內鏡下硬化劑聯合組織膠注射治療門靜脈高壓合并食管胃靜脈曲張的療效及排膠再出血率觀察

陳敬成

（井岡山大學附屬醫院消化內科，江西 吉安 343000）

門靜脈高壓（portal hypertension，PHT）是門靜脈血液循環障礙的綜合表現，可引起食管胃靜脈曲張（gastroesophageal varices，GOV）等并發癥，一旦破裂將導致上消化道大出血，進而增加患者的死亡風險[1，2]。目前，內鏡下組織膠注射已被公認為GOV的首選治療方案，但由于組織膠的材質特性，該方案存在一定的排膠出血情況，對其療效造成了較大影響[3]。因此，解決其排膠出血問題是提高臨床療效的重要方向。既往研究顯示[4，5]，排膠出血的主要原因在于組織膠排出時血管未能及時閉塞，加速其血管閉塞速度將有利于排膠出血風險的降低。內鏡下硬化劑注射可快速破壞血管內皮細胞，促進血管閉塞，將其注射于組織膠之前，不僅可降低早期排膠出血風險，同時可保留組織膠應用特性，達到更為理想的臨床療效[6]。近年來陸續有報道證實內鏡下硬化劑聯合組織膠注射治療PHT 合并GOV的可行性，本研究結合我院收治的72 例PHT 伴GOV 患者資料，觀察內鏡下硬化劑聯合組織膠注射治療PHT 合并GOV的療效及排膠再出血率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月-2020 年12 月井岡山大學附屬醫院消化內科收治的72 例PHT 伴GOV 患者，依據隨機數字表法分為對照組與觀察組，各36 例。對照組男20 例，女16 例；年齡23～68歲，平均年齡（36.72±5.86）歲；靜脈曲張程度：重度19 例，中度15 例；肝功能分級：A 級11 例、B 級12例、C 級13 例。觀察組男19 例，女15 例；年齡24～68 歲，平均年齡（36.80±5.76）歲；靜脈曲張程度：重度20 例、中度16 例；肝功能分級：A 級10 例、B 級12 例、C 級14 例。兩組性別、年齡、靜脈曲張程度、肝功能分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究可行。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意自愿參加，且簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①經CT 門脈血管成像及內鏡檢查確診，符合《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南（2015）》[7]相關診斷標準；②臨床資料完整；③無內鏡診療禁忌。排除標準：①其他原因或其他部位引起的消化道出血者；②心肺功能不全及惡性腫瘤者；③內鏡治療障礙者；④2級以上肝性腦病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 行內鏡下組織膠注射治療，選擇靶靜脈及最佳注射點后，將1～2 ml 碘油（煙臺魯銀藥業有限公司，國藥準字H37022398，規格：10 ml）預充至注射針內，隨后向注射點快速注入0.5～2 ml 組織膠[北京瞬康醫用膠有限公司，國食藥監械（準）字2013 第3651753 號，規格：0.5 ml]，最后再次注入1 ml 碘油，將殘留組裝膠全部注入后，迅速退針；檢查處理靜脈是否固化完全，如未固化完全則需重復多點注射，直至曲張靜脈完全變硬。間隔1 個月后行內鏡復查，必要時可再次重復以上治療，直至靜脈曲張完全消失。

1.3.2 觀察組 將聚桂醇（陜西天宇制藥有限公司，國藥準字H20080445，規格：10 ml∶100 mg）預充至注射針，刺入血管后，依次注入2～5 ml 聚桂醇、0.5～2 ml組織膠，最后再次注入2 ml 聚桂醇，完畢后退回注射針；檢查處理靜脈是否固化完全，如未固化完全則需重復多點注射，直至曲張靜脈完全變硬。間隔1 個月后行內鏡復查，必要時可再次重復以上治療，直至靜脈曲張完全消失。

1.4 觀察指標 比較兩組止血效果（止血成功率、再出血率）、靜脈曲張緩解效果、治療相關指標（組裝膠用量、治療次數、靜脈曲張消失時間）、并發癥（發熱、腹痛、潰瘍、異位栓塞）。止血成功：治療后72 h 內未出現活動性出血；再出血：治療結束72 h 后出現嘔血、便血、低血壓（收縮壓下降＞20 mmHg）及血紅蛋白水平下降（無輸血的前提下下降超過30 g/L）情況，包括排膠出血、潰瘍出血、胃靜脈曲張破裂再出血。靜脈曲張緩解效果：①顯效：治療后，靜脈曲張消失或由重度轉為輕度；②有效：治療后，曲張靜脈明顯癟塌或變為直線，由重度轉為中度，中度轉為輕度；③無效：曲張靜脈無明顯變化。有效率=（顯效＋有效）/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜0.05 表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組止血效果比較 兩組止血成功率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組再出血率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組止血效果比較[n（%）]

2.2 兩組緩解效果比較 觀察組靜脈曲張緩解有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組靜脈曲張緩解效果比較[n（%）]

2.3 兩組治療相關指標比較 觀察組組織膠用量及治療次數少于對照組，且靜脈曲張消失時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療相關指標比較[n（%）]

2.4 兩組并發癥情況比較 兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組潰瘍發生率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發癥情況比較[n（%）]

3 討論

GOV 多與肝硬化等因素有關，其破裂出血是導致患者死亡的重要原因[8]。超聲內鏡有助于曲張靜脈的定位與探查，通過內鏡注射組織膠已成為當前公認的GOV 首選治療方案，其止血效果顯著[9]。組織膠由氰基丙烯酸丁酯、穩定劑及阻聚劑組成，注入曲張靜脈后可在數秒內產生聚合反應，發揮固化作用，達到阻塞血管、栓塞止血的目的[10，11]。但其作為異物會排出體外，且在局部引起的炎癥反應及血管纖維化作用常較弱，易出現血管不完全閉塞及閉塞延遲等情況，不僅治療作用差，且易增加再出血風險[12，13]。硬化劑可促進曲張靜脈炎癥反應的形成，破壞血管內皮，促進組織纖維化，以此閉塞血管，具有良好的止血效果，且可有效防止周圍靜脈曲張的再生[14，15]，但單獨應用并發癥多，且預后較差[16]。利用內鏡將硬化劑與組織膠聯合注射，可有效彌補二者缺陷，同時發揮其特性與優勢，達到更為理想的治療效果。

本研究中兩組止血成功率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組再出血率低于對照組（P＜0.05），說明兩種治療止血效果相似，療效確切。此外，聯合方案可在組織膠注射前預注硬化劑，利用硬化劑的致血管纖維化功效，與組織膠快速聚合，通過破壞血管內皮細胞加速血管閉塞，降低早期排膠出血風險[17，18]。觀察組靜脈曲張緩解有效率高于對照組（P＜0.05），提示內鏡下聯合注射方案可改善靜脈曲張的效果?？赡芘c聯合注射更有助于組織死角的填充，對曲張靜脈的消除作用更為徹底有關[19]。觀察組組織膠用量及治療次數少于對照組，且靜脈曲張消失時間短于對照組（P＜0.05），表明聯合注射可減少組織膠用量與注射次數，縮短靜脈曲張的治愈時間，進一步提升緩解有效率。兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組發潰瘍發生率高于對照組（P＜0.05），這與侯運萌等[20]的研究結果一致，提示聯合注射未增加術后并發癥概率，但存在較高的潰瘍發生風險，可能因硬化劑的聯合使用可促使局部出現炎癥壞死，進而引起潰瘍。

綜上所述，內鏡下硬化劑聯合組織膠注射治療PHT 合并GOV 止血效果確切，可降低再出血率，增強靜脈曲張的治療效果，減少組織膠用量與注射次數，縮短治療時間，且不增加術后并發癥風險，但伴有較高的潰瘍發生率，尚待臨床的進一步完善。