帶蒂肌瓣轉位治療肺膿瘍合并膿氣胸的臨床研究

李昌盛 胡學寧

武漢大學中南醫院胸外科 湖北 武漢 430071

膿胸是臨床常見疾病，而肺膿瘍合并膿氣胸進一步加重疾病的治療難度，給患者和社會都帶來了巨大的負擔［1］。胸膜纖維板剝脫術是治療這類疾病的根治性手術，但纖維板剝脫后肺膿瘍破潰形成大的漏氣創面或是殘腔，極大地影響了患者術后恢復［2，3］，因此，修復漏氣創面，消滅殘腔，恢復肺功能是手術成敗的關鍵［4］。本研究運用就近帶蒂肌瓣轉位修復漏氣創面，消滅殘腔，恢復肺功能，具有良好的效果，國內外鮮見報道，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019 年6 月至2021 年6 月在武漢大學中南醫院胸外科行帶蒂肌瓣轉位治療纖維板剝脫后肺膿瘍破潰形成大的漏氣創面的5 例肺膿瘍合并膿氣胸患者。其中男性3 例，女性2 例?；颊甙Y狀包括咳嗽咳痰、胸痛、發熱等。所有患者均行胸部CT 檢查提示：肺膿腫、胸腔包裹性積液、積氣。所有患者行胸腔穿刺抽液后送胸水生化、常規、細菌培養、抗酸染色、脫落細胞學等檢查，結果均提示：5 例患者均符合肺膿腫、慢性膿氣胸臨床診斷。

1.2 治療方法

1.2.1圍手術期治療 所有患者術前完善痰培養、抗酸染色、結核菌素試驗（PPD）、血常規分析、凝血像+D-二聚體（DD）等檢查，術后給予抗感染、霧化、止痛等對癥支持治療。檢測體溫，記錄胸腔引流量及性質，指導患者行呼吸功能鍛煉，復查胸片了解肺部恢復情況。

1.2.2手術方法 常規行全麻雙腔氣管插管，中心靜脈置管建立靜脈輸液通道，依據膿腔位置選擇手術切口進胸，充分顯露膿腔，清除纖維素及沉積物，切開增厚臟層胸膜達肺表面，以剝離紗球小心剝離纖維板后肺表面大的漏氣創面，行就近背闊肌或前鋸肌帶蒂肌瓣轉位術，修復創面，縫合固定（圖1），膨肺觀察有無漏氣，如有漏氣，對其進行縫合修補，清點器械、紗布無誤后，置胸管2 根，逐層關胸。

圖1 典型膿氣胸患者術前影像及術中帶蒂肌瓣轉位修復

1.2.3觀察指標及隨訪 觀察患者術后有無發熱、胸痛、咳嗽咳痰等癥狀以及患者術后1、4、7 d 白細胞（WBC）、降鈣素原（PTC）、白細胞介素（IL）-6表達情況?；颊咴诔鲈? 周、1 個月和2 個月復查胸部X 線或胸部CT，如隨訪過程中若患者出現不適癥狀，可隨時前來診治，必要時復查血常規分析、凝血象+DD、肝腎功能等指標。

1.3 統計學分析所有數據采用SPSS 21.0 統計軟件分析，計量資料以均數±標準差表示，組間的比較采取兩獨立樣本t檢驗，結果以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

5 例患者均行就近前背闊肌或鋸肌帶蒂肌瓣轉位術，手術順利，術后患者發熱、咳嗽咳痰、胸痛等癥狀較前明顯好轉，痊愈出院。術后1、4、7 d 白細胞、PCT、IL-6 表達逐漸降低，恢復正常，具體見表1。病理結果提示：5 例患者中非結核性膿胸4 例，結核性膿胸1 例。胸水細菌培養陽性結果2 例，占總患者例數的40%，分別為肺炎克雷伯桿菌和金黃色葡萄球菌，未培養到抗酸桿菌。術后2 月門診復查患者未訴咳嗽咳痰、寒戰發熱等不適，胸部CT 提示右側膿氣腔消失（圖2）。

圖2 典型膿氣胸患者術后隨訪影像學表現

表1 患者術后1、4、7 d WBC、PCT、IL-6 表達情況

3 討論

急性膿胸、重度肺部感染若治療不及時或不恰當，則會進展為肺膿瘍、慢性膿胸、膿氣胸［5］，胸膜纖維板剝脫術是這類疾病的有效方法，但術中肺膿瘍破潰后形成大的漏氣創面或殘留空腔，嚴重影響術后恢復［6］。因此，有效的修復漏氣創面、消滅殘腔、恢復肺功能是胸膜纖維板剝脫術后患者恢復的關鍵。本研究中所有病例，在胸膜纖維板剝脫術后均出現大的漏氣創面，術中應用就近帶蒂肌瓣轉位，有效地修復了漏氣創面，消滅殘腔，恢復肺功能。

帶蒂肌瓣填塞常被用來治療困難的胸膜腔感染以及支氣管胸膜瘺（BPF）的修復［7］。胸壁骨骼肌，包括背闊肌、胸大肌和前鋸肌，最常被轉位，而腹直肌和帶蒂大網膜較少使用［8-10］。在決定使用特定的肌瓣進行胸內轉位時需要考慮幾個因素：一是轉位肌肉的可靠性和存活，其極大程度完全依賴于外科醫生對肌肉血管供應的精確了解；二是帶蒂皮瓣應具有足夠的長度和體積，以達到所需的胸膜內位置，并成功地消除感染的胸膜腔；三是在選擇使用胸外肌肉作為肌瓣時，還必須考慮肌瓣部位的形態和功能。一些胸壁肌肉的使用可能導致實質性的功能喪失或輪廓變形。作為肩胛帶肌的一種，背闊肌可以在不影響患者肩膀或手臂功能的情況下被切除。胸大肌內收并能使手臂內部旋轉，因此，選擇此肌肉作為轉位皮瓣將導致前腋窩褶皺的丟失，并可能導致胸壁變形。腹直肌作為一個轉位皮瓣，在較薄的情況下或營養不良的患者可能導致疝形成或腹壁的實質性變形［11］。本研究中選擇就近部分背闊肌或前鋸肌瓣，即可以很好修復肺漏氣創面，同時也不影響上肢活動，具有良好的手術效果。

在手術切口選擇方面，盡可能不切斷切口周圍背闊肌和前鋸肌，待完成膿胸清除+纖維板剝脫后就近選取切口周圍附近大小合適的背闊肌或前鋸肌瓣轉位修復漏氣創面。同時，由于胸壁肌肉血運豐富，肌瓣帶蒂組織部分應朝向胸外側動脈和胸背動脈，帶蒂部分應大于2 cm，肌瓣制作完成可見組織顏色鮮紅，以間斷縫合方式將肌瓣固定在肺膿瘍漏氣創面，縫合密實，周圍可涂生物膠，完全修復漏氣創面。關胸時可去除3 cm 肋骨，防止肌瓣受壓，影響血運。同時，創面部位放置引流管，以防止術后引流不充分，影響恢復。

綜上所述，肺膿瘍合并膿氣胸患者由于肺膿瘍面部組織增厚，創面大，行創面縫合修補或楔形切除均不可行，而肺葉切除將丟失更多正常肺組織，影響術后肺功能，就近帶蒂肌瓣轉位修復漏氣創面可以有效解決這一難題，同時，肌瓣修復后不影響肺活動度。雖然我們的研究是回顧性的，受患者隊列規模的限制，但是我們認為選擇就近部分背闊肌或前鋸肌瓣轉位修復肺漏氣創面，簡單有效，療效確切，值得臨床推廣。