整合課程元素融入課堂案例教學在麻醉生理學的實踐

張 陽，吳枝娟，林健清，俞增貴，王惠樞，雷秋林，張丹鳳，黃景峰，鄭春英，王瑞幸 (福建醫科大學基礎醫學院生理學與病理生理學系， 福州 50； 福建醫科大學附屬第一醫院麻醉科； 福建省立醫院麻醉科；福建醫科大學附屬協和醫院麻醉科； 通訊作者)

從20世紀50年代美國西余大學首次建立“以器官系統為中心”的新型醫學教育模式以來，經過幾十年的發展和完善，醫學整合課程教學模式已經成為當今國內外部分醫學院校的主要教學模式。整合課程是指將兩種或以上學科融合在一節課中進行教學；其重點是通過基礎學科和臨床醫學的橫向和縱向的有機整合，使學生在醫學教育中能夠對同一疾病進行全方位的認識及掌握；其宗旨是培養學生的大局意識、提升學生的綜合素質、鍛煉學生的臨床思維[1-3]。在基礎醫學教育中，案例教學是實現基礎-臨床融通教學的有效途徑。案例教學通常是以臨床案例為載體，通過案例提供的材料和問題，在教師指導下，運用多種教學方式啟發學生分析研究，提出見解，做出判斷和決策，藉以提高學生分析問題和解決問題能力，并掌握教學內容的一種教學范式[4]。

麻醉生理學是我校麻醉本科學生三年級的專業基礎課，屬于基礎與臨床的橋梁學科，是研究生理學在臨床麻醉、急救復蘇、重癥監測和疼痛治療中的應用以及麻醉和手術對機體各種生命活動規律的影響。其內容涉及生理學、麻醉藥理學和臨床麻醉學等多學科知識的課程。2015-2020年，我校在傳統教學法基礎上，在麻醉生理學大課堂上開展基于問題為導向的學習式(problem-based learning，PBL)案例教學。其教學實踐通過問卷調查顯示：與傳統教學法相比，PBL案例教學顯著提升學生課前準備、收集信息、解決問題以及創新能力，是溝通基礎-臨床的有效途徑[5]。但這種教學方式存在不足，即師資隊伍的專業構成。我校麻醉生理學授課教師為基礎生理學教師，均非麻醉學專業畢業，而臨床麻醉學是實踐性很強的學科。在PBL案例課中，教師對學生的指導存在對臨床麻醉學知識運用不足的問題，表現在討論中偏重基礎知識的理解，弱化知識點在臨床診療中的運用。因此，將整合課程元素融入案例教學，不失為提高麻醉生理學課堂案例教學質量的一種教學改革方法?；诖怂枷?，我校在2021年麻醉生理學大課堂上，開展以教師為主導、基礎-臨床“聯動”案例教學[6]：即生理學教師與臨床麻醉醫師同站講臺，以臨床案例情景為主線，借用師生互動軟件，在案例發展中貫穿問題進行現場師生互動，以強化基礎知識應用能力的教學方式，以期實現以學生為中心、基礎-臨床融通教學的目標。

1 設計

1.1 課堂核心要素

課堂教學包含3要素：①教學以教師為主，展示的是教師對基礎與臨床融通的理解，最大程度地發揮教師在學生早臨床學習階段的主導作用。②生理學教師和臨床麻醉醫師同站講臺，聯席授課，兩者分別從基礎和臨床角度演繹對同一問題的理解。例如，編輯的術中知曉案例，兩位教師是分別從生理狀態下、麻醉狀態下談意識、感覺和記憶的表現及機制。③教師利用師生互動軟件如學習通實現師生實時互動，抓牢學生注意力，使其時刻與課堂教學同步。

1.2 案例編輯

案例編輯是教學中最關鍵的核心部分，應遵循以下思想：①知識點源于教學大綱，又高于教學大綱。如術中知曉案例，在整個案例中，我們不僅學習教材中麻醉與意識章節的知識點、腦電記錄與麻醉監測的知識點；還學習教材之外，臨床上容易發生術中知曉的全憑靜脈復合麻醉、麻醉誘導和維持常用的藥物、術中知曉的危害、發現、診斷和鑒別診斷、發生率與預防。在案例中有關記憶的知識點，教師不僅講解教材中記憶的定義、分類；還拓展臨床麻醉對記憶每類分型的影響。②案例討論難度不宜過高，適合尚未接觸臨床的授課對象。如在麻醉與呼吸的案例討論，由于學生尚未接觸呼吸機，因此，在相關涉及呼吸機的通氣模式調整、參數設置上，盡量簡化甚至不談。③案例發展有一波三折的趣味性。如麻醉與循環，教師設置一位顱腦外傷的患者，術前血壓170/90 mmHg，心率60 次/分。麻醉后患者血壓維持在130/75 mmHg左右，心率90次/分；在手術打開骨瓣后血壓急劇降至80/40 mmHg，心率110次/分；此時已輸入500 ml平衡鹽液及500 ml膠體液。隨后患者術中出血較大，影響手術視野，麻醉醫師短暫使用控制性降壓技術，維持有創平均動脈壓在70-80 mmHg等狀況。兩位教師分別從基礎與臨床角度，帶領學生分析不同狀態下血壓、心率的變化機制及應對措施。④教師融入立德樹人等思政元素。例如，臨床教師講授麻醉前常規撫慰病人以緩解患者焦慮、緊張感，麻醉誘導后給患者戴眼罩，避免部分患者因睜眼睡眠患暴露性角膜炎等。⑤教師巧妙設置多樣化的互動環節，如在各個知識點預設各種互動問題，可以是課堂師生討論，或者基礎與臨床兩位教師的即興對話，或者利用師生互動軟件如學習通的選人、投票、課堂小測等增加師生之間的互動、學生的緊張感，以檢閱學習狀態。⑥所選案例是綜合性案例。一個案例至少包含3個方向的問題。

1.3 制定考核標準

案例課成績占期末成績15%，包含過程性評價和總結性評價。過程性評價來自課堂發言、學習通投票、選人等課堂活動，總結性評價來自學習通各案例小測的平均分。

2 實踐

2.1 實施

教學對象為2018級麻醉學專業92名學生。我們選用人民衛生出版社2016年出版，羅自強、閔蘇主編的《麻醉生理學》(第4版)教材。我校麻醉生理學課程為40學時，其中理論課30學時，實驗課10學時。我們在理論課教學中進行3次(3學時/次)基礎-臨床“聯動”大課堂案例教學。案例內容分別分布在麻醉與神經、循環、呼吸三大章節。案例課前2周，教師將討論的案例(2-3個/次)分發給學生。這些案例不帶有問題。學生以個體為單位查閱相關資料，可自由組合相互探討案例可能出現的問題。課堂上，基礎生理學教師與臨床麻醉醫師同站講臺，以臨床案例情景為主線，借用課堂討論、學習通軟件，在案例發展中拋出各類問題進行現場師生互動，可以是師生間、教師間以及同學間的相互提問，以強化基礎知識的應用，達到基礎-臨床融通教學的效果。

2.2 評價

我們采用問卷調查。課程結束后，教師以匿名問卷形式讓學生從4方面評價教學效果。①知識點掌握及運用：課程間聯系、基礎知識理解、基礎知識運用、知識面拓展。②自主學習能力：課前準備、收集信息能力、合作能力、參與課堂教學。③綜合能力：解決問題能力、創新能力。④課堂教學效果：滿意度、興趣度。每個項目總分10分。等級評定標準：分數8.0-10.0分為優；分數6.0-7.9分為良；分數0-5.9分為一般。教師發放問卷92份，回收88份，未回收4份，有效回收率95.65%。

2.3 統計學方法

教師對收集到的問卷進行整理，運用描述性統計分析結果。

3 結果

問卷調查結果見表1。2018級學生案例教學效果各項目自評優良率(≥6分)由高到低順序是：①知識點掌握及運用：課程間聯系92%、基礎知識理解90%、知識面拓展89%、基礎知識運用86%。②自主學習能力：合作能力84%、參與課堂教學/收集信息能力79%、課前準備63%。③綜合能力：解決問題能力77%，創新能力64%。④課堂教學效果：興趣度86%，滿意度84%。

表1 2018級學生麻醉生理學案例教學效果問卷調查 (人，n=88)

4 思考

4.1 整合課程元素融入麻醉生理學課堂案例教學是實現基礎-臨床融通教學的有力手段

國內醫學院校開展整合課程教學的情況表明，基礎醫學階段系統整合教學可顯著優化基礎和臨床醫學課程的銜接，改善醫學生的知識構建和思維模式[1]。麻醉生理學授課對象是三年級本科學生。學生雖然未接觸臨床，但已貯備豐富的基礎學科知識，如解剖學、組織學與胚胎學、生理學、生物化學、病理學、藥理學等。同時，作為基礎與臨床的橋梁學科，麻醉生理學是涉及解剖學、生理學、病理生理學、藥理學和臨床麻醉學等多學科知識的課程。案例教學的教學目的不僅強調基礎知識在臨床麻醉實踐中的運用，還應注重跨學科的知識整合和交叉融合。因此，我們將整合課程元素融入麻醉生理學案例教學，開展基礎-臨床“聯動”課堂案例教學。在課堂上，教師帶領學生，運用基礎知識解決臨床知識，同時了解麻醉診療的基礎依據，建立麻醉診療的核心處理思維。例如，省立醫院麻醉科余增貴教師在案例課開場白中強調麻醉醫師在解決問題時，應建立的核心思維是患者在麻醉和手術下，機體功能發展是從代償→失代償→通過臨床干預→重新回到生理平衡狀態。附屬第一醫院麻醉科林健清教師在麻醉與單肺通氣的案例中，強調解決單肺通氣出現的不可改善缺氧，核心思維是盡量減少單肺通氣，吸入純氧。一學期的案例教學效果如問卷結果顯示，學生自評優良率，知識點掌握及運用角度均超過85%；自主學習能力角度，合作能力、參與課堂教學能力和收集信息能力均超過79%；綜合能力角度，解決問題能力77%；課堂教學效果角度，學生的興趣度86%、滿意度84%。由此推論，整合課程元素融入課堂案例教學，是實現基礎-臨床融通教學的有力手段。

4.2 整合課程元素融入麻醉生理學課堂案例教學，需注重課前準備

基礎-臨床“聯動”課堂案例教學的問卷結果顯示，學生自評優良率有兩個不理想的指標：創新能力64%，課前準備63%。由于創新能力關鍵在于創新思維，主要表現為敏捷性、邏輯性、想象性和批判性四個相互聯系、相互作用的方面[7]。劉智運提出創新思維的培養是“創設一種類似于科學研究的環境和氛圍引導學生主動學習、思考和實踐，自主地發現問題、分析問題和解決問題”[8]。因此，課堂教學是培養創新思維至關重要的方式。我校在大課堂實施的基礎-臨床“聯動”案例教學中，在教學內容、方式與環境上，我們根據案例發展設計的各類層層遞進的問題、跨學科的問題、師生互動軟件的應用，以及在教學中基礎與臨床教師從不同角度啟發和鼓勵學生對問題的思考與爭論，都有助于創新思維的培養。但學生在創新能力的自評率不高，與學生課前準備不足應有一定關系。因為創新必須建立在掌握一定知識的基礎上，才能有思維的提升。學生的課前準備又與其主觀能動性，如積極制定學習目標計劃、設定學習任務、設計如何達到這些目標學習方法等相關[9]。因此，今后的教學實施中，如何充分調動學生學習的主觀能動性值得繼續探索。

綜上所述，我們認為，像麻醉生理學這類橋梁學科的各類形式的大課堂案例教學，將整合課程元素融入案例教學，采用基礎-臨床教師聯席授課，利用師生互動軟件加強互動、實時檢閱學習狀態，是實現以學生為中心、基礎-臨床融通教學目標的有效手段。當然，基礎-臨床教師聯席授課，還需要學校臨床醫學部的大力支持，讓更多的臨床名師走進基礎案例教學課堂。同時，隨著線上與線下混合教學方式在各大高校的開展，我們建議，優質的基礎-臨床“聯動”案例教學可拍成系列視頻，利用各種學習平臺如中國MOOC大學平臺發布，供學生課后揣摩、體會，也是達成教學目標的有效途徑之一。