武漢市不同年齡段女性不同下生殖道狀況TCT 篩查結果分析

謝 菲 李漢華 龐曉萌

武漢大學中南醫院婦產科 湖北 武漢 430071

宮頸癌是導致女性死亡的最常見惡性腫瘤之一，全球每年大約有53 萬的新發病例和27.5 萬的死亡病例。而中國宮頸癌流行病學表示，我國2015年新發宮頸癌9.89 萬例，死亡3.05 萬例［1］。早期篩查對于宮頸癌及癌前病變的早期診斷具有重要意義，子宮頸細胞學涂片檢查是現階段重要的初篩手段，而液基薄層細胞學（ThinPrep cytology test，TCT）被廣泛應用于臨床篩查。本文對2020 年4 966 例武漢大學中南醫院就診婦女的宮頸TCT 篩查結果進行回顧性分析，分析不同年齡段、不同下生殖道狀況的宮頸病變的特點，為本地區宮頸癌的早期防治提供數據。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2020 年6 月至12 月于武漢大學中南醫院婦產科就診和健康查體的婦女人群。納入標準：①武漢市常住人口；②年齡≥18 歲，有性生活史；③檢查前24 h 內無性生活，陰道無灌洗及用藥。此次共收集4 966 例TCT 樣本，年齡分布在≥18～＜86 歲，其 中＜25 歲348 例，≥25～＜35 歲2 074 例，≥35～＜45 歲1 131 例，≥45～＜55 歲903例，≥55～＜65 歲400 例，≥65 歲110 例。

1.2 標本采集婦科醫師使用窺陰器暴露宮頸，將宮頸表面分泌物拭凈，TCT 專用細胞刷置于子宮頸管內，達子宮頸外口約1 cm，旋轉細胞刷數圈，取出并立即放入裝有保存液的樣本管內，標注編號和日期并送檢。

1.3 TCT 檢測對保存液中的細胞進行制片、巴氏染色，由專業醫生進行顯微鏡鏡檢并進行細胞學診斷。TCT 結果使用TBS 分級標準：未見惡性細胞和上皮內病變細胞（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM）、鱗狀上皮內低度病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、鱗狀上皮內高度病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）、意義不明確的非典型鱗狀上皮細胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US）、非典型腺細胞（atypical glandular cells，AGC）、不能排除高級別鱗狀上皮內病變的宮頸不典型鱗狀細胞（atypical squamous cell-cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H），TCT 結果為NILM 判定為陰性結果，其余均為陽性結果。

1.4 臨床診斷分組標準研究對象依臨床診斷分為對照組、陰道炎癥組、子宮頸炎癥組、人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染組和宮頸腫瘤組，且無研究對象重疊入組。陰道炎癥、子宮頸炎癥依據第9 版《婦產科學》［2］診斷標準。HPV 感染分型包括15 種高危型（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68）和6 種低危型［HPV6、11、42、43、44、81（CP8304）］。宮頸腫瘤包括宮頸鱗狀上皮內病變（LSIL 和HSIL）及宮頸癌。未患以上疾病及其他婦產科相關疾病者為正常對照組。

1.5 統計學分析采用描述性分析，計算陽性檢出率、構成比等。不同年齡組、不同下生殖道疾病組組間率比較應用χ2檢驗及Bonferroni 校正，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 TCT 檢測結果本次篩查TCT 為陰性結果（即NILM）有4 841 例，占97.48%，TCT 陽性結果有125 例，占2.52%，其中包括LSIL 24 例，HSIL 12例，ASC-US 74 例，AGC 4 例，ASC-H 11 例。TCT篩查出的宮頸病變中，ASC-US 所占比例最大，為59.2%（74/125）。具體見表1，圖1。

表1 TCT 檢測宮頸病變總體情況

圖1 宮頸病變組成圖

2.2 不同年齡段女性宮頸病變特點按不同年齡段統計TCT 篩查宮頸病變的情況發現，宮頸病變的陽性檢出率隨年齡的增加而升高，≥55～＜65 歲年齡組陽性檢出率最高（6.50%），與其他年齡較小組相比，差異有統計學意義（P＜0.01）。將TCT 陽性結果病例按年齡段進行分層統計發現，宮頸病變病例呈年齡集中趨勢，其中宮頸病變病例在≥25～＜35 歲年齡組分布最多（28.8%），其次為≥35～＜45 年齡組（22.4%）。具體數據見表2、圖2。

表2 不同年齡組宮頸病變檢出率及宮頸病變的分布情況

圖2 TCT 陽性者在各年齡段分布情況

2.3 不同下生殖道疾病狀況下女性宮頸病變特點根據不同臨床診斷分層統計研究數據，我們發現HPV 感染組和宮頸腫瘤組TCT 陽性結果檢出率較高（9.09%、10.91%），HPV 感染組和宮頸腫瘤組均與正常對照組及陰道炎癥組相比差異有統計學意義（P＜0.005）。而宮頸炎癥組和HPV 感染組及宮頸腫瘤組相比，差異無統計學意義，見表3。

表3 不同下生殖道疾病狀況下宮頸病變情況

3 討論

宮頸癌是最常見的女性下生殖道惡性腫瘤，2020 年世界衛生組織正式啟動《加速消除子宮頸癌全球戰略》，該戰略提出到2030 年實現以下目標：①90% 的女孩在15 歲之前完成HPV 疫苗接種；②70%的婦女在35 歲和45 歲之間接受高效檢測方法篩查；③90% 確診宮頸疾病的婦女得到治療（90%癌前病變陽性婦女得到治療，90%浸潤性癌病例得到管理）［3］。臨床用于宮頸癌的篩查方法很多，液基薄層細胞學是目前較為先進的細胞學檢測法，具有高效、經濟、準確度較高等優勢，并且多項研究表明，宮頸癌前篩查可有效降低宮頸癌的死亡率［4］。為了解武漢市不同年齡、不同下生殖道狀況的宮頸病變的狀況，我們對我院就診婦女TCT 結果進行分析，結果顯示，TCT 陽性率為2.52%，略低于沿海城市及農村地區的報道數據［5，6］。

本研究按25、35、45、55、65 歲年齡為界進行分層統計顯示，＜25 歲組陽性檢出率最低，提示≥21～＜25 歲年齡段婦女宮頸病變發生率很低。目前對于宮頸癌篩查開始年齡仍未統一，2018 年美國預防服務工作組建議從21 歲開始每3 年行1 次單純細胞學篩查［8］，2020 年美國癌癥協會更新了篩查指南，建議25 歲進行初次宮頸癌篩查［7］。本研究結果與最新國際臨床研究和指南一致，因此可推遲年輕女性（小于25 歲）的宮頸癌初篩時間，或增加篩查間隔時間。

結果中陽性病例主要分布在≥25～＜65 歲區間，該結果與國內其他文獻報道基本一致［9］。我們的研究數據顯示陽性病例高峰在≥25～＜35 歲年齡區間出現，究其原因，一方面≥25～＜34 歲女性處于性活躍期，病毒感染、微生物感染、炎癥病變幾率較大，導致宮頸病變的檢出率增加。隨著年齡的增長，宮頸經歷生育、性生活的各種刺激或損傷，研究中≥35～＜65 歲年齡女性TCT 結果陽性率持續較高。本研究依據臨床下生殖道狀況分組，結果顯示HPV 感染組和宮頸腫瘤組TCT 結果陽性率明顯升高，進一步提示隨著宮頸長期HPV 持續感染、炎性刺激，宮頸病變也隨之增加，從而增加宮頸癌的患病風險。另一方面，隨著自我保健意識的提高，≥25～＜34 歲女性就診篩查人數較多，也導致陽性病例分布較多。本研究提醒我們需加強對于≥35～＜65 歲年齡段婦女，特別是有相關宮頸疾病者的宮頸癌篩查的宣傳，提高篩查普及率。

本研究陽性病例中ASC-US 所占比例最高，為59.2%，與其他文獻報道相似［10-12］。分析其原因，ASC-US 是意義不明確的非典型鱗狀上皮細胞，包含的病變類型較多，可能為炎性改變，也可能是LSIL，或HSIL，甚至宮頸癌。其次，婦產科學醫師取材是否規范，受檢婦女是否有HPV 感染，病理科醫師TCT 細胞學閱片的主觀判斷，均對診斷結果造成較大影響。國外臨床研究表示，細胞學診斷ASC-US 的患者6 個月復檢細胞學，結果回歸正常的比例高達85%，而最終被診斷為CIN Ⅱ/Ⅲ小于10%，診斷為浸潤癌占0.1%～0.2%［13］。所以，對于細胞學ASC-US 者的管理，中國優生科學協會陰道鏡和宮頸病理學分會建議使用HPV 進行分流，若HPV 陽性，應進行陰道鏡檢查；HPV 陰性者1 年后復查。復查細胞學陰性者可常規定期篩查，若復查細胞學結果≥ASC，則需陰道鏡檢查［14］。但有學者提出對于ASC-US 者的分流還應參考年齡、孕產次、絕經等因素［15］，同時我們也發現有相關宮頸疾病組（包括宮頸炎癥組、HPV 感染組及宮頸腫瘤組）宮頸病變率較高，這提示我們，應高度重視對細胞學ASC-US 婦女的管理，充分結合各種高危因素來進行分流，以便盡早發現宮頸癌前病變，從而更好地控制宮頸癌的發病風險。

綜上所述，在宮頸癌篩查中，應重視≥25～＜65歲年齡段，特別是有相關宮頸疾病婦女的TCT 篩查，對于TCT 結果陽性者，充分結合年齡、下生殖道疾病狀況、HPV 感染等高危因素進行分流管理，做到早預防、早診斷、早治療。本研究為本地宮頸癌的防治提供一定的參考數據，但因回顧性研究，納入對象可能存在偏倚，樣本量也應該進一步擴大，以減少統計誤差。