強力電凝與柔和電凝用于食管ESD創面止血后并發癥比較

許鳴超，姜玉洋，崔 征，楊愛峰

目前，內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection,ESD)由于其微創、保留器官功能、并發癥少等諸多優點，在早期食管癌及癌前病變的診治中得到了廣泛應用[1]。食管ESD術中完整剝離病變黏膜后需應用熱活檢鉗處理創面，電凝黏膜缺損處表面的裸露血管，預防術后出血，而電凝時可能導致固有肌層電灼傷，導致穿孔、狹窄等并發癥發生率升高[2]。目前食管ESD手術時多應用愛爾博高頻電工作站，其電凝模式有強力電凝與柔和電凝兩種模式，手術中完整剝離病變黏膜后采用何種電凝模式處理創面裸露血管研究報道較少。我院所在的豫北地區緊鄰河南林州、河北磁縣等食管癌高發區域，在早期食管癌及癌前病變的ESD診治及并發癥的預防方面積累了一定的經驗?；诂F有的研究及經驗，作者開展了一項回顧性研究，分析不同電凝模式在食管ESD術中處理裸露血管方面的效果及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月至2021年10月我院因早期食管癌及食管癌前病變行食管內鏡黏膜下剝離術(ESD)的患者資料，從中查找術中完整剝離病變黏膜后，采用強力電凝模式，應用熱活檢鉗凝閉表面裸露血管的病例共55例，設為強力電凝組；采用柔和電凝模式，應用熱活檢鉗凝閉表面裸露血管的病例55例，設為柔和電凝組。納入標準：①符合早期食管癌和癌前病變的診斷，且術前已行常規胃鏡、碘染色檢查、病理活檢、超聲內鏡及胸部平掃及增強CT，超聲內鏡評估病變浸潤深度在黏膜層及黏膜下淺層，CT提示縱膈無腫大的淋巴結及無遠處轉移、無內鏡治療的禁忌癥；②無器官功能衰竭、其它惡性腫瘤及嚴重凝血功能障礙；③無精神異常；④ESD后未追加放射治療及外科手術；⑤無賁門失弛緩、酸堿等化學性腐蝕及機械損傷導致的食管狹窄。兩組患者年齡、性別、合并癥、病灶大小及位置、病灶形態及術前評估深度、術前活檢病理類型等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 器械與內鏡設備采用帶附送水功能的Olympus GIF-Q260J型治療胃鏡，在胃鏡前端安置透明帽(D-201-11802)，所用手術器械包括：medwork內鏡用注射針，Olympus Dual刀，CO2治療氣泵，Olympus熱活檢鉗(FD-430L)，黏膜下注射溶液為1∶10 000靛胭脂生理鹽水注射液等[7]。

1.3 手術及創面處理方式各組ESD手術均由已獨立完成食管ESD手術50例以上的具有豐富經驗的醫師操作，均采用氣管插管全身麻醉[3]，按標準的手術流程進行操作。術中應用CO2氣泵緩解穿孔引起的縱膈及皮下氣腫。術中應用注射針于黏膜下層注射至黏膜充分抬舉，剝離過程中間斷多次給予黏膜下注射保持黏膜層抬舉滿意及維持良好的手術視野，沿黏膜下層1/3處層面逐漸剝離黏膜遇見血管即應用Dual刀采用強力電凝的模式預先凝閉血管預防出血，完整剝離病變黏膜后均應用熱活檢鉗及愛爾博電凝工作站凝閉黏膜缺損處表面裸露的血管，鉗夾欲凝閉的血管持續電凝直至“冒泡”“開鍋”程度。強力電凝組采用強力電凝的模式，電凝效果設為2，最大功率40 W；柔和電凝組采用柔和電凝的模式，電凝效果設為4，最大功率80 W。

2 結果

表1 患者一般資料比較(n=55)

強力電凝組與柔和電凝組術后分別有1例、2例發生遲發性出血，均給予質子泵抑制劑抑酸、口服止血藥物等方法保守治療好轉，出血發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)；強力電凝組術后有4例出現遲發性穿孔，其中2例采用內鏡下鈦夾夾閉穿孔面及聯合抗生素抗感染等治療好轉，2例出現穿孔后縱膈感染，轉往胸心外科行手術治療，術后穿孔發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)；強力電凝組術后出現7例食管狹窄，柔和電凝組出現5例食管狹窄，均表現為進食不暢，復查胃鏡內鏡無法通過，均給予內鏡下多次球囊擴張直至能夠進食半流質飲食，狹窄發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組并發癥比較(n=55) 例(%)

3 討論

目前ESD用來治療早期食管癌及癌前病變已得到廣泛共識，而ESD手術并非是絕對安全的，其同傳統外科手術一樣亦存在其相關的并發癥，常見的并發癥有術后出血、穿孔、狹窄等。文獻報道食管ESD術后出血發生率較低(<0.7%)，亦有小樣本報道術后出血發生率達5.2%，出血發生后采用藥物保守治療通常能夠達到止血目的[4]。食管ESD術中、術后穿孔發生率報道不盡相同，Odagiri等[5]報道12 899例大樣本食管ESD研究中有422例發生了穿孔，穿孔發生率為3.3%。術中穿孔可嘗試內鏡下鈦夾夾閉，術后穿孔如感染癥狀不重可同樣嘗試內鏡下鈦夾夾閉并給予抗感染等保守治療措施，如合并嚴重縱膈感染可給予縱膈引流及外科手術處理。術后狹窄綜合發生率為11.6%[6]，而大于3/4周徑的病變行ESD手術后如不采取預防措施狹窄率可高達83.3%[7]，可采取球囊擴張、糖皮質激素藥物、支架置入等方式預防食管狹窄。并發癥的發生同患者自身條件有關，如病變位置、深度、病變長度、病變周徑、長期口服抗凝藥、合并其它疾病等，同時與手術者的手術技巧及操作的熟練程度亦相關。術者在ESD術中剝離黏膜時均采用強力電凝模式行切割及術中止血，而在完整剝離掉病變黏膜后，部分術者繼續采用強力電凝模式處理表面裸露的血管，而大部分術者改用柔和電凝模式處理表面裸露的血管。

強力電凝單位時間內工作站釋放的熱能遠遠大于柔和電凝，是快速表淺的凝固，而柔和電凝則是緩慢深層的凝固。所以在食管ESD術中如有深部緩慢滲血時推薦柔和電凝模式，長時間的柔和電凝可以達到深部止血的目的，同時由于其釋放的熱能較少，對固有肌層及外膜造成的熱損傷小，避免了穿孔的可能，尤其是可避免遲發性穿孔的發生，而表淺的滲血可以采用強力電凝模式。在ESD手術中處理裸露血管時采用強力電凝模式，單位時間內釋放較多的熱量，不可避免地導致食管固有肌層的損傷，增加了術中穿孔及遲發性穿孔的發生率。當然，本研究在采用強力電凝模式時，工作站的功率及電凝效果均設置為柔和電凝數值的一半，盡量避免強力電凝模式下并發癥發生率增加。盡管如此，本研究中強力電凝組在術后穿孔發生率方面仍高于柔和電凝組。

電凝止血是應用凝固電流止血的方法，凝固電流使探頭接觸部位產生熱量，組織水腫，壓迫血管，血管管腔變小或閉塞形成血栓而止血。本研究中兩組在術后出血發生率方面比較差異無統計學意義，證實應用熱活檢鉗無論是采用強力電凝還是柔和電凝，持續一段時間的凝閉表面裸露的血管直至表面“冒泡”“開鍋”，均可以達到止血的目的。理論上講，強力電凝模式下固有肌層的熱損傷會增加食管ESD術后狹窄的發生率，Arao等[8]在豬的食管ESD動物實驗中采用強力電凝模式與ENDO CUT模式比較，證實強力電凝模式會增加術后食管狹窄的發生率，分析可能與固有肌層損傷導致無菌性炎癥發生，成纖維細胞增殖、纖維組織合成增加有關，最終導致狹窄的發生。而本研究中兩組在術后狹窄發生率方面比較差異無統計學意義，可能與本研究的統計樣本較少以及是單中心回顧性研究而非多中心研究有關，可能仍存在一定的局限性。

總之，在食管ESD術中剝離病變黏膜后，應用標準的凝閉方式，采用柔和電凝模式，可以達到與強力電凝模式同樣的止血效果，而術后穿孔發生率更低，相較于強力電凝模式更安全、有效，值得臨床采用。