鄂西山區某縣醫院肺磨玻璃結節患者隨訪依從性的影響因素

向啟均 佟啟程 萬 里 鄧安平 朱鐵源,2

1湖北省五峰土家族自治縣人民醫院外三科 湖北 五峰 443400；2武漢大學人民醫院胸外科 湖北 武漢 430060

肺癌目前是全世界發病率及死亡率最高的癌種之一，5 年 總生存 率仍低于20%［1，2］。早期發現、早期治療成為唯一提高患者生存率的方法。隨著疾病譜的變化及CT 影像技術的發展，近些年臨床上亞實性肺結節檢出率逐年增高［3，4］。亞實性肺結節，即肺磨玻璃結節（ground-glass nodules，GGNs），是指CT 可見邊界清楚或不清楚的肺內密度增高影，其病變密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。它包括純磨玻璃結節（pure GGNs，pGGNs）和磨玻璃與實性密度均有的混雜性磨玻璃結節（mix GGNs，mGGNs）［5］。雖 然GGNs 是 良 惡 性 肺疾病的一種非特異性影像學表現，但流行病學發現相當一部分持續存在的GGNs 在數月或數年后手術時 發 現 為 早 期 肺 癌［6，7］。因 為GGNs 在 初 診CT 發現時一般很難確定其良惡性，故《2018 年肺結節診治中國專家共識》中指出，定期隨訪肺結節的影像學變化具有重要的臨床意義［8］。

湖北省西部山區，包括鄂西北的秦巴山區和鄂西南的武陵山區，由于交通閉塞，觀念落后，屬于集中連片的特困地區。地處鄂西南山區的五峰土家族自治縣便是其中的典型代表［9］。對于山區群眾，肺癌仍然是最常見的惡性腫瘤［10，11］。隨著流行病譜的變化，以肺磨玻璃結節為代表的腺癌亦成為當地肺癌的主要形式［12］。然而，與東南沿海發達地區相比，五峰土家族自治縣人民醫院近年來肺癌的患者仍然主要為中晚期。究其原因，一來廣大農民未進行常規體檢，再者缺乏規律的肺結節隨診意識。因新型冠狀病毒肺炎胸部CT 普查的契機，五峰當地很多無癥狀的GGNs 患者被發現［13］，故本研究擬探討五峰土家族自治縣人民醫院肺磨玻璃結節初診患者的隨診依從性情況，并分析其可能的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究為回顧性單中心觀察研究，無干預措施，五峰土家族自治縣人民醫院倫理委員會審批通過了研究方案。納入2019 年1 月—2020 年9 月在五峰土家族自治縣人民醫院經胸部CT 首次發現的直徑小于30 mm 的肺磨玻璃結節患者，通過醫院電子病歷系統對患者門診或住院資料進行收集，按照統一信息收集表對患者的姓名、性別、年齡、住址、家庭情況、個人情況、肺結節特征及伴隨疾病等匯總數據，建立數據庫。

影像學檢查：采用西門子64 排SOMATOM Perspective 螺旋CT 進行胸部CT 的掃描檢查。層厚5～10 mm，統一設定肺窗（窗位-600，窗寬1 200），肺結節的大小為肺窗中結節的最大徑（包括磨玻璃成分及實性成分）。

1.2 隨訪制度按照《2018 年肺結節中國專家共識》制定的標準，純磨玻璃結節：①≤5 mm，6 個月影像隨訪，隨后年度隨訪；②＞5 mm，3 個月影像隨訪，隨后年度隨訪。 混合密度磨玻璃結節：①≤8 mm，3、6、12、24 個月影像隨訪，隨后年度隨訪；②＞8 mm，3 個月影像隨訪，若持續存在，建議活檢或切除［8］?；颊咴谖以鹤≡夯蜷T診就診發現肺結節時，由主診醫師與患者或家屬溝通該病情，并請相關?？茣\及告知門診隨診醫囑。

1.3 調查內容為了補充縣醫院電子病歷中缺乏的數據及調查患者是否有外出隨訪就診的經歷，我們對無隨診數據的入組患者進行了電話問卷方法收集信息。了解患者的一般情況，如家庭住址、個人情況、是否上網查閱資料及是否有去外地醫院進行診治的情況。

1.4 統計學分析統計分析采用SPSS 22.0 軟件進行處理，通過Student'st檢驗和卡方檢驗比較計量資料和計數資料的統計學差異，P＜0.05 表示差異有統計學意義。就隨訪依從性情況進行Logistic 單因素分析，統計學差異P＜0.05 的指標納入多因素回歸分析得出影響隨訪依從性的獨立因素。

2 結果

2.1 研究對象2019 年1 月—2020 年9 月在五峰土家族自治縣人民醫院初診的肺磨玻璃結節患者共205 名，其中數據缺失10 人，不愿配合研究3 人，剩余192 名納入本次研究?；颊咭话闩R床資料見表1。其中男104 人，女88 人，平均年齡（60.1±13.2）歲。肺結節表現為純磨玻璃結節104 例（54.2%），所有患者結節最大徑均值為7.2 mm。其中，結節最大徑≤5 mm 64 例（33.3%），＞5 mm 且≤8 mm 82 例（42.7%），＞8 mm 46 例（24.0%）。

表1 入組患者的臨床資料

2.2 隨訪情況本研究截止日期為2021 年9 月，在確診肺磨玻璃結節后的12～33 個月中，僅31.8%（61/192）的患者進行了針對肺結節的隨訪，其中43例在本院門診隨訪，另外18 例在宜昌、武漢等外地城市醫院門診就診隨訪。有隨訪組中，共計9 例（14.8%）結節消失，7 例（11.5%）結節增大或實性成分增多，45 例（73.8%）較前變化不明顯。其中12例（6 例進展及6 例穩定）已進行手術切除，10 例診斷為早期腺癌，2 例為炎性結節。

2.3 肺結節患者隨診依從性的影響因素通過單因素回歸分析，提示?？凭驮\、工作情況、經濟情況、住址離醫院距離為影響患者隨診依從性的影響因素（見表2）。多因素回歸分析仍支持?？凭驮\（OR=4.52，2.15～9.54）、經濟情況（OR=4.68，2.27～9.66）及住址離醫院距離（OR=0.35，0.17～0.72）為影響肺磨玻璃結節門診隨診的獨立因素，而工作情況為非獨立預測因子（OR=1.61，0.752～3.43）。

表2 影響肺磨玻璃結節患者隨訪依從性的單因素分析

3 討論

2021 年4 月，湖北省政府辦公廳印發了《湖北省影響群眾健康突出問題“323”攻堅行動方案（2021—2025 年）》，旨在“十四五”期間，以基層為重點加快構建強大的公共衛生體系，大力推動健康湖北建設，其中的第一個“3”即聚焦了嚴重威脅群眾的心腦血管疾病、慢性呼吸系統疾病及癌癥［14］。肺癌是目前發病率及死亡率均居首位的惡性腫瘤。近年來，隨著醫療條件的改善及人民群眾健康意識的提高，肺結節已經成為肺癌的主要就診形式。

楊雷等［15］在2021 報告了2014—2019 年北京市癌癥早診早治項目肺癌篩查結果，通過對88 044 名40～69 歲戶籍人口進行低劑量螺旋CT 檢查，檢出肺部陽性結節1 170 例（10.99%），通過隨訪發現陽性結節人群的肺癌發病密度為1 825.03/10 萬人年，3 年內的累積發病率為4 615.38/10 萬。黃蓮珍等［16］報道了珠海市香洲區環衛工人和普通居民的胸部CT 篩查結果，結果環衛工人和普通居民的肺結節發生率高達78.94%和91.09%。由上可見，肺結節已成為肺部體檢最常見的檢出疾患，而占據其中一部分比例的即是早期肺癌。對于初診的肺結節，尤其是直徑較小的實性結節或磨玻璃結節，定期觀察隨訪是鑒別良惡性、規范化診治的重要一步。目前國際上的肺結節篩查及診治指南中［如美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、Fleischner 學會等］，對肺結節影像學隨訪策略有所區別?！斗谓Y節診治中國專家共識》于2015 年由中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組和中國肺癌防治聯盟專家組根據我國實際情況及參考國內外文獻制定，2018 版為更新版本。因該專家共識更適合目前國內現狀和國情，故應用于目前我院的臨床工作，以提高對肺結節診治的一致性。

然而，在我國廣大落后的山區群眾，經濟拮據、交通不便、觀念相對落后，并沒有做到規律的肺結節隨訪治療，這些都對肺癌早期診治提出了嚴峻的要求。五峰土家族自治縣地處鄂西南山區腹地，集民族地區、革命老區和深度貧困地區于一體，貧困程度深、貧困發生率高?，F有在冊貧困人口20 723戶，62 026 人，占全縣人口近1/3。老百姓“出行難、看病難、住院就醫難”等民生問題尤為突出［17］。本研究發現縣人民醫院肺結節門診隨診率僅有31.8%，而突出影響隨診率的原因包括?？崎T診就診、經濟情況及患者家庭住址離醫院距離。

肺結節往往是體檢發現或其他原因就診時偶然檢出，所以患者和非?？剖自\醫生都容易忽略，而因為經濟和交通不便等原因，很多患者沒有引起足夠的重視。在2020 年暴發的國內新型冠狀病毒肺炎疫情時期，因為胸部CT 的普查，大量肺結節病人被發現，這一大城市的普遍衛生問題才在欠發達地區顯露出來。毋庸置疑，疫情對群眾生產生活產生了巨大影響，限制出行、延遲就醫等均會降低患者門診隨訪的比例。但五峰縣因地處偏遠山區，2020 年1—2 月 疫情僅 有8 例 確診，2020 年3 月16 日清零后至今再無新增病例。在疫情期間，縣醫院未出現明顯醫療擠兌，普通患者與發熱疑似患者分流就醫，故群眾的縣域內就醫影響不大。金龍等［18］通過比較呼吸?？崎T診與普通內科門診就診肺結節患者的臨床流行病學特征，得出在普通內科門診就診的患者對肺結節理解較少，就診滿意度低，建議所有肺結節患者盡量前往呼吸?？崎T診就診。楊清 杰 等［19］通 過 肺 結 節 多 學 科（multi-disciplinary team，MDT）整合門診和系統隨訪的形式，隨診了134 例261 個肺結節，在隨訪期手術患者50 例（37.3%），術后90% 的患者確診為ⅠA 期早期肺癌。本研究與既往文獻報道類似，同樣發現是否?？崎T診就診史是影響患者隨訪依從性的獨立預測因素，提示在縣域醫療中心開設肺結節?？崎T診的必要性和緊迫性。

五峰土家族自治縣處于武陵山脈，地勢西高東低，平均海拔1 100 m。全縣下轄5 鎮3 鄉，境內目前除了連接漁洋關鎮與宜都市的一段約5 km 的一級公路和高速公路，全縣域其他鄉鎮間均沒有高等級公路，且境內無水運航道、無鐵路、無航空，落后的交通嚴重制約著五峰的經濟社會發展，尤其五峰西部的山區鄉鎮群眾出行非常困難。美國Jasinski等［20］通過調查主動脈動脈瘤腔內修復治療后的隨訪依從性情況，結果發現家庭住址距離診所超過25英里、婚姻狀態及是否急診手術是獨立影響因素。本研究中以來醫院車程超過3 h 為截點，發現住址較遠的患者是隨訪依從性差的獨立預測因子。

針對肺結節隨訪依從性差的問題，我們可以采取下列措施：①提高全院醫務人員對肺結節疾病的認識和高度重視；②對來院患者建議?？崎T診就診或住院會診；③加強患者的健康教育；④對于經濟條件差、居住偏遠的患者，可建立隨訪數據庫，定期電話或微信提醒隨診［21，22］。

綜上所述，鄂西山區肺磨玻璃結節患者的門診隨訪比例較低，開設肺結節門診及重點關注偏遠貧困患者可能可以改善山區肺磨玻璃結節患者的隨訪依從情況。