守護“內憂外患”的脊柱

楊惠林? 蘇州大學附屬第一醫院骨科主任、大外科主任，蘇州大學骨科研究所所長。主任醫師、教授、博士研究生導師。國務院學位委員會學科評議組成員，國家重點學科及國家臨床重點?？茖W科帶頭人，全國先進工作者。中華醫學會理事會理事，中華醫學會骨科學分會常務委員、微創外科學組組長，中國康復醫學會骨質疏松預防與康復專業委員會主任委員、脊柱脊髓專業委員會副主任委員，中國研究型醫院學會骨科創新與轉化專業委員會副主任委員，中國醫師協會骨科醫師分會常務委員，江蘇省醫學會常務理事、骨科分會名譽主委等。

邱 勇  南京鼓樓醫院骨科（脊柱外科）主任，主任醫師、教授、博士研究生導師，法國國家外科科學院院士。中國康復醫學會脊柱脊髓專業委員會主任委員、中國骨科醫師協會副會長、國際脊柱側凸研究會（SRS）會員。擅長脊柱畸形、頸椎病、椎間盤病、脊椎脊髓創傷及炎癥的診斷與治療，尤擅長各種脊柱側凸的診治。

門診時間：周三下午、周四下午（著名專家會診中心），每月第一個周三上午（江北院區著名專家門診）

隨著時間的流逝，幾乎所有組織都會被時光烙下印記——衰老。這種衰老是發生在微觀層面的，但卻會造成所有組織器官功能的衰退、下降，我們的運動系統也不例外。不僅僅是衰老本身帶來的運動系統組織修復、防御能力下降，我們的骨骼、關節也在多年的活動中承受了長期的負荷與損傷，這使得運動系統病變幾乎是中老年人的“標配”，腰腿痛、關節炎、行動能力下降是那么的稀松平常。

對于中老年人來說，骨骼關節健康可以用“內憂外患”來形容，在自身病變與外力消耗這二重打擊下，人體的脊梁也會不堪重負。對此，筆者有幸采訪到蘇州大學附屬第一醫院骨科主任、蘇州大學骨科研究所所長楊惠林教授，與南京鼓樓醫院骨科、脊柱外科主任醫師，知名脊柱矯形專家邱勇教授。

說起骨骼，很多人對骨骼的印象停留在地層中的古人類化石、墳墓中保存千年的遺骸、醫學院教室里似乎永遠不換的骨骼標本上。這些骨骼確實是千年不變的“永恒之物”，但當它們還處于它們主人體內時，確實有著勃勃生機。

“千萬不要把骨骼當成一個死物，它仍然處于新陳代謝中，只是比別的組織器官代謝更慢，一年僅代謝10%左右?！辈浑y想象，人發生骨折后的骨骼能夠緩緩生長恢復，這便是骨骼處于新陳代謝中的最好的證明。楊教授告訴我們，每年更新的10%看似不多，但這其實相當于每10年人體就會更換一副“新骨骼”。雖然如同“忒休斯之船”的難題，我們很難明晰骨骼的“新與舊”，但是這種更新是實實在在、每時每刻都在發生的，它的本質并不難懂——“清除舊骨骼、生成新骨骼”。

正常狀態下，新骨骼不斷生成，而舊骨骼被相關細胞、化學物質不斷破壞吸收，新生的骨骼與被破壞吸收的舊骨骼大致保持平衡，骨骼的質量能夠保持。但當二者不平衡，成骨少于破骨，骨量就不斷“被掏空”，到了一定程度，骨質疏松就出現了。不難發現，骨質疏松的發生其實是“入不敷出”的結果，這通常與2個因素有關：原材料、代謝能力。

楊教授用了一個非常形象的場景比喻：“可以將新骨骼生成理解成煮飯，而維生素D就是水，鈣則是米。但僅有米和水無疑是做不出飯的，還需要一口能用的電飯鍋——我們的人體?！币环矫?，原材料的鈣、維生素D缺乏都可能造成原材料的缺失，而即使原材料足夠，人體的代謝能力異常還是無法將原材料有效利用、變成骨骼。所以補鈣就能解決骨質疏松，是一種典型的誤區。

據我國首個骨質疏松癥流行病學調查結果顯示，我國50歲以上人群骨質疏松癥患病率為19.2%;65歲以上人群達到32.0%，其中男性為10.7%，女性高達51.6%。另據國際骨質疏松基金會數據，全球50歲以上人群中，1/3女性和1/5男性受累。這一發病水平幾乎與高血壓相當，但仍不是骨質疏松發病的真實面貌。

骨質疏松往往是一個全身性的問題，脊柱同樣會在骨質流失下變得脆弱、易受傷。而一旦脊柱發生了骨質疏松性骨折，遠不是很多人想象中臥床、手術便能輕松康復那樣簡單。楊教授告訴我們一個驚人的數據：如果50歲以上的骨質疏松患者發生了骨折，可能在4年內面臨5成的死亡風險，而更是有80%的患者未能堅持到10年！這個數據遠高于傳統認知中糖尿病、高血壓等慢性病的死亡風險，甚至超過了很多癌癥應用新技術、新藥后的死亡數據。

至于原因，還是骨骼代謝和流失。

骨質疏松患者很容易發生骨折，而骨折最直接的結果就是臥床、減少活動，但這將導致骨質進一步流失。楊教授告訴我們，絕對臥床1周，骨量丟失1%，相當于同齡人一年的骨流失量。不難想象，如果因為脊柱、四肢骨折臥床3個月時間，相當于12%的骨質流失了，患者即使骨折康復，骨骼質量也較同齡人相去甚遠?！暗呛芏嗳烁疽庾R不到這種流失，像同齡人一樣去運動、活動，結果稍有不慎就又發生了骨折。我們在臨床上觀察到的結果就是骨折后再骨折的發生率高得驚人?！迸R床數據顯示，脊柱骨質疏松性骨折發生后，患者愈后再骨折的概率是未骨折過人群的6～12倍?！胺磸凸钦蹘淼姆磸突顒邮芟?、臥床，骨質損失將是一種可怕的“死亡循環”。

發生于青少年的脊柱側凸大家較為熟悉，其主要原因在于先天性的病變，邱勇教授團隊在青少年脊柱側凸手術治療方面積累了非常豐富的經驗。

而成年人也會受到脊柱側凸的威脅，不同于青少年脊柱側凸的先天性因素，成年人脊柱側凸的發生主要與脊柱即周圍組織的病變、退變有關。邱勇教授告訴我們，成年人脊柱側凸中，最常見的是中老年人胸椎、腰椎段的脊柱側凸。我們可以在生活中看到許多明顯駝背的老人，這也是一種脊柱的變形，雖然駝背本身是一種隨著衰老而發生的生理性變化，但是很多患者的駝背、脊柱側凸已經超過了正常的限度，影響到了運動能力甚至是內臟。需要注意，這種老年駝背、彎腰、身高明顯縮短并不是衰老的正常體現，而是一種脊柱病變的表現，需要及時就診，檢查評估，即使是正常的老年性駝背，也是可以通過早期干預改善、矯形的。

脊柱側凸實際上是一種三維畸形，發生病變的脊柱可能會發生旋轉、側凸、后凸，大于10度便可以判定為側凸。而老年退變性脊柱側凸則是特指無脊柱側凸病史，骨骼成熟后伴隨椎間盤、關節突及關節病變發生的原發性脊柱側凸。

這種側凸的威脅并不僅僅是導致體型變化、影響形象，更多的則是影響內臟的器官功能。整個人體的器官位置相對固定，特定的位置關系也影響了生理功能。而發生側凸的脊柱則會壓迫臟器甚至導致器官位置的改變，比如彎腰駝背導致胸腔中肺的活動空間變小，進而影響了呼吸功能。

脊柱側凸的發生原因一方面是脊柱本身在骨質疏松的影響下，易出現壓縮性骨折、骨骼坍塌;另一方面則是在脊柱周圍幫助脊柱維持形態、保護脊柱的肌肉、韌帶出現了老化，肌肉“縮水”韌帶松弛，相當于固定水管的各個卡扣松掉了，脊柱也會出現穩定性下降，在外力刺激下也更易引起側凸。邱教授告訴我們，其實老年性脊柱側凸的女性高發年齡在45～55歲，這一時期往往伴隨著絕經與多種內分泌變化，骨質疏松的發生風險高，同時激素變化也會影響肌肉狀態，易導致肌肉衰減、脂肪增多。

對脊柱的“內憂”與“外患”來說，防治的重點其實都是在發病前及時預防，在疾病真正造成嚴重影響前控制住疾病的腳步。

由于根本沒有特異性的癥狀，很多患者在發生骨質疏松性骨折之前根本無法意識到骨質疏松的存在，而即使發生了骨折，漏診、誤診率也很高?！?5%以上的骨質疏松性脊柱骨折不需要跌倒或更大的外力打擊，很多時候僅僅是開關門、端湯鍋、拿幾本書甚至咳嗽，就可能發生骨折?！?/p>

對于骨質疏松的預防，楊教授強調必須從“搖籃”開始關注。人體的骨量變化呈一個中間高、兩側低的曲線，往往青年時達到骨量的巔峰，隨后進入一個平臺期，進而開始持續衰減。通常女性在35～40歲骨量到達頂峰，男性的骨量頂峰則為40～45歲。峰值的高低與兒童、青少年時期的營養狀態、運動刺激強度高度正相關，營養好、運動多則峰值更高，骨量儲備多，以后發生骨質疏松的風險就低。

骨量達到巔峰后，會進入一段時間的平臺期。過了平臺期，骨量就開始持續下降了。尤其是女性圍絕經期激素水平波動劇烈，骨量往往會流失較多?！斑@時候骨骼就開始走下坡路了，但是走得快慢是因人而異的?！睏罱淌诟嬖V我們，力學刺激少（運動過少），鈣、維生素D等原材料不足都可能增加骨量下滑的速度。反之，則能夠減慢“下坡”的速度。

如果已經進入了骨量的下降通道，最好的干預方式是補充鈣質、維生素D，其中規范使用鈣補充劑、充足的戶外活動與日曬都十分重要。

骨密度的檢查是發現骨質疏松的最主要手段。這種檢查目前大多數三甲醫院的骨科都可以開展，也是診斷骨質疏松的金標準。但其價格略高，輻射量也稍高，不適宜作為常規體檢項目開展。

日常體檢中可以進行足跟骨、手腕骨的骨密度測量，其準確性不如雙能X線檢查，但如果這兩種檢查已經提示了骨量衰減，那么發生骨質疏松的風險很高，一定要進一步前往骨科就診篩查。

邱勇教授強調，如果出現脊柱不適與疼痛千萬不要盲目忍耐。尤其是當久站、抱孫子時間長了，腰部會出現明顯疼痛時，往往提示可能已經出現了脊柱壓縮性骨折與脊柱變形，需要及時就診。

成年人發生的退變性脊柱側凸往往不是一蹴而就的，往往早期變形出現于40～50歲，隨后以年為單位逐步加重。如果能夠早期發現、及時干預，是可以為脊柱側凸發展“踩下剎車”的。如果出現較緊的貼身衣服穿著變得困難（同時沒有變胖等體型變化），挺直腰桿變得困難，這都是脊柱已經出現變形的危險信號。早期的典型癥狀則是腰背部的無力、疼痛，多半發生在站立、做事后，會感覺自己能夠堅持站立、勞動而不發生腰背部無力、疼痛的時間較以往明顯縮短。

這一時期如果發現存在骨質疏松，可以予以藥物補充、調節骨代謝等治療;如果發現脊柱周圍肌肉的衰減、薄弱，也可以開展針對核心肌群的針對性鍛煉，從而改善特定肌肉群的功能，使其能夠更好地保護脊柱、減輕脊柱負擔，遏制脊柱側凸的進一步發展。

同時，如果您正好處于40～55歲之間，可以在體檢時增加脊柱的站立位X線片、電子計算機斷層掃描（英文縮寫CT）檢查，從而獲取一個脊柱形態的參照值，方便日后出現問題或是定期檢查時進行對比。由于脊柱變形10～20度很難通過肉眼判斷，所以定期進行影像學檢查并對比之前的結果就顯得十分重要了。

在家中，也可以定期拍一張站直后的后背照片（需裸露后背），由家人幫您拍攝后將相片按時間排列好，盡量于同一場景、同樣的角度進行拍攝。放在一起觀察后，也可以發現脊柱角度的小范圍變化。

干預的主要方式可以分為治標與治本，“內憂外患”脊柱所導致的癥狀進行針對性干預可以看作是治標，通過多種康復鍛煉、針灸、紅外線烤燈等，可以緩解相關的脊柱不適與癥狀，但這并不能消除骨質疏松與脊柱側凸的病本。脊柱側凸的病本是肌肉流失與骨質疏松，而骨質疏松背后則是相關營養素的缺乏與代謝能力的下降，這兩者都需要針對性地治療與康復訓練。

對于脊柱側凸來說，除了及時篩查與干預骨質疏松外，我們也需要進行針對性鍛煉以加強脊柱周圍的核心肌群。但需注意，是否適宜鍛煉、適宜什么類型的鍛煉需要經過骨科、康復科醫師的專業評估，排除了脊髓病變、神經根病變等不適宜鍛煉的情況后才可以開展。

無論是對于骨質疏松性椎體壓縮性骨折，還是退變性的脊柱側凸，手術都是一個繞不開的話題。不過手術應對二者的場景與條件并不相同。

骨質疏松性脊柱壓縮性骨折——盡快手術，盡快活動

活動能力的喪失直接意味著骨質的流失，而打破惡性循環的關鍵非常明確——迅速解決患者痛苦，讓患者恢復活動能力。所以骨質疏松性椎體壓縮性骨折的手術“拖不得”。

目前，主要的手術方法已經十分安全、微創。楊教授自20世紀80年代起就在不斷嘗試研發、改進脊柱壓縮性骨折的微創手術方式，楊教授帶領團隊全力攻關，不僅從基準定位、穿刺點選擇、角度等多方面開拓出了椎體安全穿刺的關鍵技術，還研發了新的骨水泥材料和灌注封堵技術，制定了個體化的治療策略，形成了“骨質疏松性椎體骨折微創治療體系”，相關成果在世界范圍內推廣，也獲得了我國的國家科技進步二等獎。如今，楊教授的成果讓很多患者受益——即使是高齡老人，也可以“一針治好骨折”。

0.5厘米左右的一個針孔，1小時左右甚至以內的手術時間，許多患者甚至僅需要局部麻醉就可以完成手術，這是目前楊教授團隊的常見狀態?！白⑷牍撬嗪螽a生的化學、物理效應會迅速地損壞神經，也就起到了‘立竿見影’的止痛效果。許多患者都嘖嘖稱奇，說我們這是‘一針治骨折’?！边@種療法創傷小，術后能夠迅速下地活動，數天即可出院，患者們獲得了從“死亡循環”中脫身的機會。

目前，楊教授團隊接診的患者年齡紀錄是100歲，這位百歲老人手術后迅速緩解了疼痛、恢復了活動能力，直到數年后仙逝都能自如地活動。

通常來說，退變性脊柱側凸的干預優先采用保守治療與功能鍛煉，盡量延緩病情進展，避免對器官功能和生存質量產生嚴重的影響。但是，如果保守治療無效，無法通過鍛煉等方法改善脊柱形態、改善異常的脊柱受力情況，脊柱側彎對心肺功能、日常生活造成了明顯的影響，那往往還是需要采用手術的治療方式。

脊柱側凸的手術治療可以選擇微創與開放手術，有多種手術方式，需要結合患者機體狀況，選擇風險最低、收益最大的方式。年齡并非手術治療本病的禁忌證，即使高齡患者也可以在充分評估后選擇合適的手術方式獲得治療。

但需注意，脊柱側凸是骨質疏松與肌肉流失雙重因素導致的，手術只能夠改善脊柱的形態使其恢復正常的曲線，解除對內臟器官的壓迫。但是肌肉衰減和骨質疏松并不能被手術本身所改善，所以術后針對性地藥物治療、功能鍛煉均不可忽視。

（編輯? ? 董? ? 玲、姚宇澄、王? ? 幸）