不同促排卵方案在子宮內膜異位癥合并不孕患者體外受精治療中的效果比較

覃 璧，韋霽蕓，石德敏，班 婷，李麗芳

（河池市人民醫院生殖中心，廣西 河池 547000）

子宮內膜異位癥（endometriosis）作為當前臨床較為常見的一種婦科疾病類型，患者基于活性內膜細胞著床、種植于子宮內膜以外位置導致病發。研究證實[1，2]，子宮內膜異位癥患者可能基于排卵進程干擾、內膜細胞著床等多項原因導致女性不孕癥狀。據報道[3]，基于子宮內膜異位癥導致的育齡期女性不孕患者數量占所有女性不孕癥患者數量的20%～40%。根據《子宮內膜異位癥的診治指南》中相關建議，子宮內膜異位癥患者中生育指數評分較低且伴有高度危險因素的患者可接受輔助生殖技術以達到輔助懷孕的目的[4]。而結合當前子宮內膜異位癥伴不孕患者輔助生殖技術的發展與應用情況來看，諸多輔助生殖技術開始應用于子宮內膜異位癥伴不孕患者的治療進程中并取得良好效果[5，6]。超長促排卵方案與拮抗劑促排卵方案是近年來臨床應用較為廣泛的兩項治療技術，本研究主要探討上述兩項促排卵方案在子宮內膜異位癥伴不孕患者體外受精治療中的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月-2021 年5 月河池市人民醫院接受體外受精治療的子宮內膜異位癥伴不孕患者112 例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組56 例。觀察組年齡24～42 歲，平均年齡（33.81±3.56）歲；體質量指數15～31 kg/m2，平均體質量指數（19.75±1.82）kg/m2；不孕癥狀病程2～11年，平均不孕癥狀病程（6.25±2.51）年；平均基礎促卵泡激素水平（6.77±1.56）U/L；AFS 分期：Ⅰ期12例、Ⅱ期14 例、Ⅲ期15 例、Ⅳ期15 例。對照組年齡24～44 歲，平均年齡（34.55±3.28）歲；體質量指數15～32 kg/m2，平均體質量指數（20.21±1.66）kg/m2；不孕癥狀病程2～10 年，平均不孕癥狀病程（6.33±2.92）年；平均基礎促卵泡激素水平（6.22±1.55）U/L；AFS 分期：Ⅰ期12 例、Ⅱ期15 例、Ⅲ期15 例、Ⅳ期14 例。兩組患者年齡、體質量指數、不孕癥狀病程、基礎促卵泡激素水平、AFS 分期比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①患者個人及家庭均有生育需求且夫妻之間保持正常性生活頻率，在未使用避孕條件下未孕時間≥1 年；②符合AFS 子宮內膜異位癥分期標準[7]；③基礎促卵泡激素水平均＜10 U/L。

1.2.2 排除標準 ①基于排卵障礙、卵巢早衰、子宮腺肌病等其他疾病導致的不孕癥患者；②伴有生殖系統發育異常、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥等對正常生育造成不利影響的疾病者；③伴有既往生殖系統腫瘤疾病手術史、化療史者；④伴有嚴重臟器功能障礙及其他對女性妊娠造成不利影響的系統性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 予以超長促排卵方案：于患者月經來后第1～5 天，為其注射長效促性腺激素釋放激素激動劑醋酸加尼瑞克注射液（GnRH-a）（德國Vetter Pharma-Fertigung GmbH &Co.KG，注冊證號H20160574，規格：0.25 mg/0.5 ml，3.75 g/支），28 d后再次注射。依據患者實際情況選擇注射次數，1～3次即可，最后1 次注射后對患者卵巢竇卵泡進行B超檢查。若患者B 超檢查卵泡直徑≥18 mm 且數量≥1，為其注射人絨毛促性腺激素（hCG）（馬鞍山豐原制藥有限公司生產，國藥準字H34023361，規格：1000 U）10 000 U，36 h 后實施超聲引導取卵，進行體外受精。

1.3.2 觀察組 予以拮抗劑促排卵方案：于患者月經來后第2～3 天開始治療。依據患者年齡、體質量指數、卵巢儲備功能等因素使用重組卵泡雌激素和GnRH-a 進行綜合治療，藥物劑量依據上述指標綜合判定，注意根據患者體內激素水平變化、B 超檢查結果變化調整藥物劑量。若患者卵泡發育至合適狀態時候停止使用GnRH-a（B 超檢查患者卵泡直徑≥18 mm 且數量≥1），于當日晚間為患者注射人絨毛促性腺激素（HCG）6000～10 000 單位。于注射36 h后為患者實施超聲引導取卵，進行體外受精。

1.3.3 治療后處理 兩組患者在受精后第2 天觀察受精情況，胚胎培養48 h 后觀察卵裂情況。使用胚胎評分標準[8]完成胚胎評分后，于取卵術后第3、5、6天選擇評分較高的D3 天胚胎或囊胚1～2 枚，在B超引導下進行胚胎移植術，術后給予黃體支持。試管術后第12～14 天檢查患者血β-hCG 水平，了解患者妊娠情況。于試管術后第28～35 天，對患者陰道進行超聲檢查，觀察患者是否符合宮內妊娠標準。妊娠標準：患者超聲檢查結果提示宮內存在妊娠囊，或存在原始胎心搏動。

1.4 觀察指標 ①臨床指標：統計兩組患者體外受精治療中GnRH-a 使用總量、注射hCG 時子宮內膜厚度、獲卵數量、優胚數量、胚胎移植數量、胚胎冷凍數量；②臨床結局：統計兩組患者種植、妊娠、流產、異位妊娠情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 觀察組體外受精治療中GnRH-a 使用總量、獲卵數量少于對照組，注射hCG時子宮內膜厚度低于對照組（P＜0.05）；觀察組優胚數量、胚胎移植數量與胚胎冷凍數量與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標比較（）

表1 兩組臨床指標比較（）

2.2 兩組臨床結局比較 觀察組種植、妊娠、流產、異位妊娠比例與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組臨床結局比較[n（%）]

3 討論

子宮內膜異位癥作為一種多種因素綜合作用引發的女性生殖系統疾病，其原因與體內盆腔組織中免疫細胞、細胞因子等息息相關[9，10]。此外，子宮內膜異位癥患者基于手術治療導致其卵巢儲備功能衰弱也會對患者受孕造成不利影響[11]。而在子宮內膜異位癥伴不孕患者的治療過程中，輔助生殖技術的發展使得越來越多的促排卵方案開始廣泛應用，常用的促排卵方案包括短促排卵方案、長促排卵方案、超長促排卵方案、拮抗劑促排卵方案（也被稱為非降調促排卵方案）等，其中短促排卵方案適用于年齡較大或長促排卵方案反應不良的患者[12]，長促排卵方案適用于卵巢功能較為正常的患者[13]，超長促排卵方案適用于伴有子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥等疾病的不孕患者[14]。

相較于長促排卵方案，超長促排卵方案能夠保證患者卵泡發育的一致性和良好性，并有效降低基于子宮內膜異位癥導致的盆腔組織炎性反應[15]。在國際范圍內，超長促排卵方案甚至已經成為多囊卵巢綜合征患者、卵巢低反應患者的主流促排卵方案。在超長促排卵方案實施進程中，使用GnRH-a 則能有效提高體外受精的成功率[16]。研究證實[17]，超長促排卵方案能有效降低患者卵泡液毒性細胞因子水平，進而避免卵子體外受精時的損傷。而拮抗劑促排卵方案與長促排卵方案相比更加靈活。研究表明[18]，拮抗劑促排卵方案能有效降低患者卵巢過度刺激綜合征的發生率。本研究結果顯示，觀察組體外受精治療中GnRH-a 使用總量、獲卵數量少于對照組，注射hCG 時子宮內膜厚度低于對照組（P＜0.05）。此外，觀察組優胚數量、胚胎移植數量與胚胎冷凍數量與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組種植、妊娠、流產、異位妊娠比例與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。體外受精治療中獲卵數量提升并非不孕癥治療的最終目標，降低治療期間對不孕患者卵巢的過度刺激，獲得一定數量的正常卵子并形成優秀的移植胚胎即可。同時，注射hCG 時子宮內膜厚度只要≥8 mm，則不會對不孕患者體外受精時的胚胎種植率不會造成不利影響。因此，本研究中觀察組獲卵數量較低、子宮內膜厚度較薄并不會對其臨床結局造成不利影響。

綜上所述，拮抗劑促排卵方案與超長促排卵方案對子宮內膜異位癥合并不孕患者體外受精治療的臨床結局無明顯差異，但拮抗劑促排卵方案GnRH-a使用總量更少，臨床可結合患者實際情況合理選擇不同促排卵方案。