“三明治”術式聯合關節鏡治療踝關節慢性不穩的臨床療效

張琰冰，李永樂，張緒斌，康 錦，田育宏，王 娜

中國人民解放軍陸軍第八十一集團軍醫院骨科,河北 張家口 075000

踝關節為全身負重量最大的關節，在日常生活及運動中發生扭傷的概率較高，特別是在運動愛好者人群中發生率較高。常見運動項目為籃球、足球、越野跑等。而在軍事訓練中的扭傷在武裝越野占比較大，其次為400m障礙和蛇形折返跑。研究[1]顯示約40%的運動損傷是踝關節扭傷，而踝外側副韌帶約占踝關節損傷的85%。損傷后如未引起足夠的重視，可導致踝關節反復扭傷，甚至骨關節炎發生，疼痛嚴重，影響生活質量[2]。有研究[3]報道踝關節扭傷復發率為56%～74%，而慢性不穩、反復扭傷、疼痛等會嚴重影響生活質量。因而盡早手術治療成為改善預后的選擇[4]。手術治療重點是增加前外側韌帶張力和強度，恢復踝關節的穩定性。鑒于目前手術治療方法眾多，報道效果差異較大[5]，筆者回顧性分析2017年4月—2019年10月陸軍第八十一集團軍醫院骨科治療慢性踝關節不穩64例患者的臨床資料，探討“三明治”術式聯合關節鏡治療踝關節慢性不穩的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡>18歲，反復踝關節扭傷，時間在6個月及以上；(2)查體：前抽屜試驗(+)，內翻應力試驗(+)，距骨傾斜試驗(+)。排除標準:(1)非手術治療后效果明顯；(2)有踝關節骨折病史；(3)伴有關節松弛癥或踝關節畸形；(4)有較嚴重精神疾患或心理疾患；(5)因基礎疾病不能耐受手術治療。

本組患者64例，均無關節內軟骨剝脫和骨折，核磁顯示距腓前韌帶(anterior talofibular ligament，ATFL)腓骨端撕裂，跟腓韌帶完整。其中男性56例(男軍人20例)，女性8例(女軍人3例)；年齡18～35歲，平均25.2歲；右側36例，左側28例；病程6～36個月，平均18.1個月；扭傷次數3～8次，平均4次。52例ATFL完全斷裂。致傷原因：軍事訓練傷23例(越野跑12例、蛇形折返跑7例、400m障礙4例)，運動傷33例，生活中扭傷6例，無明確誘因2例，但在舞蹈訓練中長期存在外踝疼痛不適?；颊呔V不敢行走鵝卵石路，擔心崴腳，且均有外踝處不同程度壓痛。內翻應力試驗疼痛加重，前抽屜試驗較對側明顯松弛，距骨傾斜試驗陽性?；颊咝g前均簽署知情同意書。

2 治療方法

硬膜外+腰麻麻醉成功后，患者取平臥位，患肢大腿根部綁氣囊止血帶，手術在止血帶下進行，壓力為45kPa。用記號筆在皮膚表面標記關節鏡入路點及切口位置。術區常規消毒、鋪單，自前內、外側入路清理關節內炎性增生滑膜，伴軟骨損傷者酌情處理損傷軟骨，伴前踝撞擊者處理增生骨贅，進一步探查ATFL撕裂情況。關節內處理結束后撤出關節鏡，在腓骨遠端前下緣作長約2.5cm的弧形切口，鈍性結合銳性分離顯露腓骨、伸肌下支持帶、ATFL距骨和腓骨附著處。沿腓骨附著點貼骨面切斷軟組織(如有撕脫骨塊酌情去除，較大者可新鮮化后復位固定)，新鮮化腓骨止點處骨面，用1.5mm克氏針在止點上下分別鉆孔。用2號聚酯不可吸收縫合線縫合腓側ATFL殘端，尾線分別穿過上下骨孔，放置備用。在距骨附著處中點用4.5mm鉆頭鉆孔(注意方向不要進入關節間隙)，4.75mm絲錐擴孔，旋入帶人工線帶錨釘。在腓骨側附著處中點用3.5mm克氏針鉆孔，用4.5mm絲錐擴孔。此時保持踝關節處于90°輕度外翻位，收緊腓骨端縫線并打結，線帶尾端調整張力后用外排螺釘在腓骨端固定。做踝關節前抽屜試驗穩定后縫合伸肌下支持帶于腓骨骨膜進一步加強。這樣修復的ATFL深層和中間的加固線帶及外層的伸肌支持帶形成“三明治”樣結構。

3 術后處理

術后無菌輔料包扎，抬高患肢。術后3d開始拄拐部分負重，2周后開始完全負重，4周開始恢復慢跑，3個月后開始運動競技。如有腓骨撕脫骨折或有軟骨損傷的患者術后制動3周，6周開始恢復慢跑，3個月后視情況開始競技運動。

4 療效評定標準

采用視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)評估疼痛程度。該評分為0～10分，其中10分為難以忍受的劇痛，0分表示無痛。采用美國足踝外科協會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝-后足功能評分量表評價踝關節功能。該評分包括對線(10分)、疼痛(40分)和功能(50分)三部分，滿分100分，其中90～100分為優、75～89分為良、50～74分為可、< 50分為差。

5 統計學分析

結 果

64例術后隨訪10～15個月，平均12.5個月。術后患者切口均無感染，術后2周后開始完全負重，4周開始恢復慢跑，3個月后開始運動競技。術后2例患者關節內翻受限，3例患者運動后關節疼痛明顯，經關節靈活性和力量練習1個月后疼痛癥狀明顯減輕，6個月后疼痛癥狀消失，內翻受限明顯改善。AOFAS踝-后足功能評分從術前的(55.6±8.5)分提高到術后的(87.5±5.2)分,而VAS從術前的(4.5±1.4)分降至(1.5±0.4)分(P<0．05)。根據AOFAS踝-后足功能評分，術后患者手術踝-后足功能恢復情況：其中優44例，良9例，可9例，差2例；優良率術后顯著高于術前(χ2=11.500，P=0.011)。見表2。末次隨訪時行前抽屜試驗和距骨傾斜試驗，均顯示陰性。典型病例見圖1。

表1 患者手術前后AOFAS踝-后足功能評分及

表2 術后踝關節-后足功能優良情況比較(n)

圖1 患者男性，22歲，入院診斷：左距腓前韌帶損傷。a.術中：線帶為中層，深層為修復的距腓前韌帶；b.術中：外層伸肌支持帶覆蓋線帶

討 論

隨著人民生活水平的不斷提高，運動成為了一種時尚，越來越多的人參與運動。近年隨著軍改的穩步推進，訓練強度不斷加大，訓練科目的難度也不斷增強，全天候訓練成為一種常態。這些變化均考驗著每一名軍人，要求他們有更好的身體素質。下肢力量的強弱和踝關節的靈活性直接決定了踝扭傷的概率和嚴重程度。入伍第一年、體能考核、軍事演習等時間節點成為踝關節扭傷的高發點，而足弓發育異常和北方寒冷的氣候也對踝關節扭傷有著不可忽視的影響。當然訓練中鞋子的不合腳、鞋口對踝關節的包繞程度也是踝關節扭傷的原因之一。這些綜合因素的作用導致近年踝關節扭傷的發病率也隨之明顯增加，但目前治療尚無統一標準。非手術治療因患者的依從性不同效果差異明顯。據報道50%～60%的患者非手術治療后轉變成慢性踝關節不穩[6]。而臨床應用較多的幾種手術方式治療因方法差異、術者的經驗不同也導致術后效果差異較大，甚至遺留后遺癥，集中表現為疼痛、運動能力下降。

ATFL因其解剖特點和致傷機制的原因，相較于跟腓韌帶、距腓后韌帶更容易撕裂[7-8]。所以手術的重點是重新恢復加強ATFL。但由于ATFL本身結構，在修復時很難恢復如初,制約了手術效果[9]，所以本研究結合“Internal Brace”人工線帶技術[10]在伸肌支持帶和ATFL之間使用人工線帶加強，同時伸肌支持帶到腓骨骨膜加強縫合[11]，這三個步驟形成了“三明治”樣結構，增加了踝關節的穩固性，提升了手術效果。腓骨止點采用骨孔穿線固定ATFL的方法降低了成本，減輕了患者經濟負擔，節省了國防經費。

因踝關節外側不穩定的患者中有較高比例同時合并關節內病變[12-13]，所以聯合使用踝關節鏡可方便快捷處理關節內的病變[14]。有研究證明早期使用可減輕關節內病變的嚴重程度，延緩病損進程，明顯改善手術的遠期療效和患者的生活質量，提高運動水平[15]。

綜上所述，“三明治”術式聯合關節鏡治療踝關節慢性不穩，創傷小、操作簡單、術后恢復快，可為踝關節慢性不穩的治療提供參考。但是，本研究的不足方面包括為單中心、回顧性病例分析，缺乏隨機對照，故以上臨床結論有待多中心、前瞻性研究進一步驗證。

作者貢獻聲明：張琰冰：撰寫論文、數據分析、統計分析；李永樂、張緒斌：論文修改；康錦：論文審讀、數據收集；田育宏、王娜：數據收集