兒童結腸鏡檢查前聚乙二醇電解質散聯合飲食控制腸道準備質量的影響因素分析

矯鳳飛 劉志峰 沈彥池 曹金金 高遠 王惠 唐韋婷 黃艷

（南京醫科大學附屬兒童醫院消化科，江蘇南京 210008）

兒童結腸鏡檢查前腸道準備尚無標準方案［1］，且兒童耐受力和依從性差，導致腸道準備存在較多困難，腸道準備不充分率較高（10.1%～35.2%）［2-4］。腸道準備不充分除了影響檢查時間和費用外，還影響診斷和治療效果［5-6］。因此了解腸道準備質量的影響因素，對降低腸道準備不充分的發生率及提高結腸鏡檢查的診療效果至關重要。國內外成人研究已表明末次服完瀉藥至開始結腸鏡檢查的時間間隔（以下簡稱等待時間）影響腸道準備質量［7-9］，但兒童相關研究極少。目前兒童結腸鏡檢查前多數使用聚乙二醇電解質散聯合飲食控制進行腸道準備。本研究旨在探討這一腸道準備方案其腸道準備質量的影響因素，并探討等待時間與腸道準備質量的關系，為臨床減少腸道準備不充分的發生提供新思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年1～11 月入住南京醫科大學附屬兒童醫院消化科行結腸鏡檢查的患兒進行回顧性分析。納入標準：年齡≤18歲；口服或鼻飼聚乙二醇電解質散聯合飲食控制進行腸道準備的患兒。排除標準：腸道準備期間未進行流質或無渣半流飲食控制的患兒（如禁食或普食患兒）；同一患兒多余重復的例次（如同一患兒研究期間多次行結腸鏡檢查，選取第一次結腸鏡檢查的資料）；病歷資料不完整。按照Boston 腸道準備評分［10］將納入患兒分為腸道準備充分組和腸道準備不充分組。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 （1）一般資料：性別、年齡、體重、身高；（2）腸道準備質量可能的影響因素：體重指數（body mass index，BMI）、術前控制飲食方式、排便習慣、服藥后至手術前大便次數、腸道準備過程中有無使用鼻飼輔助、腸道準備的依從性、結腸鏡檢查原因、等待時間；（3）腸道準備相關的不良反應、結腸鏡檢查持續時間、術后診斷。

1.2.2 腸道準備方案 （1）口服或鼻飼聚乙二醇電解質散聯合飲食控制行腸道準備。（2）飲食控制：一般術前2 d 采用流質或無渣半流飲食。（3）制劑：聚乙二醇電解質散（廠家：江西恒康藥業有限公司；產地：江西省上饒市；用作術前腸道清潔準備），為復方制劑，由A、B、C 3 包組成。A含氯化鉀0.74 g，碳酸氫鈉1.68 g；B含氯化鈉1.46 g，硫酸鈉5.68 g；C 含聚乙二醇-4000 60 g。將3包一并沖到1 000 mL的溫水里，并將其保存在保溫瓶。（4）服用總量：體重＜10 kg 患兒共服500 mL；體重 10～20 kg 患兒共服 1 000 mL；體重＞20 kg患兒共服2 000 mL。（5）服用方法：結腸鏡檢查前1日18∶00和檢查當日4∶00開始服用，檢查前1 日和當日各服總量一半。檢查前1 日體重＜10 kg 患兒首次服用100 mL，然后每隔15 min 服用40 mL，直到服完250 mL為止；體重10～20 kg患兒首次服用200 mL，然后每隔10～15 min 服用80 mL，直到服完500 mL為止；體重＞20 kg患兒首次服用400 mL，然后每隔10～15 min 服用150 mL，直到服完1 000 mL 為止。檢查當日服用方法同前。（6）其他事項：每次服完藥盡量來回走動，對于不能行走的患兒行腹部按摩；檢查當日6∶00開始禁食禁水；對于口服困難的患兒使用鼻飼輔助。

1.2.3 相關定義 （1）腸道準備質量評估：由固定的內鏡醫生和內鏡護士采用Boston腸道準備評分量表［10］進行腸道準備質量評估。三段結腸（右側結腸、橫結腸、左側結腸）中的每段結腸評分≥2 分為腸道準備充分；三段結腸評分總和＜6 分或任意一段結腸得分＜2 分為腸道準備不充分［3，9］。（2）腸道準備依從性不良：聚乙二醇電解質散服用量小于規定量的75%。規定量指腸鏡檢查前1日和當日的總量。（3）等待時間：末次服完瀉藥至開始結腸鏡檢查的時間間隔。（4）便秘：每周排便次數少于3 次［11］。（5）腹瀉：大便性狀為稀便或水樣便，通常24 h內至少3次排便［12］。

1.3 統計學分析

應用SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析。使用正態QQ 圖及Kolmogorov-Smirnov 檢驗發現計量數據均非正態分布，以中位數（四分位數間距）［P50(P25，P75)］ 表示，組間比較采用 Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以例數和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，組間兩兩比較采用Bonferroni 法校正顯著性水平。采用多因素logistic回歸分析（向前逐步回歸法）進行腸道準備質量影響因素的分析。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析確定等待時間的臨界值。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料

按照納入和排除標準，本研究共納入結腸鏡檢查患兒367例。367例患兒中位年齡8歲（最小4個月，最大16歲），其中男性247例（67.3%）。腸道準備不充分組（以下簡稱“不充分組”）30 例（8.2%），腸道準備充分組（以下簡稱“充分組”）337 例（91.8%）。367 例患兒中發生不良反應共19例（5.2%），其中嘔吐14例，腹痛3例，惡心1例，發熱1例。結腸鏡檢查中位時間為35 min。術后診斷未見異常168 例（45.8%），結直腸息肉92 例（25.1%），回結直腸炎48例（13.1%），炎癥性腸病47 例（12.8%），其他12 例（3.3%，包括結腸擴張7例，肛裂3例，腸白塞氏病1例，結腸占位1例）。

2.2 腸道準備質量影響因素的單因素分析

將腸道準備質量可能的影響因素進行單因素分析，發現年齡、體重、等待時間與腸道準備不充分有關（均P＜0.05）。不充分組與充分組各年齡層及各體重層患兒比例的差異采用Bonferroni 法校正顯著性水平進行事后比較，結果顯示不充分組≥8 歲及≥40 kg 的患兒比例明顯高于充分組（均P＜0.05），兩組間其余年齡層及體重層的患兒比例差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組兒童腸道準備質量可能的影響因素比較

2.3 腸道準備質量影響因素的多因素分析

將單因素分析有統計學意義的指標，即年齡及等待時間納入多因素logistic 回歸模型（盡管兩組間體重差異存在統計學意義，但體重與年齡存在共線性，故體重未納入）。由于腸道準備不充分組≥8 歲的患兒比例明顯高于充分組（P＜0.05），故年齡以＜8 歲為0，≥8 歲為1 的二分類變量代入模型。結果顯示，年齡≥8 歲及等待時間長為腸道準備不充分的獨立危險因素（P＜0.05）。等待時間是以連續變量代入模型的，顯示等待時間每增加1 h，腸道準備不充分的風險增加55.9%。見表2。

表2 腸道準備質量影響因素的多因素logistic回歸分析

2.4 等待時間界值的確定

以等待時間繪制ROC 曲線，曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.708，區分腸道準備充分與否的臨界值為5.5 h，約登指數為0.407，對應的靈敏度、特異度分別為90.0%、50.7%。見圖1。

圖1 等待時間的受試者工作特征曲線分析

2.5 不同等待時間組腸道準備不充分發生率的比較

進一步將367例患兒按不同等待時間分組，分成≥5.5 h 組 （n=193） 和＜5.5 h 組 （n=174）?！?.5 h組腸道準備不充分的發生率明顯高于＜5.5 h 組［ （27/193， 14.0%） vs （3/174， 1.7%），χ2=18.340，P＜0.001］。

3 討論

本研究回顧性分析了367例住院行結腸鏡檢查的患兒，通過單因素及多因素分析發現年齡大及等待時間長是兒童腸道準備不充分的獨立危險因素。ROC 分析發現等待時間的臨界值為5.5 h?！?.5 h 組患兒腸道準備不充分的發生率明顯高于＜5.5 h組。

本研究結果顯示年齡≥8 歲是腸道準備不充分的 獨 立 危 險 因 素 （OR=2.155，95%CI：1.087～4.273）。既往多數成人研究已表明高齡（＞65 歲）與腸道準備不充分密切相關［8，13-14］，但在兒童相關研究中，關于年齡與腸道準備的關系的報道較少，且結果不一致［2-3］。李丹等［2］研究發現年齡與兒童腸道準備質量無關，楊榮英等［3］則認為年齡小于10 歲與腸道準備不良有關。這些研究結果的不一致考慮與腸道準備方案不同及研究人群各年齡層比例不同有關。他們的研究［2-3］均未納入小于3歲的患兒。Reddy 等［15］最新一項回顧性研究納入了0～3歲患兒，結果表明低齡是腸道準備不充分的危險因素，其中0～3歲患兒腸道準備不充分的發生率是13～21歲患兒的近2倍。他們的研究在腸道準備方案方面存在異質性（包括采用聚乙二醇、比沙可啶、硫酸鎂等多種方案），而本研究只納入了使用聚乙二醇電解質散的患兒，腸道準備方案的不同會影響研究結果，這可能是本研究結果與之相反的原因之一。另外，由于我們中心結腸鏡檢查的數量較多，一般優先安排年齡小的患兒，年齡較大的患兒等待時間較長。而本研究已表明等待時間長是腸道準備不充分的危險因素，這可能是本研究年齡較大的患兒容易發生腸道準備不充分的另一原因。最后，本研究腸道準備不充分組體重≥40 kg 的患兒比例明顯高于充分組（46.7% vs 22.0%），考慮可能與≥40 kg的患兒使用2 000 mL聚乙二醇電解質散，口服總量偏小有關。因此，年齡較大的患兒（尤其是體重≥40 kg的患兒）口服總量偏小，亦可能是其容易發生腸道準備不充分的原因。在臨床日常工作中我們也發現了年齡較大的患兒（尤其是體重≥40 kg）易發生腸道準備不充分的現象。本研究的截止時間為2020 年11月，我們在此之后將體重≥40 kg 的患兒口服總量由2 000 mL改為3 000 mL，這一方案的改變是否能有效改善腸道準備質量，有待后續研究。

本研究還發現等待時間長是兒童腸道準備不充分的獨立危險因素（OR=1.559，95%CI：1.191～2.041），等待時間每增加1 h，腸道準備不充分的風險增加55.9%。這與過去成人研究結果一致［7-9］?；純涸谕瓿赡c道準備后隨著等待時間的延長，消化液分泌逐漸增多，胃腸排空使小腸液移至大腸，增加了腸道準備不充分的風險［9，16］。既往成人研究的等待時間范圍存在不一致性［7-9，17-19］，考慮與腸道準備方案、腸道準備質量的評價標準、研究人群、研究方法等不同有關。但多數成人文獻表明等待時間應控制在 4 h 內［5，9，19］，包括 2013 年我國消化內鏡診療共識意見亦推薦等待時間＜4 h［5］。與既往成人研究不同之處在于，過去多數研究采用人為劃分時間段來尋找相關臨界值，存在一定的主觀性，而本研究則通過ROC 曲線分析發現等待時間的界值為5.5 h，其AUC為0.708，具有較好區分腸道準備充分與否的價值。同時通過比較不同等待時間組腸道準備不充分的發生率，進一步驗證了等待時間與兒童腸道準備不充分的相關性。本研究得出的界值5.5 h比成人4 h略大，推測主要與研究人群有關，成人的腸道腺體分泌功能較兒童成熟，腸液分泌較快及胃腸排空能力強。由于服完瀉藥2 h 內麻醉誤吸的風險［20］及有共識提出等待時間不能小于2 h［21］（本研究中等待時間最小為2.8 h），故我們建議兒童結腸鏡檢查的等待時間控制在2～5.5 h 范圍內，其發生腸道準備不充分的風險較小。等待時間在兒童人群中的研究極少，缺乏參考范圍，最新發布的中國兒童消化內鏡診療相關腸道準備快速指南（2020）［22］亦未提及此方面，我們為后續研究提供了新思路及第一手資料。值得注意的是，由于本研究系回顧性單中心研究，等待時間在何范圍腸道準備質量最佳，尚需展開多中心大樣本的研究。

過去的研究表明兒童腸道準備不充分的發生率較高，為10.1%～35.2%［2-4］。而本組病例的發生率較低（30/367，8.2%），與沙莎等［23］一項前瞻性研究中干預組的發生率相仿（6/97，6.2%）。沙莎等［23］研究中干預組的腸道準備方案按不同的年齡段服用不同劑量聚乙二醇電解質散（3～6 歲1 000 mL，7～13 歲 1 500 mL，14～18 歲 2 000 mL），分術前1 日和當日兩次口服，同時采用較長時間（術前3 d）的術前飲食控制（相對于成人術前1 d開始飲食控制［1］），這些與我們的腸道準備方案相似。同時我們對于口服困難的患兒使用鼻飼輔助完成腸道準備。這些均可能是本研究腸道準備不充分發生率較低的原因。另外，本研究中腸道準備的不良反應發生率亦較低（19/367，5.2%）。

本研究存在一定的不足之處：（1）本研究為單中心回顧性研究；（2）有研究表明服用瀉藥后末次大便性狀是腸道準備質量的影響因素［2］，但本研究未納入該指標。我們認為末次大便性狀更可能是腸道準備的結果，作為結腸鏡開始前腸道準備質量的評估指標可能更合適。

總之，本研究結果顯示，使用聚乙二醇電解質散聯合飲食控制進行腸道準備的患兒中，年齡較大是兒童結腸鏡檢查前腸道準備不充分的獨立危險因素，可能與較大兒童存在聚乙二醇劑量不足有關。另外，等待時間長亦是腸道準備不充分的獨立危險因素，其控制在2～5.5 h 范圍內能降低腸道準備不充分的發生率。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。