屬不愿接受內鏡治療的患兒。

本研究經患兒家屬知情同意并簽署知情文件，通過我院倫理委員會批準（201809-18）。

1.2 研究方案

對30 例患兒進行詳細詢問了解，根據病情進行常規檢查，包括血常規、糞便常規、肝腎功能、電解質、胃腸道及闌尾超聲，根據闌尾超聲結果安排行腸道準備及進一步超聲引導ERAT，參照文獻［4］操作方法?；純翰扇∽髠扰P位，電子結腸鏡前端常規配戴透明帽，采用透明帽推開闌尾瓣，充分暴露闌尾開口；在床旁B 超實時監測引導下，使用導絲-導管技術進行闌尾腔內插管；插管成功后，使用10 mL注射器，通過導管抽吸闌尾腔內糞石或糞渣，隨后使用超聲微泡造影劑六氟化硫對闌尾管腔造影，觀察闌尾管腔形態，有無充盈缺損及造影劑外漏；確定無造影劑外漏后，使用0.9%氯化鈉溶液50～100 mL 反復沖洗管腔，床旁超聲確認管腔沖洗完全后，給予導管外徑7/8/8.5 Fr、引流管長度5/7/9/12 cm塑料支架置入引流，腹部超聲確認闌尾支架位置合適；7～14 d后結腸鏡檢查取出支架。超聲引導ERAT 診斷闌尾糞石標準：內鏡下闌尾腔內沖洗可見糞石溢出。

1.3 治療設備

OLYMPUS260 內鏡主機（日本，奧林巴斯），CV260 結腸鏡（日本，奧林巴斯），CX50Philips 超聲儀器（美國，飛利浦）。

1.4 統計學分析

采用SPSS 25.0 統計軟件對數據進行處理。計數資料用例數和百分率（%）表示，正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，非正態分布的計量資料以中位數（范圍）表示。

2 結果

2.1 入選病例臨床特征

共回顧性收集33 例接受超聲引導ERAT 治療的慢性腹痛患兒，符合納入標準30例，3例因腹部超聲提示闌尾外徑正常，腔內存在糞渣不符合納入標準予以剔除。其中男童13例（43%），女童17例（57%）；患兒年齡范圍3～15歲，平均確診年齡（9±3）歲，其中6～13歲為好發年齡階段，占70%（21/30）；中位病程持續時間12（范圍：3～36）個月。14例（47%）患兒在外院按慢性胃炎反復口服抗生素、黏膜保護劑對癥治療，療效欠佳；15 例（50%）患兒在就診時腹痛急性加重，其中1 例合并腹脹；3例（10%）合并發熱，其中1例伴嘔吐。30例（100%）患兒術前均接受常規腹部超聲檢查，腹部超聲提示16 例（53%）患兒存在闌尾輕度炎癥合并腔內糞便或糞石，9 例（30%）患兒闌尾無炎癥但腔內存在糞便或糞石，5 例（17%）患兒系單純性闌尾炎。見表1。

表1 30例慢性腹痛兒童臨床資料

2.2 超聲引導ERAT治療結果

30 例（100%）患兒均接受超聲引導ERAT，29 例（97%）患兒經治療后腹痛癥狀、體征消失，闌尾超聲未見異常；1 例（3%）患兒經治療后腹痛有所緩解，ERAT 治療成功率為97%（29/30）。腹痛消失時間為術后當天，患兒術后即可進食，中位住院時間3（范圍：1～8）d。所有患兒均成功行內鏡下逆行插管，插管成功率為100%；28 例（93%）進行闌尾支架引流，無手術相關并發癥發生。見表2和圖1。

圖1 超聲引導ERAT 治療術前后患兒闌尾超聲表現

表2 慢性腹痛兒童內鏡治療結果

30例接受超聲引導ERAT治療的慢性腹痛患兒中，1例（3%）闌尾內口無明顯異常（圖2A），29例（97%） 闌尾內口充血水腫（圖2B）。21 例（70%）患兒術中沖洗出1～3 枚糞石（圖2C、D）及大量糞渣，6 例（20%）沖洗出大量糞渣（圖2E、F），1 例（3%）沖洗出糞渣及水果籽（圖2G），2 例（7%）沖洗出較多糞渣及膿性分泌物（圖2H）。

圖2 超聲引導ERAT內鏡下表現

2.3 術后隨訪情況

隨訪29例，失訪1例，隨訪率97%，中位隨訪時間11（范圍：5～26）個月，腹痛完全緩解（未再出現術前腹痛癥狀）27例（93%）。1例術后1周仍有陣發性腹痛，隨后在當地醫院按淺表性胃炎保守治療，2個月后自行緩解。另1例患兒系10歲男童，術后8個月再次出現腹痛，當地醫院行闌尾切除術后腹痛消失。

3 討論

慢性腹痛是兒科消化系統常見疾病之一，該病具有反復發作、急性、治療效果不佳、臨床癥狀持續等特征，部分患兒經實驗室檢查、電子胃鏡、結腸鏡、腹部超聲等相關檢查均未能明確診斷，沒有明確的治療計劃。慢性腹痛在學齡期兒童及學齡前兒童較常見［5-6］，我國腹痛患兒呈再發性腹痛這一癥狀占一半以上，在西方國家再發性腹痛的發生率為20%左右［7-8］。慢性腹痛通常被認為是功能性（非器質性）腹痛，但有5%～10%的病例是器質性疾病所導致［9］。常見的器質性疾病有慢性淺表性胃炎、膽汁反流性胃炎、十二指腸潰瘍、炎癥性腸病、胃食管反流病、便秘、周期性嘔吐綜合征、嗜酸細胞性胃腸炎等［10-11］。

近年來，多項研究發現兒童慢性腹痛的發生與闌尾相關疾病密切相關，如慢性闌尾炎、闌尾糞石梗阻等［12］。但亦有研究報道，術中腹腔鏡探查并未發現闌尾存在明顯的炎性病變，但手術切除闌尾后，患兒腹痛癥狀消失，具體機制尚不清楚［13］。最早于1980年，研究者報道70例有復發性痙攣性腹痛的兒童患者接受闌尾切除術，術中發現72.8%的患兒闌尾腔內有濃縮糞便，而155例正常闌尾中僅12.9%有糞便，530 例急性炎癥闌尾中33.8%有糞便，該研究提示兒童闌尾腔內黏稠糞便在兒童慢性腹痛發生中起重要作用，其可作為闌尾的異物，導致闌尾間歇性梗阻和膨脹-闌尾絞痛［14］。孫治環等［2，15］研究發現，88%～93%的慢性腹痛患兒接受闌尾切除術后臨床癥狀消失，亦表明闌尾相關疾病是兒童慢性腹痛的病因之一。

隨著內鏡技術的發展，經自然腔道內鏡外科由于其麻醉風險低、創傷小等優勢成為目前研究熱點。且有研究報道，小兒腹腔鏡闌尾切除術并發癥發生率為1.53%，主要包括血管損傷、闌尾系膜出血、腹腔內膿腫、術后腹膜黏連致慢性腹痛［16］。本研究首次創新性探討分析了超聲引導ERAT 在兒童慢性腹痛中的臨床療效。ERAT 是2012 年我國學者受到內鏡下逆行胰膽管造影術治療急性化膿性膽管炎的啟發，提出了一種新的闌尾炎內鏡微創治療方案?？紤]到放射線對患兒的輻射影響，2018 年我們首次創新性地提出應用超聲微泡造影劑六氟化硫進行腔內造影，體表實時超聲監測闌尾腔內情況進行改良ERAT［4］。研究結果表明，超聲引導ERAT在兒童非復雜性闌尾炎患兒治療有效率高、復發率低，保留了闌尾生理功能，避免了放射性損傷，可作為兒童非復雜性闌尾炎安全有效的治療方式［17］。

本研究共回顧性分析30 例闌尾疾病相關慢性腹痛患兒，研究顯示，慢性腹痛好發年齡階段在學齡期兒童，中位病程持續時間為1年，約50%患兒術前在外院按胃炎反復治療未獲得良好的臨床效果。但在我們研究中心常規行腹部超聲提示闌尾相關病變，如單純性闌尾炎、闌尾腔內糞便或糞石，輔助檢查外周血白細胞計數僅13%提示存在異常，超聲提示53%慢性腹痛的患兒存在闌尾炎癥合并腔內糞便或糞石。經患兒家屬簽字同意行超聲引導ERAT，術中發現闌尾內口炎癥均不明顯，但行闌尾腔內沖洗術時發現70%患兒存在闌尾腔內糞石及黏稠糞便，20%患兒闌尾腔內存在黏稠糞便。經治療后，93%的患兒慢性腹痛癥狀得到完全緩解。本研究表明，闌尾腔內糞便或糞石與患兒慢性腹痛的發生密切相關。闌尾糞石是由堅硬的糞便和一些礦物質聚集而成的，闌尾糞石通常見于兒童和青少年［18］。據Jones等［19］報道，闌尾糞石發生率為3%。他們還指出，低纖維飲食與增加糞石形成的風險有關。研究還發現闌尾糞石可阻塞闌尾腔，引起闌尾炎，約10%的闌尾炎癥患者有闌尾糞石［18］。Abebe 等［20］研究報道，闌尾糞石可引起患者慢性腹痛。亦有研究發現，在無明顯闌尾炎癥的情況下，闌尾糞石可能是引起右髂窩疼痛的原因之一，Grimes 等［21］通過回顧性研究發現，患兒在沒有任何其他明顯病理的情況下，通過腹腔鏡常規切除外觀正常的闌尾，因糞便結石引起的再發性腹痛患兒可得到有效治療。本研究發現，20%患兒存在反復慢性右下腹疼痛，經超聲引導ERAT治療，慢性腹痛的患兒均得到完全治愈。

本研究發現，闌尾疾病相關慢性腹痛患兒50%以上以臍周疼痛為主，常規保守治療無效時，如腹部提示闌尾存在炎癥、糞石或糞便梗阻時，超聲引導ERAT是一種有效的治療手段。該技術一方面能夠有效診斷闌尾相關疾病，在精確診斷的基礎上，能安全、有效地治療兒童慢性腹痛，術后不影響患兒日?；顒硬⒈Ａ袅岁@尾的正常生理功能，一定程度上可避免腹腔鏡探查相關的外科手術風險。然而，本研究系單中心小樣本回顧性研究，可能存在部分病例選擇性偏倚，可能影響到超聲引導ERAT在慢性腹痛患兒臨床療效的準確評估。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。