先天性并指畸形康復專家共識

俞沁圓 王斌 沈小芳 陳山林 田曉菲 張紅星 劉波 方有生 譚為 孫文海 邵鋒 華棟 許東升 廖維 俞芳 祁奇 仲榮洲 王陶黎 陸佳妮 孟令軍 張桐 黃國懂 張夢月 周陽

【提要】并指畸形是指相鄰指間軟組織和（或）骨骼不同程度的融合，是最常見的手部先天性畸形之一，手術分離是其最重要的治療手段。通過引入精準康復理念，對并指畸形術后康復方案進行全面優化，可以進一步提高患者康復療效。本共識以循證醫學證據為依據，經過全國專家組反復討論，同時借鑒和參考國內外近年來的研究成果，供全國手外科醫師、康復醫師、康復治療師、康復工程師、護理人員等在臨床工作中參考使用。本共識主要內容包括先天性并指畸形術后康復的目標、關注的問題、治療的主要內容、團隊的組成與職責、治療手段與措施以及推薦康復方案等。

并指畸形（Syndactyly）是最常見的手部先天性畸形之一，通常是由胚胎發育時期指蹼間隙形成障礙和手指分化異常導致的[1]。其中，中、環指并指最為常見，發生率約為1/2 000，表現為相鄰指間軟組織和（或）骨骼不同程度的融合[2]，可伴發其他多種畸形，如多指畸形、短指畸形、先天性指間關節融合、骨融合等[3]。并指畸形按照并連組織的結構可分為單純性并指和復雜性并指，按照并連的程度可分為完全性并指和不完全性并指，若伴有其他畸形則被分為復合性并指。

目前，手術分離是治療并指畸形的唯一方式，目的是分離融合手指、重建指蹼、重建甲皺、完成指側壁覆蓋等，以改善患者手部功能及外觀[4]。指蹼重建術式的選擇為并指分離術的關鍵，較為常用的術式有三角瓣指蹼成形術、掌背沙漏樣推進皮瓣成形術[5]、五邊形瓣指蹼成形術、“V-M”成形術、雙翼推進瓣指蹼成形術等。術后患者手部常出現手指偏斜畸形、指蹼爬行[6-7]、瘢痕增生或攣縮、手指屈曲畸形、手指屈曲功能障礙等諸多繼發畸形。研究表明，并指畸形患者術后康復介入治療能夠有效減少上述繼發畸形的發生[8]。

近年來，精準康復理念被廣泛引入到康復醫學領域。該理念旨在采用有循證醫學證據的一系列康復手段，為每個患者提供個性化康復治療方案，減少患者術后繼發畸形的發生，提高康復療效。鑒于并指分離術的最佳時期為幼兒期（學齡前）[9]，為提升康復治療的依從性，提高康復療效，減少二次手術概率，必須重視個性化精準康復介入策略的制定，細化康復計劃。

為規范并指分離術后康復治療的形式和內容，基于全國47 家四肢畸形治療單位開展術后康復治療情況的調查結果，經全國相關領域專家反復討論，根據既往的臨床經驗和公開發表的國內外相關成果，總結形成本共識，供全國手外科醫師、康復醫師、康復治療師、康復工程師、護理人員等在臨床工作中參考與應用。本共識已在國家實踐指南注冊平臺注冊（注冊號：IPGRP-2022CN325）。

1 并指畸形康復治療的目標

短期目標：避免傷后感染，逐步增加并指患者手指總主動活動范圍（Total active movement，TAM），防止指蹼爬行，預防攣縮，抑制瘢痕增生，矯正術后出現的手指偏斜、指體旋轉、手指伸直障礙等繼發畸形[10-11]。

長期目標：改善手部各關節TAM 及肌力，提高患者手部抓握能力、關節活動度（Range of motion，ROM）、協調性，使患者能主動完成各類手部精細活動。

終極目標：①使患者回歸正常的家庭、學校及社會生活；②擁有獨立的日常生活能力（Activity of daily living，ADL）；③良好的手部外觀；④正常的心理狀態。

2 并指畸形康復治療關注的問題

①切口瘢痕線性攣縮[12]或指骨生長速度較周圍軟組織快等原因導致的手指偏斜畸形；②因瘢痕增生或軟組織攣縮等造成的關節僵硬、指體旋轉等畸形；③創面護理不當導致的術后傷口感染；④術后康復訓練不足造成的關節ROM 較差、TAM 下降、抓握功能障礙、肌力下降；⑤未進行或較少進行瘢痕管理導致的指蹼爬行、手指屈曲畸形；⑥術后瘢痕疙瘩形成；⑦術后康復的追蹤與隨訪；⑧因TAM 下降造成的ADL、學習能力、工作能力下降；⑨因先天性并指畸形造成的社會、心理問題，包括工作、學習、社交、家庭等方面。

3 并指畸形康復治療的主要內容

①并指術后康復流程及康復作用的宣傳教育；②并指術后康復評定；③并指圍手術期康復護理；④提高患者手部各關節肌肉力量、手指抓握靈活性、協調性；⑤擴大關節ROM，提高手部運動靈活性的主、被動運動治療[13]；⑥預防、矯正手指畸形及協助進行功能訓練的矯形器的應用；⑦并指分離術后瘢痕的綜合治療，包括壓力治療、硅酮制劑外用、瘢痕按摩、中醫藥治療、瘢痕內藥物注射、光電治療、手術干預等；⑧通過系列康復訓練，提高患者ADL；⑨針對后期隨訪結果，對患者出現的各類異常情況及時介入，積極治療；⑩患者術后的心理評估、咨詢及治療。

4 并指畸形康復治療團隊的組成及有關職責

4.1 人員組成

并指患者的康復治療必須依靠團隊力量。本共識提倡進行四肢畸形治療的醫療機構，逐漸建立多學科協作[14]的團隊康復模式，團隊各成員以達到“使患者最大限度恢復到正常的手部外觀及功能”為共同目標，并在完成各自治療內容的同時進行協作。團隊人員主要包括手外科醫師、康復醫師、康復治療師、康復工程師、康復護士，另可增設心理醫師或心理治療師、志愿者等。

提倡相關醫療機構配置接受過康復培訓的專業康復治療人員開展康復治療，如康復治療師、康復工程師等。在人員編制不足的情況下，手外科醫師、護士經過康復理念及知識技能的學習后，可以承擔康復醫師、康復護士的職責。

4.2 人員職責

4.2.1 手外科醫師

手外科醫師負責并指畸形患者的手術治療，是并指畸形總體治療方案的制訂者與實施指導者，各階段康復治療的開展應征得其同意。手外科醫師還需協助完成檢查診斷、查房，及時查閱各項檢測報告，并處理患者的病情變化[15]。此外，了解患者及家庭成員的思想情況，答疑解惑也是手外科醫師職責的重要內容。

4.2.2 康復醫師

康復醫師需具有一定的手外科治療經驗、熟悉瘢痕生長規律，且接受過專業的康復治療培訓。在患者術后早期階段，應提出相應的康復治療方案，并與手外科醫師討論確認。在患者住院期間，康復醫師負責患者總體康復計劃的制訂與實施指導，并開具醫囑[16]，以便康復治療師、康復工程師能更好地開展術后康復工作。

4.2.3 康復治療師

康復治療師需遵照手外科醫師和康復醫師的醫囑，負責患者康復治療內容的具體實施，另需對接診患者的功能狀況進行全面評估、出具評估報告，根據評估內容制訂具體詳細的實施方案，并定期進行再評估、修訂康復方案，適時向手外科醫師、康復醫師匯報患者康復治療進展，并提出治療建議。同時，康復治療師通過指導患者進行康復訓練活動，改善患者關節ROM、手部活動協調性、靈活性，輔助使用矯形器、瘢痕治療手段等，避免患者術后出現繼發畸形對手部日?；顒釉斐捎绊?，改善患者生活自理、學習能力，促進患者的學校、家庭和社會的參與及回歸[17]。

4.2.4 康復工程師

康復工程師應遵照手外科醫師、康復醫師的醫囑，根據患者的具體情況，為患者配置相應康復輔助器具[18]，如矯形器、壓力手套等，降低患者術后繼發畸形發生率，通過各類康復輔助器具的聯合運用[19]，提高患者的ADL，使患者手部恢復良好的外觀及功能?？祻凸こ處熯€需及時向患者及其家庭成員宣教矯形器、壓力手套等康復輔助器具的使用方法及策略[20]。智能康復訓練，如體感游戲、VR 游戲等訓練方式同樣需由康復工程師進行指導，康復工程師可根據患者的詳細情況為患者選擇不同的游戲，并就游戲涉及的訓練方法、內容及意義進行告知。

4.2.5 心理醫師或心理治療師

心理醫師或心理治療師主要負責患者及家庭成員術后的心理輔導（治療）?；颊咝g后，較多家庭成員會因為緊張、擔心觸碰到手術傷口等而不敢接觸患者，同時產生焦慮情緒。心理治療師應時刻給予關注，并提供心理指導。心理醫師或心理治療師需對患者術后心理狀態進行評估，并根據評估結果決定是否需要給予干預[21]，幫助患者克服術后自卑、焦慮、抑郁等心理障礙，幫助患者樹立完全康復的信心，構建患者重返學校、家庭、社會所需的良好的心理適應條件。

4.2.6 康復護士

康復護士主要配合康復醫師、康復治療師、康復工程師的工作，其主要工作包括術前護理及術后護理，術前了解患者的詳細情況，與患者建立良好關系，以便術后康復工作的開展[22]。術后為患者進行患肢護理、疼痛護理，同時協助康復治療師為患者進行功能訓練，同時與患者家庭成員進行有效溝通，告知其術后康復的重要性，使其能在康復訓練過程中更好地進行配合?？祻妥o士還負責進行康復知識的宣傳教育，使患者及其家庭成員知悉整個康復流程，同時指導患者ADL 能力鍛煉，督促患者按時完成康復治療[23]，監督使用矯形器、壓力手套等，并及時了解患者心理變化，若出現異常情況及時向康復治療師、康復工程師或心理醫師反映。

5 并指畸形術后康復評定

康復評定是對患者的功能狀況及有關資料進行綜合收集、量化、分析、比較，確認患者是否存在功能障礙，并根據功能障礙的原因、種類、性質、范圍、嚴重程度進行客觀準確的判斷。針對手部功能、ADL、工作及學習能力等方面，通常采用體格檢查、儀器檢測、臨床觀察、問卷調查等手段對患者手部的功能狀況及外觀表現進行分析判斷。

目前對并指畸形患者尚無標準的康復評定指標和方法，應用較廣泛的評定指標及方法包括：①采用角度測量尺測量關節ROM 及TAM；②徒手肌力檢查及采用握力計評定肌肉力量；③采用Barthel 指數[24]、Jebsen 手功能測試、Purdue 拴板測驗、明尼蘇達協調性動作測試等，以評定手功能情況及ADL；④采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）、視覺模擬量表（Visual analogue scale，VAS）、患者與觀察者瘢痕評估量表（Patient and observer scar assessment scale，POSAS）評定瘢痕[25]；⑤根據X線檢測結果判斷指骨是否恢復良好；⑥采用Withey量表對患者指蹼外形進行評估；⑦采用數字評分法（Numeric rating scale，NRS）、口述分級評分法（Verbal rating scales，VRS）、詞語描述量表（Verbal descriptor scale，VDS）、VAS 量表對患者疼痛強度進行評估[26]；⑧采用兒童孤獨癥評定量表（Child autism rating scale，CARS）、孤獨癥兒童行為檢查量表（Autism behaviour scale，VDS）、兒童行為檢查表（Child behaviour checklist，CBCL）、《幼嬰氣質問卷》、《嬰兒氣質問卷》、《1～3 歲幼兒氣質問卷》、《3～7 歲兒童氣質問卷》、《8～12 歲兒童氣質問卷》等問卷或量表，對患者心理健康進行測評[27-30]。

6 并指畸形康復治療的手段與措施

各類并指畸形康復治療手段并不僅限于某一時期的應用，康復醫師、康復治療師、康復工程師、心理醫師或心理治療師的職責是在充分評估患者手功能及外觀、患者心理狀態的前提下，選擇適合患者當前情況的治療手段并進行組合應用。

6.1 矯形器的使用

矯形器由康復工程師制作，主要作用有維持患肢的抗攣縮位[31]、牽拉式矯正指體旋轉（圖1A）、三點力式矯正手指偏斜（圖1B、C）、過伸位矯正手指伸直障礙（圖1D、E）等。矯形器的正確使用與維護由手外科醫師、康復醫師、康復治療師、康復護士、患者及陪護人員共同完成。矯形器的使用時間表及佩戴方法由康復工程師制訂并告知患者家屬，同時于治療階段及時跟蹤隨訪，一旦出現因矯形器造成的皮膚損傷應及時對矯形器進行調整，并安撫患者情緒，避免患者出現焦慮、擔憂等消極心理。

圖1 矯形器作用原理Fig.1 Principle of orthosis

6.1.1 矯形器種類

6.1.1.1 腕手矯形器

針對手術時年齡較小的并指患者，腕手矯形器由于具有良好的固定效果與矯正功能常受到康復工程師青睞，根據患者手指融合部位及所處階段的不同，腕手矯形器的款式選擇也較為多樣化（圖2），康復工程師應根據患者不同時期的情況為患者選擇合適類型的矯形器。

圖2 各類腕手矯形器Fig.2 Various wrist orthosis

由于腕手矯形器在臨床中使用率較高，故本共識針對圖1 中各類腕手矯形器的適用情況進行詳細整理（表1），供康復工程師在并指術后康復治療中借鑒參考。

表1 各類腕手矯形器適用情況Table 1 Application of various wrist orthosis

6.1.1.2 手矯形器

手矯形器未限制患者腕關節活動，僅對患者掌部及手指進行固定，較腕手矯形器更為輕便，但固定效果略差，若患者依從性較高則可選用此類矯形器。手矯形器與腕手矯形器功能相似，可根據患者康復時期及手部恢復情況選擇佩戴何種類別矯形器，常見手矯形器類型見圖3。

圖3 各類手矯形器Fig.3 Various hand orthosis

6.1.1.3 指蹼拉力裝置

由于并指患者術后常出現指蹼爬行，指蹼爬行可能會導致患者需二次手術，故術后抑制指蹼爬行亦是康復治療的必要內容。指蹼拉力裝置（圖4）可根據患者指蹼情況進行定制，后期也可根據患者指蹼位置的改變進行調整，可最大限度抑制并指患者術后指蹼爬行的發生。

圖4 指蹼拉力裝置Fig.4 Finger web tension device

6.1.1.4 單指矯形器

并指患者術后常出現手指偏斜、手指屈曲功能障礙等并發癥，故佩戴單指矯形器矯正是極為必要的。相較于腕手矯形器及手矯形器，單指矯形器便攜性較強，佩戴舒適度更高，但穩定性較差，固定性能不強，僅適用于依從性較高的患者。常見的單指矯形器如圖5 所示。

圖5 各類單指矯形器Fig.5 Various single finger orthosis

6.1.1.5 動態矯形器

并指畸形患者術后康復訓練中，手指伸直、屈曲功能及肌力訓練都是重要內容，動態矯形器能夠有效地對患者手指伸直、屈曲功能進行訓練[32]。該類矯形器可分為主動式與被動式，依從性不足或主動活動困難的患者適配被動式動態矯形器，而對于可進行主動活動的患者可適配主動式矯形器。常用的動態矯形器類別見圖6。

圖6 各類動態矯形器Fig.6 Various dynamic orthosis

6.1.1.6 生活類輔具

并指患者術后由于手功能未完全恢復，早期對各類生活用品的使用較為困難，為提高患者的日常生活能力，讓患者早日回歸家庭、學校及社會，可在康復過程中使用各類生活類輔具（圖7）。

圖7 各類生活類輔具Fig.7 Various life assistive devices

6.1.2 矯形器溫情式主題改制

由于并指患者的最佳手術時間為學齡前，而學齡前兒童行并指分離術后常因疼痛而產生害怕、焦慮等情緒，矯形器的佩戴也時常對患兒造成刺激，故本共識提出根據患兒的喜好在傳統矯形器的基礎上進行溫情式改造（圖8），如海底世界主題矯形器、蜘蛛俠主題矯形器等。溫情式主題的個性化矯形器有利于緩解患者的恐懼心理，同時降低了患者抵觸甚至拒絕佩戴矯形器的概率，從而提高了并指患者術后康復率。

圖8 溫情式主題矯形器Fig.8 Warm theme orthosis

6.1.3 全天使用方案

從方案對比圖可得出，進口道左轉右置方案的車均延誤值是最大的，說明此方案并不能改善這類路口的問題，拓寬一條左轉車道的方案在主線流量超過2 600 pcu/h的情況下，車均延誤值比現狀大，說明此方案也不能完全解決這類路口的問題，在主線流量很大的情況下并不適用. 設置預信號的方案相比之前的兩種選擇，車均延誤值較低，說明此方案不僅提升了路口通行能力，而且有效地解決了路口道路空間不足的問題.

全天使用方案，即只在進行康復治療、涂抹藥物時去除矯形器，可用于①用于需持續牽拉以改善關節ROM 的患者[33]；②針對術后克氏針固定在位的患者，可用于保護克氏針，同時使手指處于伸直位。

6.1.4 交替使用方案

不同種類矯形器可交替使用，如：①指蹼拉力裝置，由于對患者指蹼壓力較大，故不應持續使用，每日僅需佩戴3 次，每次佩戴15 min 左右，其他時間可佩戴腕手或手矯形器；②患者長時間佩戴矯形器易產生不適感，故每佩戴5～6 h 可放松20 min；③并指患者行康復治療后期，多種矯形器可交替使用，使用原則根據患者術后繼發畸形發生的具體情況確定。

6.1.5 僅在夜間或休息時使用方案

用于患者手部骨骼已恢復良好，可進行主動活動，但仍需在休息時維持固定的患者。

6.1.6 矯形器使用注意事項

①使用過程中應嚴密觀察患者有無出現皮膚壓傷、佩戴嚴重不適等情況，及時調整使用策略；②由于并指患者手術年齡大多較小，肢體仍在生長發育，故應定期隨訪，檢查是否存在矯形器不貼合患者的情況，并及時調整；③需及時調整矯形器，以適應患者關節ROM 的變化；④若患者后期出現手指偏斜癥狀，應重新制作矯形器予以矯正。

6.2 瘢痕的綜合治療

瘢痕是各種創傷后引起的正常皮膚組織的外觀形態和組織病理學改變的統稱。適度的瘢痕形成，是機體修復創面正常的表現，是人體自衛體系的一個重要組成部分[34]。但過度的瘢痕則是一種病態表現。并指畸形術后常出現瘢痕增生或攣縮情況，對患者手部外觀及功能造成嚴重影響，故瘢痕綜合治療極為重要。

6.2.1 壓力治療

壓力治療是并指術后瘢痕防治的首選方案之一，可減輕患者術后手指腫脹、限制瘢痕增生及攣縮的程度、促進瘢痕軟化、保護愈合皮膚、減輕瘙癢疼痛等[37]。并指畸形術后康復常用的壓力制品有彈力繃帶、壓力手套、壓力墊等。

彈力繃帶是最常使用的壓力治療方法之一。在患者手術傷口未完全愈合時，可聯合使用液體敷料和彈力繃帶進行加壓處理。研究表明，該方法降低了患者直接纏繞彈力繃帶的不適感，減輕了患者纏繞或拆除彈力繃帶時的疼痛感受，緩解了患者局部皮膚的瘙癢情況。針對并指畸形患者，纏繞彈力繃帶的方式也有一定的特殊性，詳見圖9。

圖9 彈力繃帶包扎方法Fig.9 Elastic bandage binding method

針對并指患者的不同情況，壓力手套有多種設計款式，如開指蹼手套、連指手套（圖10），各類壓力手套可根據患指瘢痕位置確定手套指長數據，無瘢痕處可不覆蓋手套。

圖10 壓力手套（開指蹼手套、連指手套）Fig.10 Pressure gloves (open web gloves，mittens)

并指畸形康復常用的壓力墊主要有兩種材質：EVA 和內含硅酮的Elastomer。兩種材質壓力墊均需根據患者指蹼特征進行制作或塑形，需保證壓力墊與患者指蹼高度貼合（圖11）。其中，EVA 壓力墊可為指蹼處增壓，有效抑制指蹼爬行；Elastomer 壓力墊中的硅酮成分可有效促進指蹼處瘢痕軟化[38]。兩種材質壓力墊均可與壓力手套、指蹼拉力裝置或彈力繃帶聯合使用（圖12）。

圖11 壓力墊Fig.11 Pressure pad

圖12 壓力墊與彈力繃帶、指蹼拉力裝置聯合使用Fig.12 Pressure pad used in combination with elastic bandage and finger web tension device

并指畸形患者術后進行壓力治療的注意事項：①建議在患者骨骼恢復良好，需要進行主動活動的階段使用彈力繃帶或壓力手套；②傷口未愈合但可進行主動活動患者可考慮在包扎敷料基礎上加用彈力繃帶進行壓力治療；③壓力手套應盡量于傷口愈合后使用，避免因壓力過大而影響創面愈合；④彈力繃帶及壓力手套應在除洗澡、換藥、康復訓練以及矯形器固定等必要操作外的時間內持續使用；壓力治療須長期堅持，直至瘢痕充血消退、變軟、變平、彈性改善，此過程常持續至術后半年到一年，甚至更長時間；⑤康復工程師應檢測壓力制品的彈性和壓力情況，當彈性下降、壓力減小時應予更換；⑥若壓力制品的壓力略有不足或加壓部位不規則，可考慮使用壓力墊鞏固加壓效果；⑦壓力制品可配合瘢痕藥物、瘢痕貼一起使用；⑧兒童患者尤應密切隨訪壓力治療過程，定期調整和更換壓力手套，避免不合適的壓力手套影響兒童患者手部發育而導致畸形。

6.2.2 硅酮制劑治療

硅酮制劑對瘢痕具有保濕、促軟化的作用，是并指畸形術后必不可少的康復手段[39-40]。臨床應用時通常采用硅酮凝膠及硅凝膠貼片，對并指術后瘢痕康復療效良好。兒童患者硅凝膠貼片的使用方式與成人不同，不能僅僅覆蓋于瘢痕上，而應將患指完全包裹（圖13），以避免兒童因好動、依從性差等造成的硅凝膠貼片滑動錯位和脫落。研究表明，硅酮制劑與壓力制品及矯形器聯合使用可獲得更好的康復效果。

圖13 并指畸形硅凝膠貼片使用方法Fig.13 Application of malformed silicone gel patch

6.2.3 瘢痕按摩治療

以有力、緩慢的壓力于患者瘢痕處進行按摩（圖14），能有效促進瘢痕軟化與消退，同時還可改善關節ROM、緩解瘢痕瘙癢疼痛[41]。按摩時除手法外，按摩力度也需注意，力度應適中，牽拉至瘢痕略發白，并停留10～15 s 為宜。

圖14 瘢痕按摩手法（藍色條紋表示瘢痕，黑色箭頭代表瘢痕按摩的方向）Fig.14 Scar massage (Blue stripes represent scars，and black arrows represent the direction of scar massage)

并指畸形術后瘢痕按摩時可在局部涂抹硅酮凝膠等抗瘢痕藥物后進行，以促進抗瘢痕藥物的吸收，同時牽拉瘢痕，促進瘢痕軟化，減輕皮膚瘙癢[42]；按摩時應注意手法及壓力大小，且應根據患者瘢痕增生規律進行。

6.2.4 中醫藥治療

近年來，我國傳統醫學在瘢痕防治方面的研究越來越多，并以療效好、副作用小的獨特優勢引起廣泛關注。我國傳統醫學認為瘢痕形成的主要機制為皮膚創傷，正氣虛弱，邪毒外入，壅滯氣血，邪毒與體內濁氣、淤血、痰濕搏結于創傷愈合之處而成，其中血行淤滯是瘢痕發生的關鍵環節[43]。

臨床上用于治療瘢痕的中草藥有以下幾類[44]：①活血行氣的藥物，如丹參、桃仁、雞血藤、紅花、三棱、沒藥、當歸、木香等；②清熱解毒的藥物，如蒲公英、連翹、金銀花、白花蛇舌草等；③軟堅散結的藥物，如夏枯草、生牡蠣、貝母等；④益氣養血的藥物，如黃芪、黨參、當歸、丹參等；⑤祛風止癢的藥物，如防風、蟬蛻、白蒺藜等。

除常用中藥的口服、外敷方式外，中藥浸泡對瘢痕的軟化也有著極為明顯的效果[45]。中藥浸泡療法是由水療演變而來，同時借助中藥水的浮力、熱力和中藥離子對皮膚、經絡、穴位的刺激，以及透皮吸收作用，由表及里，直接刺激局部組織，促進血液循環。常采用丹參、當歸、川芎嗪、雷公藤提取物對瘢痕進行浸泡，該方法可明顯抑制瘢痕成纖維細胞的生成，同時可起到活血化淤、殺菌、消炎的作用。

6.2.5 瘢痕內藥物注射治療

對于小面積、瘙癢疼痛癥狀明顯的增生性瘢痕，可選擇瘢痕內藥物注射來緩解癥狀、促進瘢痕軟化和消退[46-47]；術后瘢痕導致的嚴重繼發畸形，且使用硅酮制劑、壓力治療效果不佳的患者也可采用該方法。目前常用的瘢痕內注射藥物是糖皮質激素或5-氟尿嘧啶。對于嚴重瘢痕，可能需要采取以下治療方案：①手術切除聯合連續數月逐層注射曲安奈德，每個月1 次注射糖皮質激素；②每月1 次皮損內注射5-氟尿嘧啶和糖皮質激素，以及新的藥物（如博來霉素或絲裂霉素C），注射藥物需根據患者的具體情況進行選擇。

6.2.6 光電治療

光電技術是利用能量源與組織間產生的光物理學作用和光生物學作用進行醫學診斷及治療的技術和方法[48]。瘢痕治療常用的光電技術有激光、光子、射頻等技術，包括：①作用于瘢痕組織的血管，以減少瘢痕病灶血供的治療，如強脈沖光、脈沖染料激光（PDL）、可變脈沖寬度倍頻摻釹釔鋁石榴石（YAG）激光等；②直接作用于瘢痕組織的治療，如剝脫性點陣激光（AFL）、非剝脫性點陣激光（NAFL）、點陣微等離子體射頻技術（FMRT）等[49]。

上述光電技術的主要作用[50-51]：①強脈沖光穿透皮膚后可被瘢痕中血紅蛋白選擇性吸收，熱損傷血管內皮細胞，使局部血管閉塞，減少瘢痕的營養供給，起到使瘢痕組織“褪紅”的效果；②PDL 激光可用于治療早期紅斑性（充血性）瘢痕，改善瘢痕色澤、厚度及柔韌性；③YAG 激光利用血管中的血紅蛋白選擇性吸收特定波長的激光所釋放的能量，導致血管的損傷和破壞，使得病變部位的血管逐漸消退；④AFL 可使組織即刻氣化，并引起氣化區周圍的真皮層受熱后膠原收縮，最終可使Ⅰ型膠原和彈力纖維增加，刺激損傷修復，促進瘢痕重塑；⑤NAFL 對真皮膠原熱刺激相對較小，引起膠原收縮、膠原重塑較AFL 弱，但感染可能性較低；⑥FMRT 是一種新興的、可以調控剝脫效應和熱效應比值的治療手段，可在皮膚表面產生輕、中度氣化，形成點陣樣剝脫性損傷，以誘導真皮膠原新生和組織重塑。

針對不同類型的瘢痕，應選擇不同的光電治療技術進行治療，或采用多種方法進行組合治療，以取得更好的治療效果。

6.3 運動治療

運動治療是患者術后功能恢復的重要途徑，包括被動運動與主動運動[52]?；颊咴缙谠诳祻椭委煄熂翱祻妥o士的幫助下進行被動運動，后期應進行主動運動。在康復醫師、康復治療師的指導下開展運動治療，能最大限度減少患者運動損傷，確?？祻托Ч?。并指畸形術后康復運動治療包括改善關節ROM的運動療法、增強肌力的運動療法和增強患者手部協調性的運動療法。

6.4 智能康復訓練

隨著康復醫學理念及技術的不斷進步，VR 技術[53]及視頻動作捕捉技術在康復領域的應用也不斷深入，VR 游戲及體感游戲[54-55]在兒童及老年人群的康復中已得到應用廣泛[56]，并具有較好的治療效果。就并指畸形術后的康復治療，VR 游戲及體感游戲等的介入有效提高了患者術后康復訓練的積極性[57]，改善了患者關節ROM 及手部協調性[58]，大幅度提高了并指術后的康復效果。尤其對于兒童患者，智能游戲有著極大的吸引力，提高了康復訓練的主動性和積極性，減輕了患者的抵觸心理。

并指患者術后可由康復工程師對游戲訓練的內容進行篩選，前期的訓練應在康復工程師的指導下進行，相關注意事項如下：①游戲訓練的內容應針對不同患者的實際需求進行選擇；②游戲訓練對于兒童的吸引力過大，應嚴格控制訓練時間，避免過度訓練導致肌肉拉傷；③游戲訓練時可由患者家屬陪同，確保安全性；④兒童自制力較差，游戲訓練雖能對兒童手部功能恢復起到較大作用，但不應長時間進行，以免患者沉迷游戲。

智能康復訓練除游戲訓練外，還包括定量化手功能機器人[59]輔助訓練，但使用時間及方法應按照康復工程師的指導進行。

6.5 心理治療

心理治療是并指術后康復過程中不可缺少的一部分。研究表明，患者的態度和動機是影響康復治療效果的重要因素，但由于并指分離術治療的最佳階段為學齡前，故患者多為兒童，兒童術后常因疼痛導致心理狀態不穩定。此外，臨近學齡或學齡兒童常因手部外觀差異導致自卑，從而自我封閉無法融入群體，產生較為嚴重的心理障礙。另外，兒童心理常受其家長或監護人的影響，故家長（監護人）的心理狀態也極為重要，有意或無意暴露的焦慮情緒將會對被照護的兒童造成消極的心理影響[60]。

患者心理問題除因術后手部功能及外觀問題導致外，還包括術前對手術的焦慮、恐懼情緒以及術后因傷口疼痛導致的應激性心理障礙?；颊咝g后若長期自我封閉，可出現孤獨癥等心理疾病。心理治療師應及時介入，時刻關注患者的心理狀態，給予患者及家屬心理支持并加以疏導，減輕患者及家屬的不良情緒，確保其具有積極健康的心理狀態。

針對兒童這一特殊群體，常用的心理治療方法有音樂療法、繪畫療法、支持性心理治療等。音樂療法[61]運用聽、唱、演奏、律動等手段，舒緩消極情緒，使身心得以放松；繪畫療法[62]通過繪畫過程中潛意識內壓抑的感情與沖突的釋放，使心理得到紓解與滿足；支持性心理治療[63]通過暗示、指導、安慰、鼓勵、疏導等方法，增強自信，加強精神活動的防御能力，使之更加適應周圍環境。

6.6 物理因子治療

物理因子治療是指利用光、電、聲波、磁場、水、蠟等獨特的物理特性，并將其以適當的方式作用于人體，以達到消除炎癥、緩解疼痛、防止瘢痕增生和促進局部血液循環等效果[64]。由于并指術后常出現患指腫脹、切口炎癥、瘢痕增生或攣縮等情況，且兒童對疼痛較為敏感，故并指畸形患者可以充分利用這些物理因子進行治療，以達到消除傷口處炎癥、緩解患處疼痛、促進創面愈合、控制指體腫脹、軟化瘢痕的療效。并指畸形患者常用的物理因子治療手段包括冷療、蠟療、超聲、中頻電等，可根據患者的實際情況適當選用。

7 并指畸形推薦康復方案

針對并指患者術后常出現的手指偏斜、指蹼爬行、瘢痕增生、瘢痕攣縮、手指屈曲畸形，以及屈指功能障礙，使用率較高且效果較好的康復方案詳見圖15～20[65-69]，可供臨床借鑒、選擇。

圖15 手指偏斜畸形推薦康復方案Fig.15 Recommended rehabilitation plan for finger deflection deformity

8 并指畸形康復治療的延伸

由于患者手部外觀及功能的變化，并指畸形患者常出現無法融入家庭、學校等群體的情況，難以回歸正常社會生活，需要康復團隊不斷努力，對患者進行綜合康復及心理疏導，及時與患者家屬進行有效溝通，同時需要動員醫療單位、患者及其家庭、患者學?；騿挝?、社會組織、政府機構等力量，舉辦各種幫助并指畸形患者更好地回歸正常生活的活動來促進他們最大限度地康復。如果條件允許，可考慮開展并指畸形術后文體娛樂活動、并指畸形兒童夏令營等。

圖16 指蹼爬行推薦康復方案Fig.16 Recommended rehabilitation plan for finger web crawling

9 展望

圖17 瘢痕增生推薦康復方案Fig.17 Recommended rehabilitation plan for hypertrophic scar

圖18 瘢痕攣縮推薦康復方案Fig.18 Recommended rehabilitation plan for scar contracture

圖19 手指屈曲畸形推薦康復方案Fig.19 Recommended rehabilitation plan for finger flexion deformity

圖20 手指屈曲功能障礙推薦康復方案Fig.20 Recommended rehabilitation plan for finger flexion dysfunction

并指畸形的術后康復內容涉及到患者手部外觀及功能的重建與恢復，是整個康復治療過程中的重點與難點，術后瘢痕攣縮控制或瘢痕增生的治療也是其中的重要環節?；颊咝g后手部功能及外觀的評估和治療是一個完整的連續的過程，根據不同的個體情況，在不同的階段進行正確的評估至關重要。

隨著醫療理念與治療技術的日趨完善，以及并指術后康復研究的不斷深入，聯合并指繼發畸形管控、瘢痕體質預警、手功能多維度干預等措施，科學地制訂精準康復計劃，在形態學數據基礎之上建立智能康復體系，開發遠程術后監測系統，推進專業學科建設，提升專業技術人員的技術能力和創新水平，可以為并指術后康復的發展起到積極的促進作用，為患者提供更優質、精準和全面的診療及康復服務，以力爭早日解決并指患者“康復難，康復遠”的難題。