三級干預對骨科深靜脈血栓高?；颊咧鲃訉W習功能鍛煉意識的影響

黃順麗，任宇，游麗華，彭紅

(四川省成都市青白江區人民醫院，四川 成都 610000)

0 引言

骨科患者常需要康復功能鍛煉，功能鍛煉(Functional exercise，FE)時對關節軟骨施加壓力起到按摩作用，同時修復損傷的結締組織促使其轉化成軟骨組織，使其適應關節的生理狀態，為關節軟骨提供營養?？茖W的自主功能鍛煉在促進骨質的愈合、修復和重建病損關節支持帶的同時，亦能預防下肢靜脈血栓、膝關節粘連、關節僵硬、肌肉萎縮等并發癥的發生[1]?；颊呷鄙偌膊∠嚓P知識、疼痛、功能鍛煉不到位、自我能動性低、缺乏人員的監督指導等導致其功能鍛煉依從性差[2,3]?？祻湾憻捴芷陂L、活動受限等影響均大大降低了患者的生活質量，若要提高患者生活質量，幫助其樹立積極、主動地態度必不可少[4]。而患者如能通過干預提高自主學習功能鍛煉，換被動為主動，能極大提高康復的信心，以積極的態度應對病痛，生命潛能得到進一步開發。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年9月至2020年12月在我院骨科住院且Cprini評分≥3分的患者共94例，其中男性49%，女性51%，年齡階段占比前三為46-50歲、70歲以上、51-55歲，占比分別為22%、19%、17%，文化程度最高為初中占49%，其次小學為占34%，2021年1月至2021年4月骨科住院且Cprini評分≥3分的患者共114例，其中男性55%，女性45%，年齡階段占比前三為51-55歲、70歲以上、46-50歲，占比分別為20%、18%、17%，文化程度最高為小學占42%，其次為初中占33%，本次研究經過醫學倫理會批準進行。兩組患者基礎資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除

納入標準：①年齡≥18歲的骨科住院患者；②患者及其家屬知情同意并自愿參加本研究；③caprini評分≥3分；④住院天數大于5天。排除標準：①認知功能、精神、視覺、聽覺障礙者；②癱瘓；③已發生深靜脈血栓者。

1.3 評估量表

本次選擇譚媛媛等人編訂的《骨科患者功能鍛煉依從性量表》，該量表已經過臨床效驗，包含3個維度15個條目，采用 Likert 5 級計分法，1分表示態度消極根本做不到，5分表示態度積極完全做得到，得分與患者功能鍛煉依從性成正比。量表制作過程符合開發流程，信效度檢驗結果均符合量表測量標準，條目數量適中且全面，可作為骨科患者功能鍛煉的依從性的測量工具。該量表在評估骨科患者功能鍛煉依從性的同時，亦能為臨床護理、臨床醫療及康復計劃實施提供評估依據[5]。量表中條目 Q9-Q12為自主功能鍛煉依從性維度，分別為“9、您能主動通過其他方式(如網絡書籍及醫院宣傳資料等)學習功能鍛煉嗎？”“10、您能主動咨詢醫護人員如何正確鍛煉嗎?”“11、您能主動與病友交流鍛煉中遇到的問題，并相互促進鍛煉嗎?”“12、鍛煉中，當您遇到其它困難或麻煩時，能主動找到解決辦法繼續鍛煉嗎？”。

評判深靜脈血栓高?；颊卟捎肅aprini量表。Caprini血栓風險評估量表是由Caprini等[6-8]制訂，國外多個指南推薦其應用于血栓風險測評[9-10]。此量表主要用于對患者DVT風險進行分級并提供評估標準，并據此采取相應預防措施，在節省醫療資源，減少患者住院費用的同時，為建立和健全護理評估與管理程序提供依據，得到越來越多的指南推薦[11]。量表分數越高表示風險越高，1-2分為低風險，3-4分為高風險，大于等于5分為超高風險。

Barthel指數評分量表主要評估患者的日常生活能力(Activities of daily living，ADL)，是目前通用的評價患者ADL的量表[12]，其信效度已得到國內外的充分驗證[13,14]。該量表主要用于評定患者治療前后的功能狀況以及預測治療效果及預后效果。Barthel指數評分量表因其系統、全面、可信度及靈敏度較高的優點，已被廣泛應用于康復領域[15]。

1.4 方法

1.4.1 評估時間

納入患者運用《骨科患者功能鍛煉依從性量表》對功能鍛煉態度進行測量，非手術治療患者運用此量表入院后、入院五天、出院前分別測量三次，手術患者入院后、術后第二天及出院前測量三次，運用Barthel指數評定量表進行自理能力評估，評估時間同上。

1.4.2 三級干預方法的構建

四個條目最低4分，最高20分，經過團隊反復討論及征求專家意見后決定，4-9分納為低等學習水平，10-15分納為中等學習水平，16-20納為高等學習水平。經過團隊多次討論，并得到院內高年資及專家團隊認可后，給到針對三個分數等級的具體措施為：

低等學習水平：①主管護士前往床旁了解患者在醫學心理學中的類型，如角色行為缺如、角色行為沖突、角色行為減退、角色行為強化、角色行為異常，根據每個行為的特點進行溝通，話語溫和親切，旨在增加護患信任。②將患者日常生活喜好及性格歸納總結，有針對性的推介學習途徑，如喜愛看書則推介科內健康宣教手冊，喜愛刷手機視頻則推介科室自制功能鍛煉小視頻與PPT等，喜愛交談則護士及康復師與床旁演示鍛煉方法。若性格內斂沉默則推薦宣教手冊及小視頻與PPT，若開朗健談推介小視頻及現場演示。護士著重強調學習資料中的重點，學習完畢后及時詢問家屬及患者有無不解之處，及時給予解答。③向家屬及患者了解不愿主動學習的原因，并提供幫助。如無上網條件可連接醫院wifi、不知道哪里學習可提供學習途徑、不好意思詢問可向患者解釋醫護的服務性質、身體不舒服可向醫生報告及時處理等。④邀請患者參與康復鍛煉決策，將鍛煉的動作、頻次、鍛煉時長、運動角度等向患者征求一個意愿值，科室康復師給出標準值，兩者進行中和，使患者更愿意接收鍛煉，為后期提高主動性進行鋪墊。⑤向患者解釋相關疾病知識及功能鍛煉的意義，增加康復的信心，若患者仍有抵抗情緒可請病房內鍛煉成效甚佳的患者現身說法，打消疑慮，再次給予心理鼓勵。⑥增加同病房之間的交流?；颊咧g更能共情，使得患者與患者之間更能相互促進鍛煉。⑦每日主管護士主動向患者詢問鍛煉中遇到的問題，及時給予幫助，建立信任，并向家屬及患者傳遞醫務人員的服務意識。⑧緩解焦慮情緒。由院內心理咨詢師進行專業評估，了解患者焦慮或抑郁的原因，與咨詢師制定護理方案，積極發揮家屬的力量，給予患者陪伴、關愛與尊重。⑨及時緩解疼痛。疼痛(Pain)是組織或者潛在組織損傷導致的不愉快的主觀與情感履歷[16]。常規使用止痛藥，可靜脈輸液或口服，若效果不理想可增加給藥頻次或非阿片類、阿片類、強阿片類依次遞進使用，減輕患者身體負擔。

中等學習水平：①將患者日常生活喜好及性格歸納總結，有針對性的推介學習途徑，如喜愛看書則推介科內健康宣教手冊，喜愛刷手機視頻則推介科室自制功能鍛煉小視頻與PPT等，喜愛交談則護士及康復師與床旁演示鍛煉方法。若性格內斂沉默則推薦宣教手冊及小視頻與PPT，若開朗健談推介小視頻及現場演示。護士著重強調學習資料中的重點，學習完畢后及時詢問家屬及患者有無不解之處，及時給予解答。②向家屬及患者了解主動學習過程中遇到的問題，并提供幫助。如不理解查閱到的知識可及時給予解答。病友間不適宜交談，成立骨折同類型病友會。不好意思詢問可向患者解釋醫護的服務性質。身體不舒服可向醫生報告及時處理等。③邀請患者參與康復鍛煉決策，將鍛煉的動作、頻次、鍛煉時長、運動角度等向患者征求一個意愿值，科室康復師給出標準值，與患者協商出較標志值稍低的方案，使患者更愿意接收鍛煉，為后期提高主動性進行鋪墊。④向患者講解相關疾病知識及功能鍛煉的意義，增加康復的信心，若患者仍有抵抗情緒可請病房內鍛煉成效甚佳的患者現身說法，打消疑慮，再次給予心理鼓勵。⑤緩解焦慮情緒。由院內心理咨詢師進行專業評估，了解患者焦慮或抑郁的原因，與咨詢師制定護理方案，積極發揮家屬的力量，給予患者陪伴、關愛與尊重。⑥優化家屬的監督作用，強化家屬與醫務人員的溝通，從側面提高患者主動性。⑦及時緩解疼痛，同上。

高等學習水平：①與患者進行溝通后，將科室宣教方式給到，由患者自行選擇，護士著重強調學習資料中的重點，學習完畢后及時詢問家屬及患者有無不解之處，及時給予解答。②邀請患者加入病友會，并在其中主動向其他患者傳遞康復信心，互相促進。③優化家屬的監督作用，強化家屬與醫務人員的溝通，從側面提高患者主動性。④每日主管護士主動向患者詢問鍛煉中遇到的問題，及時給予幫助，建立信任。⑤及時緩解疼痛，同上。

1.4.3 具體操作

對照組：患者入院后給予常規健康教育及康復宣教，對科內宣教進行簡單講解，每日護理查房跟進鍛煉情況，及時反饋。

實驗組：在常規護理基礎上根據評估分數進行對應等級干預，鼓勵患者及家屬主動參與，從而促使家屬積極監督、患者主動功能鍛煉。

1.5 評價方法

觀察兩組患者在三個評估時間《骨科患者功能鍛煉依從性量表》主動學習維度分值情況。觀察兩組患者Barthel指數數值的對比。

1.6 統計學方法

采用SPSS 20.0進行統計學處理，計量資料采用均數±標準差(±s)表示進行統計描述，如符合正態分布，采用獨立樣本t檢驗或方差分析進行組間比較；如不符合正態分布則使用秩和檢驗比較組間差異。計數資料使用率、百分比表示，采用卡方檢驗或Fisher確切概率法進行組間比較，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

骨科深靜脈血栓高?；颊咦灾鞴δ苠憻捯缽男约癇arthel指數得分如表1、表2所示，實驗組與對照組功能鍛煉前得分差異無統計學意義，自主鍛煉后實驗組患者分數明顯優于對照組，Barthel指數結果同上，且差異有統計學意義(P＜0.05)，說明干預組患者自主功能鍛煉的依從性強于對照組患者，三級干預有效提高了患者自主功能鍛煉的依從性。

表1 骨科深靜脈血栓高?；颊咦灾鞴δ苠憻捯缽男缘梅?±s，分)

表1 骨科深靜脈血栓高?；颊咦灾鞴δ苠憻捯缽男缘梅?±s，分)

干預組 對照組 T值 P值功能鍛煉前評分(images/BZ_74_1933_1927_1956_1962.png±s) 38.03±1.00 37.25±2.00 2.57 0.012功能鍛煉后評分(images/BZ_74_1933_1927_1956_1962.png±s) 36.03±1.00 49.98±8.00 -12.811 0.000

表2 骨科深靜脈血栓高?；颊連arthel指數得分(±s，分)

表2 骨科深靜脈血栓高?；颊連arthel指數得分(±s，分)

對照組 實驗組 T值 P值功能鍛煉前得分(images/BZ_74_1933_1927_1956_1962.png±s) 26.67±8.91 25.22±8.87 0.929 0.354功能鍛煉后得分(images/BZ_74_1933_1927_1956_1962.png±s) 67.77±11.33 72.24±10.14 -2.443 0.016

3 討論

3.1 功能鍛煉的意義

骨折患者尤其是下肢及脊柱損傷會使患者長期臥床，長期活動受限，致使患者局部血流緩慢，甚至導致其肌肉廢用性萎縮。而采用科學、系統的干預措施，提升患者功能鍛煉的主觀能動性，能極大的提升骨科臨床治療效果以及預后效果。通過系統科學的康復指導可幫助患者積極主動功能鍛煉，進而促進機體靜脈與淋巴回流，減少關節液滲出，從而降低關節僵硬、關節粘連、關節囊攣縮以及下肢深靜脈血栓等并發癥的發生率。在減輕骨病患者痛苦的同時，減輕患者經濟負擔，減少資源浪費[17]。

3.2 鎮痛的意義

術后鎮痛，尤其是康復鍛煉期間的鎮痛效果，對功能鍛煉效果影響巨大，良好的鎮痛，促使患者主動關節活動，從而提高患者的滿意度[18]。鎮痛環境下，患者康復鍛煉主動性增加，能有效預防術后粘連、關節功能障礙等并發癥，從而縮短康復時間以及住院時長[19]。

3.3 總結

功能鍛煉是骨科護理人員的重要工作[20]，科學有效地護理干預，能增強患者功能鍛煉依從性。對照組患者也因缺乏家屬支持和醫護人員的關注使得消極情緒日益見長，對待鍛煉也是草草應付，同時角色強化也使得生活評分每況日下。對患者采取系統的護理干預，鼓勵式的疏導，使患者感覺到被理解和關愛，同時家屬的參與也能使患者消除一些負面情緒，提高自我效能，力所能及之事也能盡力去完成，實現自我價值，進一步促進自主學習鍛煉，出院后才能更好的回歸社會。由于樣本量的因素本次研究結果僅代表少數，在后續研究中我們將持續擴大樣本量。

綜上所述，骨科患者的自主學習功能鍛煉能力在三級干預下能得到有效提高，縮短康復時間及住院時間，提高自我效能，促進醫患溝通，取得社會滿意。