膝骨關節炎患者恐動癥的現狀及其影響因素分析*

許一寧，趙潔，黃月嬌，羅敏

（1 廣州市第一人民醫院，廣東廣州，510000；2 中山大學附屬第八醫院，廣東深圳，518000）

膝骨關節炎（knee osteoarthritis,KOA）是發病率最高的慢性退行性、骨性關節炎疾病，常見于老年人，主要臨床癥狀有關節疼痛、活動受限、關節功能障礙、肌肉萎縮及穩定性下降等［1-2］。國內40 歲以上人群KOA 的患病率為17.0%［3］，且致殘率高，是全球第四大致殘疾?。?］。規律的運動鍛煉可以緩解患者疼痛，改善患者的關節功能及癥狀，降低致殘率，提高生活質量，減輕經濟負擔［5-6］?？謩影Y是指因為軀體持續疼痛或損傷，從而使患者對身體活動產生一種非理性的過度恐懼的心理現象［7］。KOA 患者作為慢性疼痛患者，其恐動癥水平不容樂觀，嚴重阻礙了運動鍛煉和關節功能恢復。國內關于恐動癥的研究起步較晚，目前KOA 患者恐動癥的相關研究較少［8］，且影響恐動癥的因素也較少涉及社會心理學特征，而多維度健康心理控制源（multidimensional health locus of control，MHLC）可反映患者面對疾病時的態度和行為，對慢性病的健康結局有重要的預測作用［9］。本研究旨在探索KOA 患者恐動癥的現狀，重點關注MHLC 傾向對KOA 患者恐動癥的影響，為針對性地開展KOA 患者恐動癥的干預研究提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選擇2019年5月至10月深圳市某三級醫院關節外科和疼痛科門診就診及住院的中老年KOA 患者作為研究對象。納入標準：①符合2018年版骨關節炎診療指南［10］診斷標準；②年齡45歲及以上；③知情同意，并能夠配合參與本研究。排除標準：①語言表達障礙/不清，或有精神性疾??；②合并有其他嚴重疾病，無法配合完成本調查；③合并其他引起疼痛的疾病。根據統計學變量分析的要求，樣本量至少是研究自變量數的5～10 倍［11］。本研究納入的變量數為16 個，考慮20%的樣本流失率，樣本量估計為100～200 例，本研究共選擇166 例中老年KOA 患者，符合樣本量需求。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 由研究者自行設計，內容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住地、醫療付費方式、家庭人均月收入、是否吸煙、是否飲酒、體質指數（body mass index，BMI）、患病年限等。BMI評價標準［12］：體質量過低（＜18.5 kg/m2）、正常（18.5～＜24.0 kg/m2）、超重（24.0～28.0 kg/m2）、肥胖（＞28.0 kg/m2）。

1.2.2 恐動癥Tampa 評分表（Tampa scale of kinesiophobia，TSK） 本研究采用胡文［13］修訂的中文版TSK進行調查，評估患者恐動程度。該量表包括17 個條目，采用Likert 4 級評分法，從“非常不同意”到“強烈同意”分別為1～4 分?？偡址秶?7～68 分，＞37 分為TSK 分數高，代表患者恐動水平高。本研究該量表的Cronbach’s α 系數為0.778。

1.2.3 疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS） 本研究采用VAS 評分用于評估患者對疼痛的主觀感受，以1～10 分為評分尺，0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛，受試對象用一條垂直線在評分尺上劃出目前膝關節的疼痛程度。疼痛分級標準：1～3分表示輕度，4～6 分表示中度，7～10 分表示重度。

1.2.4 MHLC 量表 本研究采用WALLSTON 等［14］編制的MHLC 自評式量表，該量表從心理控制的角度出發，評定個體對健康的歸因態度。MHLC 量表分為內控型（internal health locus of control，IHLC）、有勢力的他人型（包括健康工作者和照顧者）（personal health locus of control，PHLC） 及健康機遇/命運型（chance health locus of control，CHLC）3 個控制因素子量表，分別包含6 個條目，共18 個條目。采用Likert 6 級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”，分別為1～6 分，每個子量表的得分6～36 分，各維度得分越高，表明該MHLC 傾向越明顯。各子量表的常模值分別為（26.0±5.0）分、（20.0±5.5）分、（15.0±6.0）分［15］。該量表信效度較好，各維度的Cronbach’s α 系數0.75～0.83，適用于評估臨床慢性疾病患者對健康的態度及信念。

1.3 調查方法

采用問卷調查法，在KOA 患者住院或門診就診期間發放所有問卷。研究者采用統一的指導語介紹研究目的，并取得知情同意。研究對象自行填寫調查問卷，或由研究調查員協助，不加任何暗示地解釋或逐條詢問下如實作答并加以記錄。所有問卷當場回收并核查，若有遺漏者當場補全。共發放問卷185份，回收172 份，其中有效問卷為166 份，有效回收率為96.51%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統計分析。計數資料采用頻數、百分比描述；計量資料采用（±s）表示。單因素分析采用獨立樣本t 檢驗、方差分析；采用Pearson 相關性分析和多元線性回歸分析篩選KOA患者恐動癥發生的影響因素。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 KOA 患者恐動癥得分的單因素分析

本研究中，KOA 患者的平均年齡為（67.32±7.56）歲，年齡范圍為45～87 歲。KOA 患者的TSK 得分為（38.25±3.58）分，恐動癥發生率為64.46%（107/166）。KOA 患者恐動癥得分的單因素分析見表1。由表1可見，不同年齡、文化程度、家庭人均月收入、患病年限的KOA 患者TSK 得分比較，差異有統計學意義（均P＜0.05），其他一般資料組間比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。

表1 KOA 患者恐動癥得分的單因素分析（n=166；分，±S）

表1 KOA 患者恐動癥得分的單因素分析（n=166；分，±S）

項目性別n 得分t/F P男女42 124 38.26±3.04 38.24±3.75 t=0.757 0.389年齡（歲）45～55＞55～65＞65～75＞75婚姻已婚其他文化程度初中及以下高中及中專大專以上居住地農村城鎮醫療付費方式職工醫保城鄉醫保異地醫保自費11 49 87 19 38.27±1.49 36.03±3.08 35.22±2.66 38.68±4.55 F=6.813 ＜0.001 145 21 38.17±3.69 38.81±2.89 t=0.010 0.980 124 24 18 38.52±3.45 38.33±3.58 36.28±4.03 F=5.0660.009 84 82 37.65±3.24 38.85±3.81 t=0.060 0.937 58 69 28 11 37.71±2.82 38.10±3.75 39.43±3.67 39.00±5.23 F=0.4920.689

（續表1）

2.2 KOA 患者疼痛、MHLC 量表得分情況

KOA 患者的VAS 評分為（3.98±1.22）分，處于輕中度疼痛水平。IHLC 子量表得分為（22.08±5.53）分，低于常模；PHLC、CHLC 子量表得分分別為（25.43±5.88）分、（19.08±5.28）分，均高于常模；KOA 患者的MHLC 更傾向于PHLC 和CHLC（P＜0.001）。

2.3 KOA 患者恐動癥與疼痛、MHLC 的相關性分析

KOA 患者恐動癥與疼痛、MHLC 的相關性分析見表2。由表2可見，KOA 患者恐動癥與IHLC、PHLC 呈負相關，與疼痛和CHLC 呈正相關（P＜0.05）。

表2 KOA 患者恐動癥與疼痛、健康心理控制源的相關性分析（n=166；r）

2.4 KOA 患者恐動癥的多元線性回歸分析結果

將VAS 評分、MHLC 量表得分以及單因素分析中有統計學意義的變量年齡、文化程度（初中以下=1，高中及中專=2，大專以上=3）、家庭人均月收入（＜3000 元=1，3000～5000 元=2，＞5000 元=3）、患病年限（＜3年＝1，3～5年＝2，＞5年＝3）作為自變量，以TSK得分為因變量，進行多元線性回歸分析，結果見表3。由表3可見，患病年限、疼痛、IHLC、PHLC、CHLC 傾向是KOA 患者恐動癥的獨立影響因素（均P＜0.05），其可共同解釋總變異的65.30%。

表3 KOA 患者恐動癥的多元線性回歸分析結果（n=166）

3 討論

3.1 KOA 患者恐動癥發生率較高

本研究中，KOA 患者的TSK 得分為（38.25±3.58）分，恐動癥發生率為64.46%，低于歷廣招等［12］報道的75.80%（P＜0.05），高于慢性軀體性疼痛患者的42.61%［16］（P＜0.05），接近于慢性肌肉骨骼疼痛患者恐動癥的調查結果56%［17］?；颊叩幕疾∧晗藓统潭?、疼痛部位、文化水平和地域背景差異及樣本量等可能是造成恐動癥發生率不同的原因?？梢?，在慢性疼痛患者中恐動癥是普遍存在的現象，在其功能康復運動及日常鍛煉容易產生“恐懼-回避”心理，引起焦慮、抑郁等消極情緒，惡性循環導致廢用綜合征，嚴重影響患者的運動水平和關節功能的恢復，增加個體致殘風險［18-19］。本研究中近2/3 的KOA 患者存在恐動癥，恐動癥發生率較高，提示醫護人員應關注KOA 患者群體的恐動狀況，對患者的恐動癥發生情況及時進行評估，針對其恐動心理及行為分析原因并采取有針對性的干預措施。

3.2 KOA 患者恐動癥的影響因素分析

3.2.1 疼痛與患病年限 本研究結果顯示，KOA 患者疼痛越嚴重，其恐動水平越高，與以往研究結果［12，20］相一致。個體的疼痛耐受力存在差異，疼痛耐受力低的患者將疼痛視為一種威脅，甚至產生疼痛災難化的認知，錯誤地認為軀體運動是導致疼痛和恢復緩慢的原因，繼而對運動鍛煉產生“恐懼-回避”的心理和行為。因此，疼痛耐受力越低的患者，對疼痛的敏感性較高，其恐動癥狀越明顯。本研究表明，患病年限越長，患者的恐動癥發生率越高。研究表明［21］，合并多病是恐動癥發生的危險因素，合并多種慢性病者，其恐動癥的發生率較高。隨著患病年限的增長，身體功能下降，合并多病的風險增加，恐動癥的發生風險隨之增加；另一方面，長期的慢性疼痛折磨導致患者的心理負擔和負性情緒累積，不斷加劇恐動癥的發生。提示醫護人員須針對KOA 患者的疼痛耐受力、疼痛程度開展有效的疼痛管理，同時關注病程較長患者的負性情緒，幫助患者正確認識運動鍛煉的重要性以及對長期疼痛的改善作用，糾正其錯誤認知，降低患者恐動水平。

3.2.2 MHLC 傾向 本研究結果顯示，KOA 患者的MHLC 越傾向于IHLC 和PHLC，其恐動癥水平越低；而越傾向于CHLC，其恐動癥水平越高。個體對自身控制健康的信念與態度，對疾病認知促進與改善健康行為等方面有重要的影響。蘇小萍等［22］研究顯示，慢性病患者的IHLC 和PHLC 得分越高，其自我管理能力及治療依從性越好。PHLC 患者會更傾向于接受醫護工作者和照顧者的建議和督促，因而在治療依從性、規律運動和功能鍛煉、控制體質量等方面都能實現更好的自我管理，因而恐動水平較低；IHLC患者更傾向于相信通過自身的行為控制自身健康狀況，個體對疾病的認識水平和主動性提高，采取有利于健康的行為，因而恐動癥水平越低。CHLC 患者認為外部力量（如機遇或命運）才是自身健康的主要控制因素，往往不易接受疾病相關知識，對疾病的管理和依從性下降，負性情緒增加，因而恐動癥更明顯。NYLAND 等［23］研究顯示，膝關節功能與癥狀的損傷與患者的CHLC 傾向呈正相關，患者的MHLC 越傾向于CHLC，其膝關節功能與癥狀越差。因此，醫護人員應針對不同類型的MHLC，采取相應措施改善患者的恐動癥水平。對于IHLC 傾向患者，應提供更多的康復知識；對于PHLC 傾向患者，應在其健康教育活動中，指導其家屬和朋友積極參與，共同引導和監督患者采取健康行為，如運動鍛煉；對于CHLC 傾向患者，應加強健康指導，改變患者對于健康控制的消極認知，提高治療和護理依從性，從而改善其恐動行為。

4 結論

本結果表明，KOA 患者恐動癥發生率較高，影響KOA 恐動癥的主要影響因素包括患病年限、疼痛、MHLC 傾向。醫護人員應重視KOA 患者的恐動癥發生情況，定期開展專業評估，針對患者患病年限、疼痛、MHLC 傾向制定相應干預措施，提高患者對恐動癥的正確認知，積極實施疼痛管理，以降低恐動癥的發生、發展，提高患者功能鍛煉積極性，促進肢體功能盡快恢復，提高生活質量。本研究對象僅來自一所醫院，樣本代表性有限，今后將開展縱向研究等擴大樣本來源，為制定有效的干預方案提供依據。