胃食管連接部收縮指數對區分功能性燒心與難治性胃食管反流病的作用

李 福，鄭冬菊

難治性胃食管反流病(refractory gastroesophageal reflux disease，RGERD)是指臨床胃食管反流病患者接受8周的標準劑量質子泵抑制劑(proton pump inhibitor,PPI)治療后，其臨床癥狀僅部分緩解或未得到緩解[1]。RGERD患者胃內容物多次反流至食管內容易引發燒心癥狀，其中以非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease,NERD)患者出現燒心癥狀較為常見[2]。既往臨床普遍認為典型燒心屬于GERD特有癥狀，而隨著食管反流監測的深入探索，有研究指出，燒心癥狀并非單一疾病所特有，而是一組具有異質性的不同疾病群體的癥狀，例如功能性燒心(functional heartburn,FH)[3]。近年來，有研究發現，胃食管連接部收縮指數(esophagogastric junction contractile index,EGJ-CI)可對胃食管的長度、壓力及呼吸變化進行反應，有助于臨床分析胃食管的功能[4]。本研究對70例具有典型燒心癥狀患者實施EGJ-CI等參數測定，并深入解析功能參數對區分RGERD與FH的意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山東單縣東大醫院2018年3月至2020年10月收治的70例具有典型燒心癥狀患者作為觀察對象，根據相關檢查結果分為實驗A組與實驗B組。兩組患者性別、年齡、BMI及胃食管反流問卷(gastroesophageal reflux questionnaire,Gerd-Q)等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準同意。

納入標準[5]：患者燒心癥狀持續超過6個月，且近期存在明顯不適感；胃鏡檢查食管黏膜未受損；均知情同意加入。排除標準[6]：既往有消化道器質性疾病及腹部手術史；合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；存在食管動力障礙的患者；由于各種原因無法接受胃鏡檢查及24 h pH-阻抗監測者；妊娠或哺乳期的婦女；精神異常、配合度差者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方案

1.2.1 24 h食管阻抗-pH監測技術①選用Ohmega動態pH-阻抗聯合監測系統(荷蘭MMS)，阻抗導管分布金屬電極環(8個)，每兩個相鄰的阻抗電極環組成1個阻抗測量通道，二者間距2 cm，阻抗通道分別設為zl(與導管末端的距離為17 cm)、z2(15 cm)、z3(9 cm)、z4(7 cm)、z5(5 cm)及z6通道(3 cm)；并將1個pH電極置于距導管末端大約5 cm處。調節采樣頻率為50 Hz，對6個阻抗通道信號進行記錄。監測所得數據均使用便攜式記錄儀進行保存。②具體操作：所有受試者在檢查前1周停服各種影響上消化道動力的藥物(如PPI、嗎丁啉等)；檢查前進行8 h禁食、4 h禁水保持空腹狀態，利用緩沖液(pH4.0及7.0)對pH電極導管進行校準后再開展檢查；患者取坐位，對導管進行定位(pH階梯法)：經鼻腔插入pH-阻抗導管至食管，再逐步插入胃內，隨后進行緩慢回拉；若pH值從4以下驟升至5以上即可判定導管處于突然升到>5時判斷為食管下括約肌下緣，對其至門齒的距離進行多次測量取均值；再將pH電極導管移動至LES上方5 cm的位置，6個阻抗電極導管分別置于LES上方3、5、7、9、15及17 cm部位后，妥善固定導管，運用記錄儀對其24 h pH-阻抗變化情況進行監測。監測期間囑咐患者對自身進食、燒心等反流癥狀進行詳細記錄，并告知受檢者盡可能保持良好飲食及作息習慣(忌食酸性食物、忌飲咖啡及濃茶)，以確保監測所得結果的真實性。24 h后將患者體內監測導管拔出，將記錄儀內相關數據導入計算機系統，并采用專業軟件分析數據。高分辨測壓：①檢查前晚禁食，借助固態測壓系統(測壓導管有36個通道，各通道間距為1 cm)對患者進行檢測，檢查前注意對導管進行預熱；②具體操作：囑患者擺放平臥位，經鼻置入導管至合適深度后進行固定；待患者適應導管后，囑其30 s內避免做吞咽動作，快速測量記錄食管基礎壓力水平，隨后予以患者蒸餾水，再每隔30 s進行1次吞咽(每次5 mL，進行10次)，并進行3次干咽動作，隨后拔除導管，對測得的壓力數據進行分析。

1.2.2 監測指標①酸暴露評估：酸暴露時間(acid exposure time,AET)是評價患者有無異常酸暴露的主要指標，AET指LES上方5 cm處經pH電極測得的pH低于4的時間占總監測時間的百分比，AET在4.2%以上即可判定為患者存在異常酸暴露；②癥狀相關性分析：針對存在燒心、反流癥狀患者實施監測后發現，其可分為兩種情況，即與反流相關(包括酸反流與非酸反流)和與反流無關。借助癥狀相關指數(symptom index ,SI)及癥狀相關概率(symptom association probability,SAP)對患者實施評估，若SI達到并超過50%和(或)SAP超過95%可判定為陽性；③反流物類型：測定反流物的pH值，可分為酸反流、弱酸反流及弱堿反流。

1.3 觀察指標

①比較兩組食管胃交接部動力功能參數：EGJ-CI、胃食管收縮積分(esophagogastric junction contractile integral，EGJ-CIT)、胃食管靜息壓力及4 s綜合松弛壓(integrated relaxation pressure 4 s，IRP4s)。②統計兩組患者酸暴露時間、pH<4時長占比、強酸反流次數及DeMeester積分。③通過ROC曲線分析EGJ-CI診斷RGERD的敏感度及特異性。

1.4 數據處理

2 結果

2.1 兩組患者食管胃交接部動力功能參數比較

兩組患者EGJ-CI、EGJ-CIT、胃食管靜息壓力以及IRP4s等功能參數比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者食管胃交接部動力功能參數比較

2.2 兩組患者胃食管反流情況比較

實驗A組患者酸暴露時間、pH<4時長占比、強酸反流次數及DeMeester積分等胃食管反流參數與實驗B組相比，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者胃食管反流情況比較

2.3 ROC曲線

繪制ROC曲線，分析EGJ-CI及EGJ-CIT對RCERD與FH的判定效果，結果顯示，ROC曲線下面積(AUC)為0.69，EGJ-CI臨界值處于10.23 mmHg·cm-1時，其區分RGERD與FH的靈敏度為81.57%，特異度為53.26%。見圖1。

3 討論

胃食管連接部解剖結構分析可發現，其通過食管括約肌、膈腳功能以及呼吸變化構成人體抗反流屏障，當抗反流屏障受各種因素影響出現功能下降的情況時，容易引發RGERD[7]。臨床針對RGERD的診斷方法較多(例如24h食管阻抗-pH監測)，不過這些檢查費時且費力，患者接受程度低，因此，臨床提出采用高分辨測壓方式進行判定。有報道指出，EGJ-CI能夠對RGERD患者機體抗反流屏障功能變化情況進行反映，其可作為臨床疾病診斷的輔助指標，從而有助于醫師準確區分GERD與FH[8]。

圖1 EGJ-CI及EGJ-CIT判定RGERD的ROC曲線

既往研究指出，EGJ-CI參數對存在燒心癥狀患者是否發生胃食管反流情況具有較高靈敏性，用于RGERD與FH鑒別中意義重大[9]。相關報道指出，RGERD患者接受PPI治療后其強酸反流情況顯著減少，但弱酸反流比例反而增加[10]。有學者分析24 h食管阻抗-pH監測技術監測所得結果，發現RGERD中有2/3患者燒心癥狀的發生與弱酸反流有關[11]。上述結論均說明RGERD(食管高敏性)患者治療后臨床癥狀仍未能得到有效緩解的原因可能與弱酸反流密切相關。RGERD與FH患者臨床表現極為相似，有研究對兩種疾病患者采用Gerd-Q進行評分，結果發現，二者評分并無明顯差異；因此需要敏感度更高的指標進行區分[12]。胃酸刺激可能會對抗反流屏障造成破壞，導致其功能異常。本研究結果顯示，EGJ-CI數值較高的實驗A組患者酸暴露時間、pH<4時長占比、強酸反流次數及DeMeester積分等胃食管反流參數均優于EGJ-CI數值偏低的實驗B組，差異有統計學意義，充分說明測定EGJ-CI數值可一定程度上反映患者胃反流嚴重程度。FH發病機制目前臨床尚未明確，但普遍認為本病發生與內臟高敏感存在一定聯系。王艷等[13]研究指出，當EGJ-CI水平處于臨界值時(即35.8 mmHg·cm-1)，其區分RGERD與FH的靈敏度高達76.0%，特異性為62.5%，AUC為0.69(95%CI0.57～0.81)。本研究通過分析RGERD與FH患者的食管胃交接部功能，發現實驗A組患者EGJ-CI水平顯著高于實驗B組，差異有統計學意義，進一步證實EGJ-CI指標用于RGERD與FH患者鑒別診斷中可發揮積極作用。

綜上所述，EGJ-CI能夠反映人體抗反流屏障功能變化情況，該參數RGERD患者與FH患者中存在一定差異，有助于臨床醫師區分RGERD與FH。但本研究也存在一定不足，例如研究樣本數量少、未引用ROC曲線分析EGJ-CI判定RGERD患者的敏感度及特異度，故今后臨床可進一步擴大研究樣本數量、分析EGJ-CI等功能參數的ROC曲線，更加深入探討EGJ-CI對臨床RGERD與FH的鑒別診斷意義。