耳再造術中自體肋軟骨切取技術的改良

王菲 師俊莉 郭樹忠 李小強 王鑫 邱鳳貞

耳再造術是整形外科中難度較大的手術，自體肋軟骨因無排異、感染率低、抗壓、易塑形等優點，被作為耳再造手術的最佳材料[1-4]。雖然切取肋軟骨是整形外科較為基礎的技術，但由于耳再造術所需肋軟骨的特殊性，時常會存在手術切口過大、組織損傷重、耗時長、軟骨損傷甚至斷裂等問題。本文總結分析了我們在2020 年8 月至2021 年8 月行耳再造術的760 例小耳畸形患者，對切取肋軟骨的經驗、技巧及存在的問題進行討論。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2020 年8 月至2021 年8 月于西安國際醫學中心醫院行耳再造手術的先天性小耳畸形患者760 例。其中，男性531 例，女性229 例；年齡6～56歲，主要集中在6～11 歲，行自體肋軟骨二期全包法耳再造手術。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備

術前以患兒健側耳為模型（雙側者參考父母耳外形），使用透光X 線片制作等大的耳模片備用，在自體肋軟骨構建耳支架時，因肋軟骨彎曲的自然弧度與對側耳廓彎曲的方向相一致，通常選取對側第6～9 肋軟骨，其中第7 肋軟骨作為“主干”，第6 肋軟骨為耳廓支架的“基底”，第8 肋軟骨作為耳輪部分，第9 肋軟骨構建對耳輪。根據小耳畸形的分度及肋軟骨大小的不同，所需肋軟骨的量也不盡相同。應根據支架構建的需要以確定肋軟骨切取的數量及長度。因此，術前評估肋軟骨的發育情況，對術中肋軟骨的切取范圍及耳廓支架的雕刻具有重要的指導意義。肋軟骨的長度與寬度不僅與兒童的年齡相關，更與身高、體重密切相關[5]。我們通過測量胸廓的大小并結合胸部CT 平掃+肋軟骨三維重建，以了解患者肋軟骨的發育情況。

1.2.2 切取肋軟骨的切口選擇

根據術前評估確定肋軟骨的走行及切取范圍，一般切取范圍包括6～9 肋軟骨，其中第6、7 肋軟骨與胸骨側相連，且第6 肋軟骨有胸大肌附著于軟骨膜，較第8、9 肋軟骨難暴露，第7 肋軟骨最寬、最長，作為支架的主干，完整且足量切取第7 肋軟骨是雕刻耳支架的基礎。因此，一般手術切口外側選擇在第7 肋軟骨骺軟骨膨大處內側約1 cm 處，順皮紋走行，長約2～2.5 cm，盡量減小切口，可于筋膜層適度擴大剝離，增加肋軟骨的暴露范圍。在體表定位肋軟骨時，可根據相關特點確定，如胸骨角兩側連接的是第2 肋軟骨，由此向下定位，亦可按壓肋弓最下部觸及第10 肋，由此向上依次可探及6～9 肋軟骨。切口應盡量滿足上下移動可充分暴露第7 肋軟骨與上下位肋軟骨聯合部的需要。

1.2.3 手術步驟

術中一般分為兩組人員，一組行耳部擴張器取出及擴張皮瓣的準備、肋軟骨雕刻；另一組行肋軟骨切取術。

1.2.3.1 肋軟骨的暴露

首先于擬定切口位置行局部浸潤麻醉，分層作用于皮膚及肌肉層，以及擬切取肋軟骨表面，起到腫脹剝離的效果，減少出血。手術刀切開脂肪層后，使用組織剪于筋膜上徹底分離切口處脂肪，脂肪層肥厚者可修剪部分疝出的脂肪，并于切口四周擴大剝離，清晰暴露肌層，即腹外斜肌層。組織剪于第7 肋軟骨表面，沿肌纖維的走行方向，鈍性分離肌肉，分離范圍稍大于切口范圍，甲狀腺拉勾牽拉肌肉后，向內上可探及第6 肋軟骨中線水平，向外下可暴露第8 肋軟骨骺軟骨膨大處。盡量不離斷內側的腹直肌，減少術后的疼痛。肌肉層與軟骨層間可見疏松的結締組織，可用手指行充分鈍性分離，以更好地暴露軟骨。部分患者第6 肋軟骨因胸大肌與軟骨膜附著，難于暴露，可于骺端內側在軟骨上沿肌纖維方向使用組織剪或電刀分離約1 cm，暴露軟骨即可。

1.2.3.2 肋軟骨的剝離

在充分暴露肋軟骨后，一般按照耳支架的雕刻順序依次切取肋軟骨，即按照第7、6、8、9 肋軟骨的順序切取。這樣可以為雕刻軟骨的醫生盡早提供軟骨雕刻耳支架，縮短手術時間。

用手術刀于骺軟骨膨大處向內約0.5 cm 垂直于軟骨長軸切開腹側軟骨膜及3/4 肋軟骨，避免傷及背側軟骨膜，將剝離子自軟骨膜切開處水平插入軟骨膜及軟骨之間的間隙，剝離子凸面緊貼肋軟骨，插入的位置一般取中線處，在剝離子表面使用電刀由遠端到近端剖開，保留剝離子頭端部分軟骨膜，使得剝離子始終保持在軟骨膜下，沿軟骨走行向胸骨側連續分離，若阻力較大時不可強行插入，須退出后仔細分離兩側軟骨膜，找到準確層次后再進行分離，避免損傷軟骨。切開范圍根據健側耳大小而定，一般需超過6、7 聯合處約2 cm。確保層次準確后，左手持鑷子或止血鉗，右手持剝離子，凹面緊貼于軟骨剝離表面軟骨膜，剝離須跨越第6、7 肋軟骨聯合處及第7、8 肋軟骨聯合處，充分暴露聯合處軟骨，聯合處軟骨膜纖維走行呈網狀，可平行于軟骨長軸方向插入聯合處纖維，大多數聯合處軟骨膜離斷后，軟骨分界清晰，可輕易分離。部分完全融合者，需要根據軟骨聯結上下角確定融合線，使用手術刀分離，此處操作時應避免全層切開軟骨，傷及背側面軟骨膜，甚至造成出血或氣胸。完整分離表面及聯合處軟骨膜后，將剝離子凹面貼于軟骨，分離側面及背側軟骨膜，分離完全后，于軟骨切口處凹面朝內插入剝離子，向上撬起離斷軟骨，離斷時須確保正確分離切口處軟骨膜，避免強行操作。軟骨骺端分離后，可使用右手示指于軟骨背側鈍性分離背側軟骨膜，聯合處背側軟骨膜較難分離者，可抬起軟骨，使用剝離子探查，不可強行推進造成軟骨膜撕裂。分離徹底后，可將肋軟骨游離的骺端自切口牽出，水平向外，與助手拉鉤反向牽張，使得胸骨端肋軟骨更多地暴露于視野內，一般超過6、7 聯合約2 cm 處離斷軟骨胸骨端，對于胸廓較大、肋軟骨粗大的患者，可根據健側耳大小的需要，適當減少長度，但一般均須跨越聯合處。在胸骨側離斷軟骨時，大部分無法直視下離斷，應確保剝離范圍超過離斷處，用剝離子探及需要離斷的位置后，剝離子尖端凹面朝外于軟骨側面斜向上插入，離斷軟骨。對于第9 肋或第8 肋軟骨骺端暴露欠佳者，在肋軟骨最寬和最直處，沿長軸方向使用手術刀切開軟骨膜約0.5 cm 左右，于此處插入剝離子，先分離軟骨游離端，保證軟骨游離端完整性，再由游離端向骺端剝離。

1.2.3.3 閉合傷口

取出軟骨后，依次檢查有無活動性出血及軟骨膜損傷情況，并在麻醉師配合下膨脹肺部，明確無氣胸后，直視下于肋間行0.75%羅哌卡因注射液局部浸潤麻醉，減少術后疼痛。然后，將軟骨膜沿切開路徑縫合呈袖筒狀，逐層閉合肌肉及筋膜層?？p合皮膚時，應先修剪挫傷的皮緣及皮下組織，采用改良美容減張縫合技術縫合皮下，皮膚對合良好，并保持充分向上翹起，使用傷口膠水閉合表皮。于切口周圍行肌肉及皮下局部麻醉。無菌敷貼包扎。

1.2.4 術后處理

患者返回病房后，術區使用彈力胸帶固定，減少呼吸時胸廓活動度，減少疼痛。

2 結果

本組760 例患者術后隨訪3～6 個月，術中設計切口平均2.6 cm，最小2 cm，縫合切口后長度平均3 cm（圖1、2）。切取4 根肋軟骨平均所需時間35 min。所有患者均無氣胸、血氣胸、大血管損傷，切口愈合良好（圖3）。隨訪期間無明顯胸廓畸形及其他對身體發育的影響。

圖1 切取4 根肋軟骨后，切口大小約2.6 cmFig.1 After cutting 4 costal cartilages，the length of the incision was about 2.6 cm

圖2 所取肋軟骨完整，無明顯刻痕Fig.2 The costal cartilage was intact with no notch

圖3 術后3 個月切口愈合情況良好，無明顯瘢痕增生Fig.3 Three months after operation，the incision was healed well without obvious scar hyperplasia

3 討論

準確的定位是高效切取肋軟骨的前提，其中觸診是最常用也是最重要的方法，尤其對于初學者而言，大量的練習，熟知肋軟骨的解剖特點、體表標志等可以事半功倍。對于16 歲以上的女性患者，需注意肋軟骨發生不同程度鈣化的可能[6-7]，可借助胸部CT 平掃+肋軟骨三維重建技術，了解肋軟骨形態及鈣化情況[8-9]。對于年齡較大、鈣化嚴重的患者，建議采取人工材料替代肋軟骨支架的方法。

肋軟骨切取中常用的手術器械包括剝離子、鑷子、止血鉗、電刀等。剝離子的類型有很多種，并非哪一種剝離子有絕對優勢，而在于術者對器械的掌握程度。我科常用的是長柄的神經剝離子，尖端應保持適宜的銳度，熟悉剝離子尖端的弧度，剝離時靈活轉換。剝離過程中左手可持鑷子也可持止血鉗提拉軟骨膜，要注意提拉力度，同時可夾持紗布擦拭術野，起到暴露軟骨的作用。但不可鉗夾軟骨，尤其是第8、9 肋游離端，因軟骨較細小，用力鉗夾會造成損傷甚至斷裂。在使用電刀時，應注意走行于剝離子上，避免損傷軟骨，使用時須抬起剝離子，避免其接觸皮膚，造成燙傷。更快更好地切取肋軟骨，助手的作用也不可忽視，一般助手可使用兩把小甲狀腺拉鉤，暴露術區，過大的拉鉤會影響視野，注意時刻保持剝離子的尖端暴露于術野，在近胸骨側因腹直肌作用，很難完全牽拉開傷口顯露軟骨，應抬起肌肉而不是強行牽拉，以免造成局部軟組織的嚴重挫傷。

肋軟骨剝離較難的位置在于各軟骨的上緣轉折處以及與上位肋軟骨的聯合部（圖4），此處常因肋間內肌的緊密附著（圖5）及聯合處纖維組織致密（圖6），較難清楚地分離出層次，一般可在其前后位置剝離清楚后，由背面向側面剝離。避免一個位置反復剝離撕拉而造成軟骨膜撕裂，甚至造成肋間肌損傷、出血，并且影響手術進度。第8 肋軟骨因轉折及粗細變化較大，切取時最易造成損傷及斷裂（圖7），應注意提拉軟骨的方向及力度，避免旋轉及折角。

圖4 各肋軟骨難剝離位置，紅色標記示肋間內肌附著處，黃色標記示肋軟骨聯合處Fig.4 The difficult dissection location of each costal cartilages，red mark shows the intercostal internal muscle attachment，yellow mark shows the joint of the costal cartilage

圖5 肋間內肌附著處Fig.5 Attachment of intercostal internal muscle

圖6 軟骨聯合處纖維連結Fig.6 Fibronection of cartilage junction

圖7 第8 肋軟骨及易于斷裂部位示意圖Fig.7 The 8th costal cartilage and the fracture prone location

瘢痕的嚴重程度和切口的張力、組織環境、縫合技術等密切相關[10]。在小切口條件下切取4 根肋軟骨后，不可避免會加重切口組織的挫傷，因而皮下的充分游離、拉鉤的靈活使用，可有效減輕皮緣損傷，縫合時應注意修剪皮緣，去除受損組織，采取有效的減張縫合，后期配合抗瘢痕治療，一般均能達到滿意效果。

切取肋軟骨可能導致胸廓畸形，胸廓的環狀結構被破壞是形成胸廓畸形的重要原因。切取肋軟骨時，在骺軟骨內側端0.5 cm 處離斷，可保留足夠的生發區[11]，肋軟骨膜可以促進肋軟骨的生長、發育、愈合以及透明軟骨的修復[12-13]；術中保留完整的軟骨膜，縫合呈袖筒狀，可再生修復并形成新的胸廓支撐，從而降低胸廓畸形發生概率[14]。

切取肋軟骨時，易造成胸廓內血管及其分支、肋間血管及肌間穿支血管的損傷出血，尤其是胸廓內血管，好發于第6 肋軟骨的遠端，由于術野暴露局限，易損傷且出血時難以有效操作止血，必要時須延長切口，去除遠端殘余肋軟骨，鉗夾并準確縫扎血管斷端。對于骨膜表面及軟骨斷端的滲血可不予處理，或局部電凝止血。一般來說保持背側軟骨膜的完整，緊貼于軟骨膜剝離，可有效避免肋間血管及分支血管的損傷而出現大的活動性出血。

氣胸及血氣胸是肋軟骨切取術中較為嚴重的并發癥，其發生與暴力操作有關，好發于第6、7 肋軟骨聯合處及兩側斷端。軟骨膜下雖有肋間內肌和肋間最內肌穿行，但兒童肌肉層薄弱，一旦穿透軟骨膜便很容易撕裂肌肉，穿透胸膜。術中只要保持在背側軟骨膜上操作，不損傷或撕裂軟骨膜就不會侵及胸膜層。一旦術中發現有氣胸發生，應立即正壓給氣，在膨肺時進行環包縫合處理。術后復查，若仍有氣胸、甚至血氣胸存在，須考慮行胸腔閉式引流治療。

自體肋軟骨切取近些年也發展出許多新方法，如經臍內鏡輔助下肋軟骨的切取[15]、新型局部麻醉藥物的應用[16]、薇喬網袋修復肋緣缺失等[17]。這些新的方法不斷推動技術的發展，但也存在著不足之處，如技術和設備要求難以滿足切取足夠長度的軟骨并保持完整性等。安全、高效、美觀、低損傷是自體肋軟骨切取技術發展的核心與基礎，我們采用的改良自體肋軟骨的切取方法，可以達到安全、高效、美觀、低損傷的技術要求，值得臨床推廣應用。