醫院-社區-家庭三聯動延續護理模式在慢性病患者中的應用效果*

宋安琪 張杏妍 閆 裕

（1.哈爾濱醫科大學附屬第二醫院學生工作部，黑龍江 哈爾濱 150001；2.哈爾濱醫科大學第二臨床醫學院，黑龍江 哈爾濱 150001）

慢性病是指不具有傳染，但是長期積累而形成疾病形態損害的一大類疾病的總稱，常見的慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統疾病等。目前，我國已開始進入老齡化社會，隨著人口老齡化，我國慢性病患病人數快速上升。據我國第四次衛生服務調查[1]數據，我國65 歲及以上老年人慢性病患病率高達85.2%。許多研究[2-4]已證明延續護理干預在減少老年慢性病患者的再入院率，提高患者生活質量方面有重大作用。然而，現階段國內僅有3%的醫院提供院外延續護理服務[5]，且延續護理只針對單一疾病，因此多疾病的綜合管理平臺是十分必要的。本研究探討了醫院-社區-家庭三聯動延續護理模式在不同慢性病患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年6 月—2020 年12 月在哈爾濱市某三級甲等醫院門診就診以及已經在社區衛生服務中心接受建檔管理的120 例慢性病患者。采用隨機數字表法將120 例符合納排標準的慢性病患者利用計算機進行隨機分組，將120 個樣本依次從1～120 標號，計算機與之對應產生隨機數字，將隨機數字按升序排序，其中前60 所對應的患者納入對照組，后60 所對應的患者納入試驗組。對照組失訪2 例，試驗組1 例主動要求退出，2 例在干預過程中系統連續2 次平臺提醒和1 次電話提醒后仍未登錄者予以剔除，最終獲取有效統計資料對照組58 例，試驗組57 例。參加本次研究的患者中男性52例，女性63 例；年齡21～76 歲：病程1～22 年；文化程度在初中及以下者占33.9%，中專及高中占42.6%，大專及以上者占23.5%；無并發癥者占30.4%，伴有1 種并發癥者占33.0%，伴有2 種以上并發癥者占36.5%；吸煙者占47.8%，飲酒者占49.6%。2 組患者的年齡、性別、病程、婚姻狀況、家族史、相關并發癥、文化程度等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2 組慢性病患者一般資料比較

1.2 入選標準 納入標準：符合慢性病鑒定病種診斷標準；年齡≥18 歲，且確診時間≥半年；意識清晰，能正常書寫以及交流者；有固定居所，能夠堅持隨訪者；擁有智能手機或平板，并能自行上網；自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標準：惡性腫瘤患者；合并并發癥如心肝腎等功能不全者；認知及精神障礙者；急性發作期患者或者已做過本問卷或類似問卷者。

1.3 研究方法 對照組給予以社區為主導的常規慢病管理模式，由社區的醫務工作者發放健康教育手冊以及慢性病自我管理手冊，每月開展1 次慢性病相關知識講座。每月通過2 次電話隨訪評估患者自我管理情況。

試驗組患者實行基于三聯動延續護理服務模式，具體方案如下。（1）組建多學科合作的管理團隊。由醫-藥-護團隊和信息科共同協作完成，團隊成員如下：醫生2名，護士1 名，藥劑師1 名，信息科工程師1 名；社區衛生服務中心醫生、護士各2 名；護理專業本科在讀學生1 名。所有團隊成員均嚴格進行三聯動和網絡干預方法、技能的培訓。（2）管理方法。實行醫院、社區和家庭三聯動共同參與的慢性病管理模式。通過三方共同協作，信息共享，使出院后的患者得到無縫銜接的延續護理。（3）基于醫院-社區-家庭三聯動延續護理移動APP 管理。借助于醫院-社區-家庭三聯動延續護理移動APP，以護理程序為導向，通過規范化方案、程序化設計給予患者智能化判斷以及個體化管理，慢性病延續護理干預方案標準化的流程操作。

1.4 觀察指標及評價指標

1.4.1 患者服藥依從性 采用用藥依從性量表，即Morisky-8 量表（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）[6，7]對患者服藥依從性進行評價。該量表共有4個問題，累計得分越高表示依從性越好。

1.4.2 患者再入院率 患者出院后，隨訪6 個月，記錄2 組預后情況及再入院情況。

1.4.3 患者自我護理情況 自我護理依據慢性病自我管理研究測量表（Chronic Disease Self-Management Study Measures，CDSMS）評估自我護理狀況，該量表的哥倫巴赫系數為0.72～0.75，重測相關系數為0.56～0.89，采用等距評分法，研究顯示自我護理能力與分數呈正相關[8]。

1.5 統計學方法 數據采用SPSS 24.0 軟件進行統計學處理，計量資料以（）表示，組間差異比較采用獨立樣本t 檢驗，組內干預前后的差異比較采用配對t 檢驗；計數資料以率（%）表示，組間差異比較采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者干預前后用藥依從性比較 2 組干預前用藥依從性差異無統計學意義（P＞0.05）；在干預3 個月后，試驗組用藥依從性略好于對照組（P＜0.05）；當干預6 個月后，試驗組用藥依從性明顯好于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 2 組慢性病患者干預前后用藥依從性比較（，分）

表2 2 組慢性病患者干預前后用藥依從性比較（，分）

2.2 2 組患者干預3、6 個月后再入院人數比較 根據以上卡方檢驗可知，雖然試驗組有2 例患者重新入院，但2 組在干預3 個月后再入院率方面差異并無統計學意義（P＞0.05）；在干預6 個月后，對照組再入院人數明顯多于試驗組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組慢性病患者干預3、6 個月后再入院人數比較[例(%)]

2.3 2 組患者干預前后慢性病自我護理得分比較 干預前，2 組慢性病自我護理得分差異無統計學意義（P＞0.05）；在干預3 個月后，試驗組的自我護理得分較對照組高（P＜0.01）；在干預6 個月后，試驗組的自我護理得分明顯比對照組高（P＜0.01），還可以看出，隨著干預時間的延長，患者自我護理能力有明顯提高。見表4。

表4 2 組慢性病患者干預前后慢性病自我護理得分比較（，分）

表4 2 組慢性病患者干預前后慢性病自我護理得分比較（，分）

3 討論

3.1 醫院-社區-家庭三聯動護理能有效提高患者服藥的依從性 患者用藥依從性是否良好是合理用藥的一個重要標準[9]，它可以增強藥物療效和促進疾病轉歸，尤其當患者出院后，患者服藥依從性成為影響療效的決定性因素。本研究是適用于慢性病患者出院后的個性化護理，在延續護理的APP 上有反復強化記憶的指導，并且讓患者和家屬學會自我監測。經過培訓的社區醫護人員，可根據病情的變化及時做出反應，幫助患者按階梯合理服用藥物。

3.2 醫院-社區-家庭三聯動護理可以有效減少患者再入院率 三聯動延續性護理是一種從醫院一直延續到出院后的護理模式，這種模式有利于患者的康復，減少社會的經濟負擔[10]。本研究結果表明通過線上指導以及社區的幫助，患者的自我護理能力、對病變化的理解能力都有一定的增強，在疾病發生變化的時候，家屬也可以更加快速地實行應對措施。病情不嚴重時，互聯網+社區的醫療團隊能夠極好地救治患者，不僅減輕了患者的住院負擔，也減少了醫務工作者的工作量，醫療工作能更高效地運轉。

3.3 慢性病自我護理研究測量表在三聯動延續護理當中的應用 慢性病自我護理研究測量表由美國斯坦福大學患者教育研究中心[11，12]于20 世紀80 年代創建，主要用于測評實施慢性病自我護理項目的效果。我國也成功建立了慢性病自我護理健康教育項目[13]。應用CDSMS 量表進行評價，可以根據評價結果及時調整治療方案和應對措施，并且可以科學地判斷患者的依從性以及對疾病的了解和接受程度。

4 小結

醫院-社區-家庭三聯動護理的實施有利于提高患者的依從性，增強患者自我護理，有效地減少患者再次入院的次數，為實現分級診療奠定基礎，在分級診療的建立中發揮巨大作用。目前，三級醫院普遍有看病難、醫護工作者工作強度大等問題，而慢性病是一個需要長期監測和管理的疾病，只依靠醫院來管理慢性病患者是不現實的，因而需要社區和家庭的參與。社區+互聯網的模式可以更加快捷地貼近患者的治療和生活管理，但在現實中，與醫院關聯的社區還是少部分，不能夠覆蓋所有的社區。下一步我們會增加不同社區與相近醫院之間的聯系網，使得慢性病延續護理的覆蓋面積更廣，深化分級治療的作用。