直腸癌復發轉移與錯配修復蛋白表達的相關性研究

許梅海，覃永平*，尹家瑜，韋潔勤，潘洋洋，申煒，蔣洪棉，劉剛

廣西醫科大學第五附屬醫院

(南寧市第一人民醫院)放射科1、病理科2、胃腸外科3，廣西 南寧 530022

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，若未經有效控制治療可能會出現肝、肺轉移，嚴重者威脅患者生命[1]。而直腸癌治療目的就是減少局部復發及遠處轉移發生，延長患者生存時間，及時明確疾病進展并制定出針對性治療方案是其臨床治療的關鍵，因此術前對該類直腸癌患者進行較為準確的術后復發及預后生存評估，可指導臨床為其制定更具優勢的治療方案。近年來研究發現，DNA錯配修復蛋白(mismatch repair，MMR)的突變或甲基化，導致微衛星不穩定性是結直腸癌發生的重要機制之一，存在缺陷的MMR蛋白可影響正常細胞DNA復制，使其錯配修復功能喪失，導致細胞自身突變速度加快及腫瘤形成[2]。錯配修復(MMR)功能缺陷對結直腸癌患者的預后判斷、藥物療效預測有明確的指導意義[3]。在10%～20%的結直腸癌患者中可檢測到錯配修復缺陷(dMMR)，dMMR引起微衛星不穩定性(MSI)，是一種特殊的DNA損傷模式。在一些中晚期直腸癌患者中，dMMR表達與化療反應不敏感有關，且患者的局部區域轉移的發生率降低，局部區域轉移的發生率降低，因此早期直腸癌患者能通過局部切除治愈的機會減少，而直腸癌Ⅱ期對輔助化療的需求減少?；诖?，本研究以免疫組織化學檢測法檢測直腸癌患者中常見的4種錯配修復蛋白(MLH1、PMS2、MSH2、MSH6)的表達情況，并分析其與直腸癌復發轉移的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2020年9月在廣西醫科大學第五附屬醫院接受直腸癌根治術的120例原發性直腸癌患者的臨床資料，包括年齡、性別、腫瘤長徑、腫瘤位置(距離肛門外緣長度)、術前及隨訪截至時腺癌相關腫瘤標志物[包括癌胚抗原(CEA)、腫瘤相關糖類抗原(CA199、CA125、CA153)]、脈管癌栓、淋巴結侵犯、遠處轉移、血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)等。對所有患者在手術后進行隨訪復查觀察腫瘤和轉移情況，對于腫瘤復發轉移的判定需要結合臨床表現、影像學檢查、結腸鏡、組織學或病理學檢查結果進行。納入標準：(1)臨床病理檢查確診為直腸癌；(2)原發灶均行全直腸系膜根治術，切緣陰性患者；(3)術后均行規律性輔助治療；(4)臨床病理及隨訪資料完整等。排除標準：(1)術前院內接受過放化療者；(2)合并其他惡性腫瘤及遠處轉移者；(3)臨床資料不完整者等。本研究獲得廣西醫科大學第五附屬醫院院內醫學倫理委員會批準。最后因18例患者失訪，6例患者術后影像資料不全，以及2例患者因直腸癌術后其他并發癥(如腸梗阻、感染等)死亡，最終納入研究者94例。

1.2 方法 在病例系統中收集所有患者術前相關的臨床資料包括有無吸煙史、酗酒史、高血壓史、糖尿病史、腫瘤家族史，并在術前及隨訪過程中均檢測腺癌相關的腫瘤標志物，包括CEA、CA199、CA125、CA153，使用全自動化學發光分析設備以及相應配套的設備試劑來完成檢測，在檢測過程中CEA的檢測范圍正常界限數值在0～5 ng/mL，CA199正常界限數值在0～35 U/mL，糖類抗原CA125正常界限數值在0～37 U/mL，糖類抗原CA153正常界限數值在0～31 U/mL。所檢測的結果如果超出如上正常界限數值范圍，就判定為陽性檢測結果。所有手術切除的腫瘤標本均采用免疫組化法來檢測MMR蛋白(MLH1、PMS2、MSH2、MSH6)的表達情況。以4種MMR蛋白中出現1～3種表達缺失現象為錯配修復基因缺失(dMMR)，將其作為dMMR組；以4種MMR蛋白均為陽性為錯配修復基因健全(pMMR)，將其作為pMMR組。

1.3 術后隨訪 以首次根治手術治療作為觀察起點，術后定期隨訪12個月，隨訪時腸鏡及病理提示局部復發或影像學檢查提示腹腔或遠處轉移者隨訪終止，隨訪截止時間為2021年1月。隨訪時間為3～76個月，平均隨訪時間為(19.7±17.2)個月，隨訪方式采取門診或住院復查和電話相結合。對于腫瘤復發轉移的判定需要臨床表現、影像學檢查、組織學或病理學檢查的支持，并將在隨訪過程中出現復發或腹腔、遠處轉移患者作為復發轉移組，在隨訪結束無復發或腹腔、遠處轉移患者作為復發與轉移組。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0統計軟件處理數據。采用ShapiroWilk檢驗分析計量資料的正態性，計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；MMR蛋白表達和直腸癌復發和或轉移的關聯性采用雙向無序分類資料的關聯性檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組直腸癌患者的臨床資料比較 94例直腸癌根治術標本中，pMMR組有55例(58.5%)，dMMR組有39例(41.5%)。兩組患者術前臨床基線資料及術前腫瘤標志物比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組直腸癌患者的臨床資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組直腸癌患者的臨床資料比較[±s，例(%)]

項目年齡(歲)性別男女CEA正常升高CA199正常升高CA125正常升高CA153正常升高酗酒史有無吸煙史有無高血壓史有無糖尿病史有無腫瘤家族史有無pMMR組(n=55)65.2±10.9 37(67.3)18(32.7)52(94.5)3(5.5)49(89.1)6(10.9)50(90.9)5(9.1)54(98.2)1(1.8)9(16.4)46(83.6)10(18.2)45(81.8)17(30.9)38(69.1)6(10.9)49(89.1)5(9.1)50(90.9)dMMR組(n=39)66.9±10.9 25(64.1)14(35.9)33(84.6)6(15.4)32(82.1)7(17.9)38(97.4)1(2.6)38(97.4)1(2.6)5(12.8)34(87.2)9(23.1)30(76.9)9(23.1)30(76.9)5(12.8)34(87.2)4(10.3)35(89.7)t/χ2值0.744 0.102 1.580 0.950 0.720 0.061 0.230 0.340 0.700 0.008 0.000 P值0.459 0.097 0.210 0.330 0.400 1.000 0.635 0.560 0.403 0.776 1.000

2.2 MMR蛋白表達與直腸癌病理特征關系 在截至隨訪時間內，在94例患者中，11例出現局部復發并5例同時出現肝、肺轉移，17例出現肝、肺、腎上腺及腹膜腔轉移等，其中10例有肝、肺、腎上腺、卵巢結節或腫塊手術病理證實為直腸癌轉移，7例主要以影像學術前及術后隨訪對比提示肺、肝、脊柱、腹膜等轉移；66例無局部復發及轉移情況。dMMR組患者的腹腔及遠處轉移的比例明顯高于pMMR組，差異有統計學意義(P＜0.05)。經關聯性檢驗，MMR蛋白表達與直腸癌復發和或轉移雖然存在關聯性，但數值較小(列聯系數為0.198)，認為兩者的關聯性較低；而dMMR組與pMMR組在腫瘤最大徑、腫瘤位置、淋巴結轉移及脈管癌栓、VEGF上差異無統計學意義(P＞0.05)，在T分期上dMMR組與pMMR組均以T4期占比例居多，見表2。

表2 MMR蛋白表達與直腸癌病理特征的關系[例(%)]

3 討論

眾所周知，直腸癌治療的目的就是減少局部復發及遠處轉移，隨著外科技術水平的提高，直腸癌患者長期生存或治愈已成為可能。而直腸癌遠處轉移是導致患者死亡的主要原因，其中肝臟是其血行轉移的主要靶器官[4]。但因直腸癌異質性大，不同患者表現出多樣的腫瘤生物學特性及臨床病理特征，部分患者預后生存改善不明顯，術后易出現復發及轉移。部分研究報道顯示，結直腸癌患者術后5年生存率為40%～50%，約30%以上患者因疾病進展危及生命，且處于相同分期的患者其預后也存在較大差異[5]。因此術前、術后進行較為準確的預后預測可對直腸癌選擇不同治療方式的可行性進行評估，進而幫助臨床制定更為合理有效的治療策略。

近年來，臨床上逐漸認識到MMR在直腸癌的發生發展中發揮著重要的作用，MSI作為主要的遺傳不穩定性之一，由dMMR所致，MMR系統主要由4個基因及其編碼的蛋白質MLH1、MSH2、MSH6、PMS2組成，在DNA損傷反應信號網絡中識別并修復堿基錯配、插入、缺失，維持細胞中DNA結構完整性和穩定性，與結直腸癌的發生發展密切相關[6]。對于Ⅱ期的直腸癌患者，MSI狀態直接決定其術后復發的風險及輔助治療的選擇。而對于Ⅳ期直腸癌患者，MSI狀態有助于篩查免疫抑制劑治療的適用人群。故而，臨床上逐漸將檢測錯配修復蛋白缺失情況作為判定腫瘤狀態的一項有效參考指標。

本研究結果顯示，在94例直腸癌患者的腫瘤組織中，dMMR患者39例(41.5%)，高于目前國內外部分研究者既往的研究報道顯示的15.0%～30.1%[7-8]。這可能是人種或地域差異造成了特有表達的趨勢，也可能是本研究的樣本量相對較少造成的選擇性偏倚。路敏等[9]就錯配修復基因在結直腸癌中的表達及與臨床病理特征的關系研究中顯示MMR蛋白表達缺失與患者年齡、淋巴結轉移情況、腫瘤大小、病理組織學分類及pTNM分期等臨床病理特征相關。本研究未發現dMMR與pMMR組在年齡、腫瘤長徑、T分期及淋巴結轉移、脈管癌栓、VEGF等病理特征差異有統計學意義，但本研究結果表明dMMR組發生復發、轉移的比例高于pMMR組，這也提示MMR的缺失可能會加重腫瘤的惡化，或者認為低分化環境更易加速基因的突變，同時MMR突變現象與其浸潤深度和轉移相關，這也提示pMMR與dMMR的發生發展機制不同，對應的治療策略可能不同。這給臨床醫生在治療方式的選擇上提供了幫助，有研究提示MMR的缺失對氟尿嘧啶藥物不敏感[10]，幫助臨床在治療中采取個體化的治療方式。這說明錯配修復蛋白表達情況對預測直腸癌復發與轉移有提示作用并對臨床治療選擇有幫助。

本研究的局限性在于：(1)樣本量相對較小，后續研究中需要擴大樣本量進一步驗證；(2)所有的數據目前均來自同一家醫院，不具有普遍性，以后需要多中心研究證實研究結果；(3)復發與轉移的危險因素還有許多，如手術方式等，今后研究需要納入更多影響因素。