腹橫肌平面阻滯對老年胃腸腫瘤患者術后神經認知功能的影響

曹亞紅，李 銳

（1.安徽醫科大學第二附屬醫院麻醉與圍術期醫學科，安徽 合肥 230601；2.安徽醫科大學麻醉與圍術期醫學安徽普通高校重點實驗室，安徽 合肥 230601）

術后神經認知障礙是一種意識、注意力和認知能力的下降，可增加患者術后并發癥、延長住院時間，并增加醫療費用[1]。據報道[2]，老年腹部大手術后譫妄的發生率高達51%，26%的術后譫妄患者可在6個月內死亡。超聲引導下神經阻滯作為加速外科康復多模式麻醉方案的重要部分，已廣泛用于外科手術，可以減輕患者術后疼痛，減少阿片藥物使用[3]。但超聲引導下神經阻滯對術后認知功能障礙的影響尚不明確[4]。因此，本研究擬探討應用超聲引導腹橫肌平面阻滯對老年胃腸腫瘤患者術后神經認知功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月-2020 年6 月在安徽醫科大學第二附屬醫院行擇期胃癌根治術的老年患者，老年腹部大手術患者術后譫妄發生率高達51%，試驗組預期結果不高于對照組的一半，1-β 取0.8，雙側檢驗，檢驗水準α=0.05，經計算每組最少需要36 例患者，脫漏率預期不高于20%，共納入86 例患者。按照隨機數字表法將患者分為全身麻醉組（C組）和超聲引導下TAP 復合全麻組（T 組），每組43例。C 組男35 例，女8 例；年齡65～88 歲，平均年齡（70.95±5.11）歲；ASA 分級：Ⅱ級35 例，Ⅲ級8 例；BMI 16.83～29.94 kg/m2，平均BMI（22.01±2.76）kg/m2；手術部位：胃31 例，結、直腸12 例；手術時長139～430 min，平均手術時長（251.61±58.69）min。T 組男36例，女7 例；年齡65～84 歲，平均年齡（70.95±5.26）歲；ASA 分級：Ⅱ級37 例，Ⅲ級6 例；BMI 14.61～29.87 kg/m2，平均BMI（22.03±3.43）kg/m2；手術部位：胃26 例，結、直腸17 例；手術時長164～360 min，平均手術時長（243.77±48.43）min。兩組年齡、性別、ASA 分級、BMI、手術時長及手術部位比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經安徽醫科大學第二附屬醫院倫理委員會批準（倫理批號：PJ-YX2018-017），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①年齡≥65 歲；②行擇期胃腸道腫瘤手術；③ASA 分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：①術前存在認知功能障礙的患者；②嚴重心肺功能不全的患者；③凝血功能障礙的患者；④穿刺部位感染患者；⑤對本研究使用局麻藥物過敏的患者。

1.3 方法 患者入室后常規監測心電圖、脈搏氧飽和度、無創血壓，采用腦電雙頻指數檢測儀監測BIS。開放外周靜脈，在局麻下行左橈動脈穿刺行有創動脈壓力監測，右頸內靜脈穿刺置管監測靜脈壓力和術中補液。麻醉誘導前T 組患者在超聲引導下實施雙側TAP，患者取平臥位，消毒鋪巾，將探頭置于劍突下，肋緣下沿腹直肌向腋中線移動，依次可見腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，使用22G 穿刺針在平面內進針，針尖到達腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜間隙后，回抽無血，注入0.25%鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB，國藥準字H20020249，規格：10 ml:100 mg）20 ml；C 組患者在超聲引導下雙側腹橫肌平面各注入生理鹽水20 ml，20 min 后測試神經阻滯效果。靜脈注射咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業有限公司，國藥準字H19990027，規格：5 mg）0.025 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：50 μg）3 μg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業有限公司，國藥準字H20020511，規格：20 mg）3 mg/kg 和羅庫溴銨（N.V.Organon，國藥準字H20130486，規格：50 mg）0.6 mg/kg完成麻醉誘導，氣管插管術后行機械通氣，設定潮氣量6～8 ml/kg、呼吸比1∶2、呼吸頻率10～16 次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。術中持續泵注丙泊酚（意大利Corden Pharma S.P.A.，國藥準字H20130537，規格：500 mg）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格：1 mg），吸入七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，規格：120 ml），維持BIS 值40～60。術畢停藥，拔管送PACU。兩組患者術后均使用靜脈鎮痛泵行術后鎮痛，鎮痛泵配方為150 μg 枸櫞酸舒芬太尼注射液加生理鹽水稀釋至100 ml，鎮痛泵參數設置：背景劑量2 ml/h，追加劑量0.8 ml，鎖定時間15 min，初始劑量為0。

1.4 觀察指標 比較兩組術前和術后第1、3 和7 天簡易精神智能狀態量表（MMSE）評分、疼痛（VAS）評分，使用ICU 意識障礙評估表（CAM-ICU）評估術后7 d 內兩組譫妄發生率。術前和術后第1 天抽取靜脈血5 ml，注入促凝管中分離血清，3000 r/min，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測血清S100β 濃度，試劑盒購自武漢愛博泰克生物科技有限公司，實驗步驟嚴格按照說明書進行。記錄兩組患者術后首次通氣時間和住院時間。

1.5 統計學分析 本研究數據采用SPSS 23.0 軟件處理，計量資料以（）表示，組內重復測量數據采用重復測量方差分析，符合正態分布的數據采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的資料采用非參數檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中全麻藥物使用總量比較 T 組術中丙泊酚、瑞芬太尼以及舒芬太尼使用總量少于C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組肌松藥物使用總量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組術中全麻藥物使用總量比較（）

表1 兩組術中全麻藥物使用總量比較（）

注：與C 組比較，aP＜0.05

2.2 兩組VAS 評分比較 兩組術后VAS 評分均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；T 組術后第1 天和第3 天VAS 評分均低于C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后第7 天兩組VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組VAS 評分比較（，分）

表2 兩組VAS 評分比較（，分）

注：與術前比較，aP＜0.05；與C 組比較，bP＜0.05

2.3 兩組MMSE 評分比較 術后第1 天兩組MMSE評分均低于術前，且T 組高于C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后第3 天與第7 天T 組MMSE 評分與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），C 組MMSE 評分低于術前，且低于T 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組MMSE 評分比較（，分）

表3 兩組MMSE 評分比較（，分）

注：與術前比較，aP＜0.05；與C 組比較，bP＜0.05

2.4 兩組術后各指標比較 T 組術后譫妄發生率低于C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后首次通氣時間、住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術后各指標比較[n（%），]

表4 兩組術后各指標比較[n（%），]

注：與C 組比較，aP＜0.05

2.5 兩組手術前后血清S100β 濃度比較 兩組術后血清S100β 濃度均高于術前，且C 組術后血清S100β 濃度高于T 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組手術前后血清S100β 濃度比較（，pg/ml）

表5 兩組手術前后血清S100β 濃度比較（，pg/ml）

注：與術前比較，aP＜0.05；與C 組比較，bP＜0.05

3 討論

隨著我國人口老齡化和胃腸道腫瘤的高發，越來越多老年人需要進行腹部胃腸道的大手術，腹腔鏡下的胃腸道腫瘤手術已被公認為開放手術的替代方式[5]。雖然腔鏡輔助下手術可減小手術創傷，但手術操作產生的牽拉刺激與疼痛仍對患者的預后產生重要影響。研究指出[6-8]，術后疼痛的出現和疼痛程度的增加都是術后譫妄的獨立預測因子。60 歲以上老年患者進行大手術后，術后譫妄的發生率為20%～50%，嚴重影響了患者的術后康復[9]。

超聲引導下TAP 在2007 年被首次提出，是指超聲引導下在腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜間隙中注入局麻藥物，可以阻滯從T7到L1支配的單側腹部外周疼痛信號的傳導，從而有效緩解腹部手術的疼痛，且超聲的可視化操作可有效提高神經阻滯的安全性[10]。同時TAP 在腹橫肌平面筋膜間隙內血管分布少，對注入的局麻藥物吸收較少，鎮痛效果可維持術后1 周[11]，本研究觀察到TAP 可以有效減輕老年胃腸腫瘤患者術后3 d的疼痛。

MMSE 評分和CAM-ICU 法目前已被廣泛應用于術后神經認知功能的評估。本研究結果提示，全麻復合TAPB 可減輕老年胃腸腫瘤患者術后神經認知功能的下降，降低術后譫妄的發生。術后譫妄的機制尚未得到有效的證實，目前研究有多種假說，如老齡化假說、中樞神經驗證假說和阿爾茲海默病相關機制假說等，主要與膽堿能系統、神經遞質、氧化應激及炎癥細胞因子有關[12]。

與區域麻醉相比，全麻可能與術后早期認知功能障礙的風險增加相關，且多模式麻醉方案對術后認知功能障礙發生的影響尚未被明確證實[4]。嚴重的術后急性疼痛和阿片類藥物的使用均與術后譫妄的發生相關[13]。術后疼痛控制不佳可刺激機體炎癥因子大量釋放，不僅加劇疼痛，同時會導致患者睡眠障礙、焦慮、躁動，使患者認知能力下降。外周釋放的炎癥因子可直接或間接地作用于中樞神經系統導致患者在術后出現譫妄[14]。S100β 蛋白主要由星形膠質細胞分泌，是炎癥、缺血、代謝、應激反應等造成腦損傷時的標志物[15]。體內低濃度的S100β 對神經系統表現出營養和支持作用，而高水平的S100β 可通過調節神經元中的鈣離子濃度而導致神經元凋亡、變性和壞死，目前認為S100β 濃度可用來預測術后神經認知功能障礙的發生[16]。本研究發現，老年胃腸腫瘤患者術后S100β 均升高，但TAP 可以減輕老年胃腸腫瘤患者術后S100β的升高程度。本研究顯示，全麻復合TAP 可減少術中全麻藥物丙泊酚和阿片類鎮痛藥物的使用。丙泊酚對GABA A 型受體有很高的親和力，該受體激動可以改變許多致譫妄的神經遞質的水平[17]。而術中阿片類鎮痛藥物的使用會使術后譫妄發生的相對風險增加3～11 倍[18]，阿片類鎮痛藥會造成體內膽堿能可用性降低，這與術后譫妄的發生和嚴重程度相關[19]。而本研究中全麻復合TAP 對老年胃腸腫瘤患者術后神經認知功能下降的減輕效果可能與TAP 減少術中全麻藥物使用量、減輕術后疼痛、減輕患者術后血清S100β 濃度的增加相關。胃腸道術后早期進食可促進腸道功能恢復，同時也可以縮短住院時間[20]。本研究結果顯示，兩組術后首次通氣時間和術后住院天數基本一致，這可能與不同外科醫生對患者的術后管理的方案不同有關。

綜上所述，腹橫肌平面阻滯可減輕老年胃腸腫瘤患者術后神經認知功能障礙，減少術后譫妄的發生。