18F-FDG PET/CT 在妊娠滋養細胞腫瘤中的應用價值

李雪蓉 謝新立 何 勇 馮洪燕 周 瑩 卜麗紅

1武漢大學人民醫院PET 中心暨分子影像中心 湖北 武漢 430060；2鄭州大學第一附屬醫院核醫學科 河南 鄭州 450052；3武漢大學中南醫院核醫學科 湖北 武漢 430071

妊娠滋養細胞腫瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）主要包括侵蝕性葡萄胎（invasion mole，IM）、絨毛膜癌（choriocarcinoma，CC）、胎盤部位滋養細胞腫瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）及上皮性滋養細胞腫瘤（epithelioid trophoblastic tumor,ETT）［1］。GTN 起源于胎盤絨毛滋養細胞，其好發于20～40 歲的育齡期婦女，常表現為持續不規則陰道流血或葡萄胎排空后4～6 周子宮仍未恢復到正常大??；由于腫瘤分泌各種激素，可出現乳房增大、乳頭乳暈著色，甚至有初乳樣分泌等臨床癥狀，GTN 診斷主要依靠于臨床病史及絨毛膜促性腺激素（β-HCG）的升高或是依靠刮宮后的組織學診斷［2］。

GTN 為世界范圍內臨床上治愈率最高的惡性腫瘤之一，研究顯示只要及時做出正確診斷，初始化療方案合理規范，其治愈率可接近100%［3］。但是GTN 是一種侵襲性高并且發展迅速的腫瘤，其主要通過血行轉移，最常見的轉移部位是肺，其次是陰道、盆腔、肝、腦等部位，除了常見實質臟器的轉移，還可轉移到頸部、淋巴結和皮膚等部位［4，5］。所以，GTN 早期癥狀可能并不明顯，且可由于轉移灶表現出非婦科疾病的首發臨床癥狀，如因肺轉移而出現咯血、因腦轉移出現不明原因的腦出血，甚至因淚腺轉移而引起視力損害和眼眶腫脹以及因小腸轉移引起腹痛和小腸穿孔為其臨床表現等［6-8］，這樣就很容易造成誤診。而影像對于檢測GTN 轉移部位、準確分期及治療評估起著關鍵作用，雖然臨床上可以通過超聲檢測子宮肌壁有無異?；芈晛硖崾居袩o惡變，但它在鑒別GTN 病變浸潤范圍，評估療效及疾病轉歸方面受到一定限制。而MRI 在GTN 診斷和子宮肌層浸潤方面較其他影像學方法有明顯優勢，可以很好地顯示子宮的解剖分層，但僅靠MRI 難以做出綜合評價，如對于非常規轉移灶的判斷等，另外CT 也只能檢測到40% 的隱匿病灶［9，10］。上述傳統影像學檢查是基于疾病的解剖學變化，而PET/CT 成像是一種相對無創的功能成像技術，可以提供腫瘤組織的代謝信息，有助于識別早期局部區域和遠處腫瘤轉移，評估治療效果，然后調整治療方案，有助于準確評估病情。而本文旨在探討18F-FDG PET/CT 在GTN 中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016 年7 月1 日—2019 年7月1 日行18F-FDG PET/CT 檢查并且獲得其書面知情同意GTN 患者22 例（其年齡范圍為18～53 歲）。育齡期女性患者行18F-FDG PET/CT 檢查，時間均為月經來潮前1 周或者月經后1 周以除外附件及宮腔內生理性攝取。納入標準：（1）接受18F-FDG PET/CT 檢查的患者；（2）可以通過病史及血β-HCG 的升高或是依靠組織學診斷為GTN。病例排除標準：（1）合并有其他惡性腫瘤病史；（2）臨床病例資料不完整；（3）患者主動要求退出本研究。

1.2 顯像方法及圖像分析儀器為德國Siemens公司的Biography TruePoint 64（52 環）PET/CT。注射18F-FDG 前空腹6 h 以上，有糖尿病病史患者應將血糖水平控制在11.0 mmol/L 以內，非糖尿病患者血糖水平需控制在7.0 mmol/L 以內。在患者安靜、平臥狀態下按2.96～7.77 MBq/kg 靜脈注射18F-FDG 后靜息40～60 min，采集前囑患者飲水1 000 mL 左右，并于掃描前排空膀胱。PET 圖像行衰減校正及迭代法重建，得到冠狀、矢狀、橫斷面CT、PET 及PET/CT 融合圖像。由兩位有經驗的核醫學科醫師共同閱片，對病灶代謝異常區勾畫感興趣區（region of interest，ROI），獲得SUVmax，通過PET/CT 圖像進行診斷及評估。

2 結果

2.118F-FDG PET/CT 在GTN 診斷及分期方面的應用18F-FDG PET/CT 檢查顯示5 例患者病變特征（表1），其18F-FDG PET/CT 病灶代謝及β-HCG異常升高，兩者一致。鑒于GTN 治療方案根據FIGO 分期和預后評分系統而制定，而這類腫瘤受有無轉移、轉移部位及轉移灶數量等不同因素的影響，其治療方案及預后都不同。如圖1，18F-FDG PET/CT 不僅可以診斷原發灶，還可以發現其余的轉移灶。所以，根據其檢查結果可以對患者進行了FIGO 分期及FIGO 預后評分（表1），以指導后期治療方案的制定。再如圖2，患者在接受8 個周期化療后再次予以18F-FDG PET/CT 評估療效，雖然子宮和骨骼的代謝活動受到抑制，但大腦左側頂葉結節和肺結節代謝仍然活躍，隨后根據PET/CT 檢查再次調整化療方案，患者在化療后，予以5 次局部腦放療，頭痛有所緩解。

表1 5 例妊娠滋養細胞腫瘤初診患者一般臨床特征及病變情況

圖1 滋養細胞腫瘤患者(女，44 歲)的18F-FDG PET/CT顯像圖、實體圖及病理圖

圖2 滋養細胞腫瘤患者(女，48 歲)治療前后18F-FDG PET/CT 顯像圖對比

2.218F-FDG PET/CT 在滋養細胞腫瘤評價治療反應及復發監測的應用接受18F-FDG PET/CT檢查并進行治療的GTN 患者共17 例（表2）。根據18F-FDG PET/CT 的檢測結果顯示接受治療后9例患者病灶活性尚存，8 例患者病灶活性受抑，結合PET/CT 顯像結果及時調整化療方案。

根據GTN 患者18F-FDG PET/CT 檢查結果、治療方案的變化及隨訪（表3），得出17 名患者中有13 名（76%）制定了正確的治療計劃。另外，有24%的患者改變了他們原來的治療計劃，重新制定了更加準確的治療方案。如病例4（表2）因“絕經60 d，陰道流血”進行了清宮，術后每周復查β-HCG，但隨訪β-HCG 不降反升，由于β-HCG 仍升高，給予9 次VCM 方案化療，后行18F-FDG PET/CT 檢查示子宮腔內、雙肺部分結節及左側胸膜仍代謝活躍，考慮該化療方案療效不顯著，遂重新更改化療方案，給予EMA-CO 方案化療，經4 次化療后血β-HCG 值較前下降，患者病情得以緩解及改善。

表2 18F-FDG PET/CT 在評估滋養細胞腫瘤療效中的應用

表3 18F-FDG PET/CT 對17 例GTN 患者治療方案的影響

3 討論

目前GTN 的治療方案是根據FIGO 分期與評分、是否有生育需求、年齡和經濟情況等多因素而實施個體化治療［11］。如FIGO 評分為0～6 分風險較低的患者可以首先進行單藥化療，而FIGO 得分≥7 且患有高危疾病的患者，需要從一開始就可以使用聯合劑化療［12］。據文獻顯示，FIGO 分期Ⅱ期中的附件及宮旁的轉移灶由于婦科相關檢查缺乏特異性及靈敏度而容易漏診或誤診［13］，同時臨床上對不同可疑轉移灶進行病理確診困難，所以臨床上通?？吹疥幍擂D移才診斷為Ⅱ期，這樣部分病灶尚未完全累及陰道的Ⅱ期患者誤診成了Ⅰ期；另外，Ⅲ期患者中的肺轉移主要根據胸部CT 檢出，但隨著影像技術的發展，CT 分辨率逐步提高，肺部結節檢出率增加，但其中很多肺結節卻很難由病理確診，所以，也有部分患者被過度地診斷為Ⅲ期。而PET/CT 可以區分CT 檢查中假陽性病變，然后定位真正的轉移灶進行相應的治療（如圖1），從而實現個體化精準治療。

18F-FDG PET/CT 不僅可以進行患者的診斷及分期，還可進行療效評估以及檢測隱匿的化學耐藥性病變（如圖2），從而對復發或病情進展患者重新制定更為精確的治療方案。雖然β-HCG 作為臨床上診斷GTN 的腫瘤標志物，其以β-HCG 水平的測定（β-HCG＜3.1 U/L 為正常值）為主要診斷依據，病程中患者β-HCG 水平隨著病程時間延長逐漸上升，有的甚至達100 000 U/L 以上，但這并不表示可以及時診斷復發或轉移的部位，多達30%的Ⅲ期GTN 患者在完成化療后雖然血β-HCG 水平正?；?，但是影像學上卻發現持續的肺部轉移性病變，這再次說明化療后僅靠檢測血β-HCG 值可能是不準確的［14］。即β-HCG 滴度升高表明僅存在GTN 可能，但不能精確定位與分期，以及難以對治療療效進行準確判斷。此外，不能排除低水平β-HCG 的GTN 患者發生復發或轉移的可能性，例如曾有文獻報道持續低水平β-HCG 的GTN 患者出現肺轉移病灶［15］。另外，復發的患者或初次化療療效不佳的患者預后較差，而臨床上每輪治療后β-HCG 至少降20%～25%才認為治療有效，所以，盡管GTN 對化療療效反應可能較好，但是由于血β-HCG 值在檢測時間內沒有及時降低，頻繁更改化療方案，使患者有可能發展為化療耐藥性并最終死亡，所以鑒別那些化療療效不佳的耐藥性病灶對于患者預后十分關鍵。如表3 所示，正是在PET/CT 結果的指導下，及時制定更有效的化療方案，使患者病情得到緩解。有研究表明，PET/CT 不僅有助于評估異常部位的轉移或區分壞死和/或出血組織繼發的淋巴結和轉移性淋巴結，而且在化療耐藥或復發的情況下，尤其是PSTT 或ETT 患者，PET/CT 成像可以精確地檢測化療耐藥患者孤立的轉移部位以便指導手術干預，而輔助性手術治療方案對化療耐藥的患者，特別是對于某些孤立病灶的患者，如對于孤立的子宮或肺等病灶具有較好針對性，可取得良好的治療效果［4，16］。所以，PET/CT 在確定耐藥性病灶后，對這部分患者進行及時干預，可減輕患者痛苦，甚至提供更多治愈的機會。

以往的研究表明，F-FDG PET/CT 對于GTN在鑒別常規影像學檢查中無法確定病變性質方面提供了更多信息，如可切除轉移灶的精確定位［17］。而本研究也顯示了PET/CT 在評估GTN 復發和化學耐藥性方面的作用，它可能及早發現代謝活躍的腫瘤病變部位。所以，使用18F-FDG PET/CT 不僅可以確定腫瘤和轉移灶、明確GTN 患者的臨床分期和預后評分，PET/CT 還有助于明確化療療效，確定患者病灶的活性，這對制定或調整更為合理的化療方案至關重要，避免對化療無反應的患者由于缺乏清晰性化療方案而進行過度化療，進而引發嚴重并發癥及耐藥性，如病例3 及病例5（表2）的18F-FDG PET/CT 檢查均顯示病灶活性受抑，但是β-HCG 仍然較高，這2 例患者的后續治療方案的選擇是根據PET/CT 檢查結果及時進行調整，以免患者過度化療。

綜上所述，雖然目前關于18F-FDG PET/CT 在GTN 的應用的文獻報道并不多，并且迄今為止國內外文獻中對于GTN 的研究僅限于病例報告和較少案例系列，而在本研究中病例數量相對過往研究報道病例較多，雖具有一定局限性，但初步研究表明18F-FDG PET/CT 有助于識別化療后持續存在高水平β-HCG 患者原發和/或轉移性疾病的部位，在指導GTN 患者的治療方案的制定、評估治療反應和監測復發或殘留的腫瘤組織中具有一定的價值，其中化療耐藥患者治療后進行PET/CT 比常規檢查更有用，可以確定耐藥部位，指導患者后續治療方案的制定。18F-FDG PET/CT 可能成為在常規成像技術診斷模糊的情況下用作解決問題的技術手段。但是為了確定PET/CT 在GTN 患者中的更多潛在作用，還需積累更多的樣本量，以便對其進行更加深入的探討。