急診輸尿管鏡手術治療輸尿管結石伴嚴重上尿路感染的效果分析

陳慶華 易永毅 黃敬恩 張君軼 高雅

摘要：目的：探討輸尿管結石伴嚴重上尿路感染患者的急診輸尿管鏡手術治療效果。方法：回顧性分析2019年1月～2021年12月本院收治的32例輸尿管結石伴嚴重上尿路感染患者的臨床資料，均接受急診輸尿管鏡手術治療，分析其治療效果。結果：32例患者中30例在一期術中順利完成手術，2例患者5d進行二期處理，均完成手術。手術平均（17.21±3.42）min。術中一次碎石成功率為96.88%（31/32），2例部分結石進入腎盂的上段結石患者術后經體外震波碎石（EWSL） 碎石成功?；颊咝g后體溫恢復正常時間為（2.14±0.35）d;白細胞計數恢復正常時間（3.02±0.65）d。術后均未出現明顯并發癥。結論：急診輸尿管鏡手術的治療效果好、創傷小，多數患者可一期碎石成功，患者術后恢復快，且安全。

關鍵詞：急診輸尿管鏡;輸尿管結石;上尿路感染

【中圖分類號】? R693+.4【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）17--01

泌尿系結石患病人數逐年增加，患病率約為6.4%[1]。輸尿管結石容易并發多種癥狀，其中上尿路感染較為常見，患者病情危重，若不能及時有效緩解尿道梗阻，可轉為重癥感染，治療難度增大，威脅患者生命安全[2]。本研究對2019年1月～2021年12月于本院接受急診輸尿管鏡手術治療的32例輸尿管結石伴嚴重上尿路感染患者的臨床資料進行回顧性分析，探討急診輸尿管手術的有效性。詳情如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2019年1月～2021年12月本院收治的32例輸尿管結石伴嚴重上尿路感染患者的臨床資料。其中男14例，女18例;年齡20～70歲，平均年齡（48.94±8.82）歲;結石位置：上段結石12例，中段結石10例，下段結石10例;單發結石23例，多發結石9例;結石直徑6～13mm，平均（9.32±1.55）mm;合并癥：高血壓12例，糖尿病9例;結石治療史19例;病程1～27d，平均（14.43±2.41）d;白細胞計數異常升高24例;血肌酐（Scr）：Scr低于200μmol/L 8例，高于200μmol/L 5例，正常19例。納入標準：均符合《泌尿系結石診療手冊》[3];均經影像學檢查確診;臨床資料無缺失;體格檢查均發現患側腎區叩痛。排除標準：存在急診輸尿管鏡術禁忌癥;嚴重內科疾病;先天泌尿系統畸形;孕婦或哺乳期女性;精神病史。

1.2 方法

（1）術前準備：患者入院后進行必要術前檢查，確認無手術禁忌癥，開始進行急診輸尿管鏡術治療。術前30min給予抗生素。（2）手術方法：取截石位，行腰硬聯合麻醉。將輸尿管鏡經尿道置入膀胱，尋找輸尿管開口，導管引導下進入輸尿管并叨叨結石下緣。若結石體積較小，先進入腎盂將膿尿吸出后在進行碎石，或預估可在短時間內碎石則直接進行碎石;若結石體積較大，借助4F輸尿管引流腎盂吸出膿尿，同時以低壓適當清洗，吸取膿尿后留管退鏡，進行氣壓彈道碎石;若患者結石較硬，不易擊碎，或結石外有息肉包裹，預估1h內無法完成碎石，則留置5F導管或雙J管，結束手術，待二期處理。以碎石直徑不超過4mm定義為無殘留碎石。術后留置6～7 F雙J管。手術完畢后嚴密監測患者生命體征。

1.3 觀察指標

（1）手術情況：統計患者手術時間，記錄碎石情況;（2）術后各項檢查復查情況：患者術后行常規血常規、尿常規檢查，觀察患者癥狀及各項指標恢復情況。

2 結果

（1）手術情況：32例患者中30例在一期術中順利完成手術，2例患者留置雙J管，5d后復查腹平片，根據檢查結果決定進行二期輸尿管鏡手術，均完成手術。手術時間13min～40min，平均（17.21±3.42）min。術中無1例輸尿管損傷發生;24例膿性尿液或腎盂中有絮狀漂浮物，18例腎盂尿液尚清;無感染性休克發生;術后有4例患者出現血尿，但均在未干預下自行好轉。術中完全碎石31例（碎石直徑低于4mm），一次碎石成功率為96.88%（31/32）。2例上段結石患者，其部分結石進入腎盂，術后經體外震波碎石（EWSL） 碎石成功。（2）術后情況：患者術后體溫恢復正常時間為1～3d，平均（2.14±0.35）d;白細胞計數恢復正常時間為1～5d，平均（3.02±0.65）d。術后7d復查Scr，術前Scr升高的患者均明顯降低。一期、二期手術后復查發現所有患者均無殘留結石，雙J管位置較好。術后1個月，患者至門診復查，拔出雙J管。3個月后超聲復查患者腎積水情況有顯著改善，且術后均未出現明顯并發癥。

3 討論

輸尿管結石多發生于中老年人，且女性患者占比較高?；颊呖沙霈F梗阻等并發癥，上尿路梗阻的病理改變容易使細菌滋生，進而引發感染，輸尿管結石合并上尿路感染病情危重，可導致腎功能障礙、膿腎、感染性休克等[4]。盡早實施抗感染治療、解除梗阻有利于腎功能的恢復。膀胱鏡下逆行插管、直接開放手術、引流腎穿刺造瘺等均可解除輸尿管梗阻。針對一般情況不佳、難以耐受復雜操作的患者，可采取腎穿刺造瘺治療[5]。膀胱鏡下逆行插管引流操作存在一定的盲目性，對于局部有息肉形成或炎性水腫、結石體積較大的患者，輸尿管難以通過結石，強制插入輸尿管容易損傷輸尿管黏膜，可導致假道，甚至穿孔，且上尿路感染的患者尿液中含有較多的膿細胞，可堵塞雙J管，影響其引流效果[6]。上述兩種方法歲可實現引流膿尿、解除梗阻，但其應用有一定局限，難以根治，需要二次手術碎石。開放手術創傷大，對全身情況不佳的患者尤其是老年患者而言，手術風險較高，且容易發生并發癥。除了擊碎結石，保護患者腎臟組織、減輕痛苦、防止復發也是該病的治療目標。

急診輸尿管鏡術是一種創傷小性較小的手術，其操作簡易，手術時長短，與上述三種傳統的解除梗阻的手術相比，具有顯著優越性。本研究中，32例患者均順利完成手術，手術成功率為100.00%，一次碎石成功率可達96.88%（31/32），患者平均手術時間為（17.21±3.42）min，術后患者發熱癥狀可在3d內恢復正常，白細胞計數可在5d內恢復正常水平，且均為出現明顯并發癥。表明急診輸尿管鏡術手術效率高、治療效果好，且安全。本研究中有2例上段結石患者由于部分結石進入腎盂，選擇進行二期手術，這是因為輸尿管合并上尿路感染，同時伴有合并癥、年齡大、病程長等危險因素時，患者病情較為嚴重，其耐受較差，手術過程中容易損傷輸尿管，再加上術中高壓沖洗可引起一系列炎癥反應，影響治療效果[7]。李文亮等[8]研究發現，急診輸尿管鏡術手術時長短（手術時間范圍為15～40min）、治療效果好（手術成功率100.00%，術后復查結石均消失），與本研究結果接近。蔣曉鳴等[9]研究發現，實施急診輸尿管手術，術后患者發熱等癥狀在2d內均消退，腎功能在4d內恢復正常，患者住院時間約為2.5d，提示輸尿管鏡手術治療效果好，患者恢復快。經過臨床實踐可總結以下經驗：（1）將結石碎至4mm以下即可，強求將結石碎至粉末可延長手術時間，增加感染風險。（2）術中降低沖洗液的流速，盡量使用注射器手工沖洗，避免腎盂內壓過大。（3）若患者整體情況較差，術前給予喹諾酮、頭孢三代類抗生素配合治療。（4）碎石前首先對腎盂進行低壓沖洗，避免過多感染物質進入。（5）以引流作為首要目的，若患者結石被息肉包裹或結石體積較大，難以擊碎時，留置雙J管，待二期處理。（6）術后監測患者病情，若患者出現低血壓、體溫異常、皮膚濕冷等癥狀，可能發生感染性休克，及時給予對癥處理。

綜上，急診輸尿管鏡術對輸尿管結石伴上尿路感染效果佳，創傷小、安全可靠，可在臨床推廣應用。

參考文獻：

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[8]李文亮，楊國山，李春明.急診輸尿管鏡手術治療輸尿管結石伴嚴重上尿路感染的效果觀察[J].河南醫學研究，2017，26（7）：1229-1230.

[9]蔣曉鳴，陳恕求.輸尿管結石伴嚴重上尿路感染的急診輸尿管鏡手術治療[J].中國臨床研究，2012，25（5）：479-480.