祛腐生肌紗條聯合自制VAC 治療VLU 臨床療效及對MMP-2、TIMP-2 表達的影響

閆鵬飛

（武山縣人民醫院外二科，甘肅 武山 741300）

下肢靜脈性潰瘍（VLU）是下肢靜脈功能不全后期嚴重的并發癥，占下肢慢性潰瘍的80%，發病率高，經久不愈，甚至發生癌變、導致截肢，降低患者勞動能力，嚴重影響其生活質量。清創膠、德濕妥是常用的治療創面的敷料，可實現濕性愈合，具有一定的臨床效果，但祛腐生肌、偎膿長肉的外用中藥在促進壞死組織脫落、肉芽生長方面更有優勢。負壓封閉引流（VAC）治療慢性潰瘍療效確切，但價格昂貴，自制VAC 價格便宜。自制VAC 應用的海綿為一次性手術刷上的無菌海綿，引流管可應用輸液管或吸氧管，貼膜為半透膜，通過連接負壓源及引流瓶形成負壓封閉環境。在臨床治療VLU 時，可將祛腐生肌膏制成紗條，根據創面情況將紗條敷在創面上，再行自制VAC 治療，但樣本量較少，可提供的臨床證據不足。本研究選取我院治療的76 例下肢VLU 患者為研究對象，觀察祛腐生肌紗條聯合自制VAC 治療VLU的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月-2020 年12 月武山縣人民醫院外科收治的76 例下肢VLU 患者為研究對象，按照隨機數字表法分為治療組和對照組，各38 例。對照組男18 例，女20 例；年齡42～68 歲，平均年齡（56.25±12.38）歲；病程5～36 周，平均病程（13.28±5.79）周；創面面積6～20 m2，平均創面面積（15.75±6.24）cm2。治療組男17 例，女21 例；年齡39～66 歲，平均年齡（56.11±12.37）歲；病程7～40 周，平均病程（15.32±7.52）周；創面面積5～20 cm2，平均創面面積（15.75±8.24）cm2。兩組性別、年齡、病程、創面面積比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合VLU 診斷標準；②年齡18～80 歲；③單發潰瘍，創面面積1～20 cm2者。排除標準：①合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全或伴有神經系統疾病者，合并糖尿病者；②對治療藥物過敏者；③動脈缺血性潰瘍、放射性潰瘍、創傷性潰瘍或術后傷口不愈合者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤合并肢體缺血，ABI＜0.8；⑥潰瘍面積＞20 cm2；⑦血紅蛋白＜80 g/L，白蛋白＜30 g/L。

1.3 VLU 診斷標準 下肢靜脈潰瘍診斷標準參考《中國慢性靜脈疾病診斷與治療指南》《中醫病證診斷療效標準》制定[1]。①B 超示下肢深靜脈功能不全、下肢靜脈返流，下肢靜脈曲張；②符合CEAP 分級C6 級，小腿存在活動性潰瘍；③潰瘍周圍存在色素沉著、脫屑、水腫、皮膚光亮、脂質硬化等營養障礙的表現。

1.4 方法 兩組均給予基礎治療，口服促進靜脈回流的藥物、抬高患者促進靜脈回流，辨證給予中藥方劑內服。清創：清除潰瘍組織中的壞死組織，清除偽膜，徹底止血后，創面換藥治療。

1.4.1 治療組 采用祛腐生肌紗條聯合自制VAC。祛腐生肌膏的制作：材料：生黃芪60 g、當歸30 g、白芷30 g、白及20 g、紫荊皮20 g、赤芍30 g、石菖蒲30 g、血竭24 g、輕粉18 g、紫草20 g、獨活10 g、甘草10 g等。先將生黃芪、當歸、白芷、紫荊皮、赤芍、石菖蒲、紫草、獨活、甘草入香油1000 ml 浸泡72 h，然后文火將中藥熬微枯黃，用多層紗布濾油后去渣，入白及、血竭化盡后，加入黃蜂蠟，微火化盡后，熄火，將鍋放冷，不斷攪拌，最后加入輕粉，繼續攪拌，然后將紗布做成的紗條浸入膏中，制成紗條。自制VAC的制作：清除創面壞死組織及偽膜，無活動性出血，將祛腐生肌紗條敷于創面，根據創面大小選擇1 個或數個一次性手刷海綿（揚州市源思利醫療器械有限公司），修剪海綿至適合創面大小。引流管選擇輸液管，在輸液管圓柱周圍每間隔1 cm 剪1 個直徑2～4 mm 大小的引流孔，將修剪引流孔的輸液管穿過海綿，二者結合體敷于祛腐生肌紗條上。貼膜采用3M 醫用透明敷料PICC 防水敷貼（10 cm×12 cm）。應用貼膜覆蓋海綿引流管、創面時，切不可移動海綿引流管造成祛腐生肌紗條移位。負壓源選擇低壓羊水吸引器（上海斯曼峰醫療器械公司，型號：DYX-1A），壓力調為12 kPa，換藥時間3 d/次，治療28 d。

1.4.2 對照組 采用清創膠+德濕妥外敷創面。對照組創面清創后應用康樂保（coloplast）康惠爾清創膠水凝膠敷料覆蓋創面，然后外蓋德濕妥（hydrosorb comfort）水膠體敷貼，無菌紗布包扎，無黃色腐物后，德濕妥外敷創面，無菌紗布包扎，換藥時間1 d/次，治療28 d。

1.5 創面愈合情況 參考《中醫病證診斷療效標準》中臁瘡的療效評定標準，結合瘡面愈合情況及癥狀體征改善情況評定。治療后3、7、14、28 d 后比較兩組的創面愈合率。愈合率=（原始創面面積-未愈合創面面積）/原始創面面積×100%。并記錄4 周時創面例數，及完全愈合的時間。

1.6 創面分泌物中MMP-2及TIMP-2 水平 治療組在治療期間不進行沖管，收集引流瓶內的創面滲出液100 μl。對照組收集創面分泌物100 μl。分別于治療前及治療后3、7、14 d 采集分泌物。

1.7 統計學方法 應用SPSS 19.0 軟件進行統計分析，計量資料以（）表示，行獨立樣本的t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗。以α=0.05 為檢驗水準。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組創面縮小率比較 治療組治療后3、7、14、28 d創面縮小率大于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組創面縮小率比較（，%）

表1 兩組創面縮小率比較（，%）

2.2 兩組創面愈合率及時間比較 治療組創面愈合率為73.68%（28/38），高于對照組的50.00%（19/38）；治愈時間為（18.32±4.33）d，低于對照組的（25.63±3.77）d（P＜0.05）。

2.3 兩組創面分泌物內MMP-2 水平比較 兩組治療后3、7、14 d 創面分泌物內MMP-2 水平均低于治療前，且治療組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組創面分泌物內MMP-2 水平比較（，μg/μl）

表2 兩組創面分泌物內MMP-2 水平比較（，μg/μl）

2.4 兩組創面分泌物內TIMP-2 水平比較 兩組創面分泌物內TIMP-2 水平呈先升后降趨勢；治療組治療后3、7 d TIMP-2 水平高于對照組，治療后14 d TIMP-2 水平低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組創面分泌物內TIMP-2 水平比較（，μg/μl）

表3 兩組創面分泌物內TIMP-2 水平比較（，μg/μl）

3 討論

祛腐生肌是指導慢性皮膚潰瘍的愈合規律[2]，在臨床廣泛用于指導皮膚潰瘍[3，4]、肛門病術后[5]、糖尿病足[6]、乳腺炎[7]、下肢慢性潰瘍等感染性創面的治療。本研究結果顯示，應用祛腐生肌紗條聯合自制VAC 治療VLU 可提高創面痊愈率，縮短創面時間，提高創面縮小率，療效確切。祛腐生肌紗條聯合自制VAC 治療慢性潰瘍為創面愈合提供了適宜的微環境，可去除黃色腐物，在自制VAC 形成的濕性環境下，形成有利于祛腐的微環境；祛腐生肌紗條中含有輕粉，除祛腐之功效外，還具有殺菌作用。細菌感染及細菌生物膜形成是造成創面不愈合的因素之一，輕粉祛腐殺菌、破壞細菌生物膜，形成利于殺菌的微環境。自制VAC 作用于創面及創周，形成一定的負壓環境，可起到壓力性療法的作用。靜脈壓升高是導致靜脈功能不全的主要原因之一，導致紅細胞與鐵紅蛋白破壞、色素沉著、脂質硬化等，破潰創面滲出會增加，浸漬、蔓延造成創面擴散。負壓可增加局部壓力，減少創面滲出，滲出液會被引流管及時吸走，減少過多滲液導致的創面擴散及愈合延遲。

祛腐生肌膏由白芷、紫荊皮、赤芍、石菖蒲、獨活為沖和膏主方，具有活血消腫之功，聯合生黃芪、當歸、紫草、甘草、白及、血竭可益氣活血去腐止痛，輕粉具有去腐殺菌之功，全方具有益氣活血消腫、殺菌去腐止痛之功。本研究中治療組治療后3、7、14、28 d創面縮小率大于對照組（P＜0.05），治療組創面愈合率高于對照組，治愈時間低于對照組（P＜0.05），表明祛腐生肌紗條聯合自制VAC 創面愈合效果優于清創膠+德濕妥外敷。此外，祛腐生肌紗條聯合自制VAC 促進創面愈合的機制與調控MMP-2及TIMP-2有關。MMP-2 是一種降解細胞外基質的酶，基質金屬蛋白酶激活后參與細胞外基質的降解，與創面的修復關系密切[8，9]。MMP-2 在創面產生早期清除壞死組織、基膜等作用，其高表達有利于清除影響創面愈合的壞死組織，縮短創面愈合時間。本研究中兩組治療后3、7、14 d 創面分泌物內MMP-2 水平均低于治療前，且治療組低于對照組（P＜0.05），與既往研究相似[10]。TIMP-2 是MMP-2的一種內源性抑制劑，MMP-2 與TIMP-2 同時在組織中表達，TIMP-2 抑制TIMP-1的表達，避免過度的細胞外基質降解，防止在創面愈合后期的MMP-2 過度表達[11]。本研究結果顯示，兩組創面分泌物內TIMP-2 水平呈先升后降趨勢；治療組治療后3、7 d TIMP-2 水平高于對照組，治療后14 d TIMP-2 水平低于對照組（P＜0.05），MMP-2 高表達時TIMP-2 低表達，前者呈降低趨勢時，后者呈升高趨勢，二者協調促進創面修復。分析原因為祛腐生肌膏中的多種中藥成分均對MMP-2的表達具有抑制作用，紫草素具有抑制MMP-2 mRNA 表達的作用，獨活也對多種基質金屬蛋白酶家族多種因子的表達具有調控作用[12，13]。黃芪多糖通過調控頸椎病大鼠頸椎間盤MMP-2 和TIMP-2的表達，進而影響椎間盤基質中膠原的降解[14]，當歸也具有抑制MMP-2 表達的作用[15]，當歸與黃芪的復方當歸補血湯也對MMP-2 具有抑制作用。

綜上所述，祛腐生肌紗條聯合自制VAC 治療慢性潰瘍療效確切，可促進創面愈合，縮短愈合時間，其機制可能與MMP-2 與TIMP-2的調控有關。不足之處在于本研究為單中心研究，樣本量較少，需開展多中心研究，并針對祛腐生肌聯合自制VAC 促進創面愈合的機制進行深入探討。