顱腦損傷患者合并眼部損傷的臨床特征分析

何 鑫，武秀權，吳 霜，郇 宇，杜 偉，費 舟，高大寬，費 霏

1.空軍軍醫大學第一附屬醫院神經外科，西安 710032；2.空軍軍醫大學第一附屬醫院眼科，西安 710032

顱腦損傷作為一種嚴重創傷，多合并顱外其他重要臟器損傷，如眼部損傷[1]，其直接或間接暴力因素可同時引起眼球破裂、創傷性視神經病變等[2]，導致患者視力下降、視野缺損、眼球運動障礙、瞳孔異常、甚至致盲等多種嚴重視功能障礙[3]，極度影響患者生活質量，加重其經濟負擔，引起一系列社會問題[4]。報道顯示合并視功能障礙的重型顱腦損傷占0.5%～5%[5]，由于其損傷嚴重、傷情復雜、手術難度大等原因，多需與相關科室配合及早診治。復雜顱腦損傷合并眼部損傷患者視功能預后多不容樂觀，為改善治療效果，最大程度挽救患者視功能，減輕患者痛苦，提高生活質量，對該類損傷的探討極為重要。本研究回顧性分析2011年2月—2019年9月空軍軍醫大學第一附屬醫院神經外科收治的顱腦損傷患者704例，其中合并眼部損傷121例(眼部損傷組)，無眼部損傷患者583例(無眼部損傷組)，對顱腦損傷并眼部損傷患者的傷情、臨床特征進行探討。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡>5個月；(2)明確創傷史；(3)根據臨床癥狀、體征、影像學檢查等診斷為中、重型顱腦損傷[格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～12分]，伴或不伴有眼部損傷；(4)傷后24h內入院治療。排除標準：(1)患者或家屬拒絕治療；(2)嚴重心、肝、腎功能不全。

本組顱腦損傷患者704例，其中合并眼部損傷121例(眼部損傷組)，其余無眼部損傷患者583例(無眼部損傷組)?；仡櫥颊叩呐R床和影像學資料，分析顱腦損傷患者的眼部損傷臨床特征。臨床資料包括患者的年齡、性別、病史、視力、臨床表現、實驗室檢查、手術記錄及病情轉歸。影像學資料主要包括眼眶及頭顱CT、MRI表現。眼部損傷組121例(145眼)，男性104例，女性17例；年齡21個月～92歲，平均38.2歲。無眼部損傷組583例，男性477例，女性106例，年齡5個月～90歲，平均44.6歲。兩組患者性別構成差異無統計學意義，平均年齡差異有統計學意義，但相差不大。見表1。本研究獲筆者醫院醫學倫理委員會批準(KY20212086)。

2 方法

患者先由神經外科或眼科醫師根據當時實際情況實施相應的救治，病情危重需手術時先行手術治療，包括開顱探查顱內血腫清除術、去骨瓣減壓術、清創縫合術、鉆孔引流術等神經外科手術和相關眼部損傷手術，非手術治療由眼科及神經外科團隊在全身情況及病情略穩定后盡早處理。

眼部損傷組：眼部損傷分為手術和非手術治療。手術治療除進行相應的神經外科手術外，還需進行與眼部損傷相關的手術，包括開顱或經鼻內鏡下視神經減壓術、顱骨整復、眼球破裂傷探查術、穿透傷清創縫合術、結膜裂傷縫合術、眼瞼皮膚裂傷清創縫合術、前房成形術、瞼緣成形術、眼球回納、眶壁重建術等；非手術治療以抗生素滴眼液、眼膏、眼用凝膠等藥物治療為主。

無眼部損傷組：顱腦損傷及其他治療方案同眼部損傷組，眼部無損傷未予處理，保持嚴密觀察。

3 觀察指標

包括患者的年齡、性別、致傷原因、視力、顱腦損傷情況、實驗室檢查、手術記錄及預后、眼眶及頭顱CT、MRI表現。

4 統計學分析

結 果

1 顱腦損傷情況

眼部損傷組入院時深昏迷11例(9.1%)，淺昏迷46例(38.0%)；無眼部損傷組入院時深昏迷175例(30.0%)，淺昏迷178例(30.5%)。與無眼部損傷組比較，眼部損傷組開放性顱腦損傷比例較高，而無眼部損傷組閉合性顱腦損傷比例更大(P<0.001)。眼部損傷組前顱底硬腦膜破裂和眶骨骨折發生率更高(P<0.001，表1)，其中10例主要由眼科醫師實施的手術中，均合并前顱底硬腦膜破裂和眶骨骨折。對患者是否發生(指顱腦損傷表現)腦挫裂傷、顱內血腫、前顱底硬腦膜破裂和眶骨骨折四個因素進行單因素分析，發現眼部損傷與發生前顱底硬腦膜破裂和眶骨骨折相關(P<0.001，見表1)。

2 致傷原因

常見的致傷原因有道路交通傷、高處墜落傷、銳器傷、鈍器傷、爆炸傷等，排除致傷因素不詳外，兩組患者道路交通傷均為首要致傷因素，其他為高處墜落傷；此外，與無眼部損傷組比較，眼部損傷組可見爆炸傷與銳器傷，均與眼部損傷直接相關。見表1。

3 入院首診時視力

眼部損傷組視力檢查欠配合97眼(66.9%)，無光感28眼(19.3%)，手動/眼前7眼(4.8%)，指數/眼前7眼(4.8%)，視力下降(0.3～0.8)2眼(1.4%)，床旁測視力正常4眼(2.8%)。多數眼部損傷患者不能配合檢查且視力水平整體較低，其一定程度預示完全視力恢復不易。

4 眼部損傷情況

本組眼部損傷比較嚴重和復雜，眼部損傷組單眼傷97例(80.2%，左眼44眼，右眼53眼)，雙眼傷24例(19.8%)。其中眼球破裂傷20眼(13.8%)，眼球穿透傷7眼(4.8%)，前房積血2眼(1.4%)，眼瞼皮膚裂傷5眼(3.4%，其中合并淚小管斷裂4眼)，球內異物5眼(3.4%)，軟組織挫傷99眼(68.3%)，眶骨骨折139眼(95.9%)，視神經損傷74眼(51.0%)。合并兩種以上眼部損傷74眼(51.0%)。

5 預后

按格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale,GOS)分組，眼部損傷組顱腦損傷治療效果良好54例(44.6%)，效果不良67例(55.4%)，出院前6例死亡，病死率5.0%。無眼部損傷組顱腦損傷治療效果良好162例(27.8%)，效果不良421例(72.2%)，出院前82例死亡，病死率14.1%。無眼部損傷組的預后總體情況較眼部損傷組更差，病死率更高(P<0.001，表1)，但有眼部損傷患者視力受到影響。眼部損傷組經眼科治療檢查合作45眼(31.0%)，其中無光感20眼(13.8%)，有光感6眼(4.1%)，眼前手動1眼(0.7%)，眼前數指12眼(8.3%)，視力減退(0.3～0.8)2眼(1.4%)，視力正常4眼(2.8%)。顯示雖經過積極治療，顱腦損傷仍然存在較高院內病死率，同時，眼部損傷所造成的視力損害恢復效果也不容樂觀。

表1 兩組患者臨床特征與預后

討 論

顱腦損傷合并眼部損傷在臨床上較為常見，屬于多學科診療范疇，在部分醫院由于?？圃O置不全，有時會出現傷情延誤或誤診誤治，必須給予高度重視[6]。本研究結果與文獻報道一致，目前道路交通傷是顱腦損傷發生的首要原因[7]。此外，與無眼部損傷組比較，眼部損傷組爆炸傷與銳器傷較多，均與眼部損傷直接相關，而且開放性顱腦損傷相對比例較大，前顱底硬腦膜破裂和眶骨骨折發生率更高，并出現多種眼部軟組織和視神經損傷，雖經治療，視力恢復效果不容樂觀[8]。同時筆者發現，雖然合并眼部損傷的患者總體預后好于無眼部損傷患者，院內病死率更低，但也更影響傷者生活質量。眼是頭部的重要器官之一，顱腦損傷發生時很容易同時傷及眼部[9]，可對眼部造成多種損傷，而且是以單眼傷為主。但由于中重型顱腦損傷患者多有意識障礙、認知障礙等，導致有關視力的病史與檢查較困難，無法獲得準確的臨床資料。入院首診視力檢查時，眼部損傷組視力檢測不合作占66.9%，因此對于及時評估傷者視力受損情況造成一定影響?？艄怯缮项M骨、蝶骨、篩骨、額骨、顴骨、腭骨等構成，本研究證實，中、重型顱腦損傷患者，若影像學顯示傷者有眶骨骨折，無論是發生在直接包圍眼球的眼眶骨，還是眼眶骨的其他部分，均高度提示有眼部損傷的可能[10-11]；術中若發現存在顱底硬腦膜破裂或因此而發生的腦脊液漏或顱內積氣，也應該高度警惕，對這類傷者，必須仔細甄別以排除眼部損傷。當然，部分患者因病情危重，進展快速，根本不容進行影像學檢查，除依據病史外，必須當即根據眼部征象，特別是瞳孔變化結合眼底情況，由眼科與神經外科醫師共同作出診斷[12-13]。必須根據患眼瞳孔散大與顱腦損傷傷情符合情況進行判斷，如果出現意識清楚，而單側瞳孔散大或散大側瞳孔直接對光反射消失或明顯減弱，但間接對光反射存在；有眼球運動障礙等，均必須提高警惕[14-16]。

對于這類顱腦損傷并眼部損傷的患者，必須本著先搶救生命、后進行后續治療的原則[17]。先由神經外科、眼科或其他外科手術救治，待全身情況及病情略穩定盡早施行眼部損傷非手術處理。神經外科手術中，應全面考慮傷情，合理設計入路，本著微創原則，盡量做到同時兼顧顱內和眼部的手術[18]。對于有額葉、顳葉損傷或血腫、同時并有嚴重眼球破裂無光感或者眼內容物全部丟失，殘留眼球及傷道污染嚴重，無法挽救視功能者，可同時施行眼球摘除術；對于眼眶與鼻竇、額竇、眶頂部之間損傷，同時做好修補，以防漏液形成感染；對于涉及眶頂、眶下視神經孔區并額竇、篩竇骨折應最大限度兼顧眼眶外形，盡量保留和復位，但污染碎小骨片可取出。有可能的話盡量修補撕裂的硬腦膜，以防腦脊液漏。閉合性眼眶骨折、眼眶骨折對視神經無影響不予處理。

針對本組27例開放性眼部損傷患者，需盡早解剖復位，縫合傷口；對于眼組織破損嚴重、視力已無光感患者，也應盡量縫合傷口、預防感染，保留眼球，一期行眼球摘除術需十分慎重。本組前房積血患者2例，先采用半臥位制動促進積血吸收，同時予以止血、抗凝、降眼壓等方法治療；如治療后積血不吸收或增多、經藥物治療眼壓不能控制，可采取前房沖洗術，避免角膜血染。急性重型顱腦損傷導致腦血管痙攣引起的視神經損傷，通常在傷后24h內發生，傷后3～7d達高峰[19]。早期可使用足量糖皮質激素及脫水劑減輕視神經及周圍組織水腫，緩解水腫導致的機械性壓迫，改善視網膜、脈絡膜微循環。還可同時使用擴張血管藥及神經營養藥以促進視神經功能的恢復。如視神經損傷是由骨折碎片、血腫等壓迫導致，應盡早行視神經減壓術解除壓迫[20]。本研究有一定局限性，僅選取筆者科室收治的顱腦損傷患者，是單中心且樣本量較小，可能病例代表性不夠，仍需要更大規模的研究來進行深入探索。同時，雖然筆者對顱腦損傷和眼部損傷進行了積極治療，但是患者視力的恢復效果并不樂觀。面對傷情復雜的顱腦損傷合并眼部損傷患者，神經外科與眼科醫師須采取多學科診療方式，早期介入，加強協作，努力提高救治水平。

作者貢獻聲明：何鑫：論文修改及審校、資料搜集、論文撰寫；武秀權、吳霜：資料收集、文獻檢索；郇宇：資料整理及統計學分析；杜偉：資料收集、文獻檢索；費舟：論文修改及審校、研究(內容)設計；高大寬：論文修改及審校、研究指導；費霏：論文修改及審校、研究指導、經費支持