順行鼻膽管應用在腹腔鏡膽道探查膽總管一期縫合術中的可行性及安全性分析

蘇宗毅

廈門大學附屬第一醫院杏林分院普外科，福建省廈門市 361000

膽囊結石伴有膽總管結石是臨床中常見的膽石癥，患者表現為發熱、腹痛、黃疸，甚至可危及患者生命[1]。臨床治療多采取腹腔鏡膽道探查術將膽結石取出，術后放置T管引流以降低膽道壓力，促進患者恢復，但該治療方案引流管放置時間偏長，可導致患者惡心嘔吐，不利于改善其營養狀況，且術后并發癥較多，影響患者肝功能恢復[2]。順行鼻膽管引流聯合膽總管一期縫合術系新型的膽石癥治療方案，該方案強調微創理念，可減少對Oddi括約肌的損傷，降低膽汁漏等術后并發癥的發生率[3]。但目前順行鼻膽管應用在腹腔鏡膽道探查膽總管一期縫合術中的可行性及安全性的相關研究仍較少?；诖?，我院選取2018年6月—2020年6月符合腹腔鏡膽道探查術指征的膽囊結石伴有膽總管結石患者120例，開展順行鼻膽管應用在腹腔鏡膽道探查膽總管一期縫合術中的可行性及安全性的相關研究，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2018年6月—2020年6月收治的符合腹腔鏡膽道探查術指征的膽囊結石伴有膽總管結石患者120例，按照隨機數字表法分為對照組(60例)和研究組(60例)。對照組中男34例，女26例；年齡46～72歲，平均年齡(56.24±4.93)歲；膽結石1～4顆，平均數量(2.48±0.67)顆；結石直徑2.12～6.73cm，平均直徑(3.56±0.64)cm。研究組中男32例，女28例；年齡48～71歲，平均年齡(56.53±4.75)歲；膽結石2～4顆，平均數量(2.39±0.64)顆；結石直徑2.15～6.77cm，平均直徑(3.51±0.66)cm。 兩組的性別、年齡、膽結石數量、膽結石直徑等一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究已經醫學倫理委員會批準，所有患者均知情同意，符合世界醫學協會《赫爾辛基宣言》相關實驗要求。納入標準：(1)符合《膽石癥中西醫結合診療共識意見(2017年)》[4]中膽囊結石伴有膽總管結石的診斷標準，且經CT確診;(2)符合腹腔鏡膽道探查術手術指征[5];(3)膽總管末端處的通暢分級為1b～2b級。排除標準：(1)有胃部切除手術史者；(2)無法耐受手術者；(3)需長期放置引流管者。

1.2 方法 兩組患者均行腹腔鏡膽道探查術：患者取仰臥位并行全身麻醉，于患者臍上邊緣行約10cm切口以入氣腹針。經4孔法定位，緩慢將腹腔鏡置入后分離粘連組織，電凝后分離膽囊動脈、膽囊管，于距離膽總管約5mm處進行夾閉。分離膽總管前壁漿膜，沿穿刺孔將膽總管前壁切開約2cm后進入膽總管探查，探查到結石后將其用取石網籃取出，并再三檢查以確保結石已取凈。對照組予以留置T管引流。經腹腔鏡膽道探查術確定結石已取凈后， 將30號T管的約1/3橫臂剪除后置于膽總管內，用吸收線縫合；反復沖洗腹腔以清除膽汁。術后予以常規抗感染治療、水電解質平衡治療。觀察組予以順行鼻膽管引流聯合膽總管一期縫合術。(1)順行鼻膽管引流：經腹腔鏡膽道探查術確定結石已取凈后，確定膽管壁情況；于膽總管遠端置入順行鼻，緩慢進入十二指腸；經胃鏡找尋引流管，將其經鼻腔引向體外，放置引流管并固定其末端，完成引流。(2)膽總管一期縫合術：經腹腔鏡行膽總管一期縫合術，并再三檢查以確定結石已取凈。 于術后4～7d復查，若未發現殘留結石或未發生造影劑外滲，將引流管拔除；若發現仍有殘留結石，則經內鏡行逆行性胰膽管造影術以將殘留結石引出， 同時將拔除引流管的時間適當延長。術后予以常規抗感染治療、水電解質平衡治療。

1.3 觀察指標和評價標準 比較兩組患者術中與術后恢復情況、術后膽汁引流情況、營養狀況、肝功能及并發癥總發生率。(1)術中與術后恢復情況：統計兩組患者手術時間、術中出血量、引流管放置時間、肛門排氣恢復時間。(2)術后膽汁引流情況：統計兩組患者術后第1天、第2天、第3天的膽汁引流量。(3)營養狀況[6]：分別于術前、術后1 周采集兩組患者空腹靜脈晨血5ml，離心后，經全自動生化分析儀(廠商：巴艾貝斯；型號：BKI1100)檢測患者血清中前白蛋白(PA)、HGB(血紅蛋白)、ALB(白蛋白)水平。 (4)肝功能[7]：分別于術前、術后1周采集患者空腹靜脈晨血5ml離心后，經全自動生化分析儀(廠商：巴艾貝斯；型號：BKI1100)檢測患者丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、 γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)、直接膽紅素(TBIL)含量。(5)并發癥總發生率：統計兩組患者隨訪1年期間并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組術中與術后恢復情況對比 兩組手術時間、術中出血量均無統計學差異(P>0.05)，研究組引流管放置時間、肛門排氣恢復時間均短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術中與術后恢復情況對比

2.2 兩組術后膽汁引流情況對比 術后第1天兩組膽汁引流量無統計學差異(P>0.05)；術后第2天及第3天兩組膽汁引流量均較術后第1天降低，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后膽汁引流情況對比

2.3 兩組營養狀況對比 術前兩組PA、HGB、ALB水平均無統計學差異(P>0.05)；術后1周兩組PA、HGB、ALB水平均較術前降低，但研究組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組營養狀況對比

2.4 兩組肝功能對比 術前兩組ALT、GGT、DBIL水平均無統計學差異(P>0.05)；術后1周兩組ALT、GGT、DBIL水平均較術前降低，且研究組均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組肝功能對比

2.5 兩組并發癥發生情況對比 隨訪1年期間內，研究組并發癥總發生率低于對照組(χ2=8.312，P=0.004<0.05)，見表5。

表5 兩組并發癥發生情況對比[n(%)]

3 討論

膽石癥包括膽囊結石與膽管結石，系臨床常見膽道系統疾病，目前以手術治療為主，其治療原則為切除病灶、取盡結石、通暢引流、降低結石復發[8]。腹腔鏡膽道探查術系目前常用的取出結石的術式，術后通常放置T管引流。一般認為，T管引流可引流膽汁，從而降低膽道壓力，預防膽漏、膽管炎的發生[9]；同時，T管引流可支撐膽總管，一定程度上預防膽總管狹窄。此外，T管引流便于術后造影以檢查膽道內是否仍有殘余結石并將其取出。但T管引流也存在不足之處，長期的T管引流可影響患者生活，增加患者心理負擔，同時大量的膽汁及水電解質易經T管引流丟失，甚至影響患者消化功能及營養狀況。此外，T管引流與外界接通，可增加膽道感染的發生率，拔管時可出現膽漏等并發癥[10]。

與T管引流相比，順行鼻膽管引流可保留患者的括約肌功能，膽總管一期縫合術可保持膽道的生理通道完整性，降低術后膽管狹窄的發生，且直接縫合可減少與外界接觸，降低腹腔感染的發生，同時避免膽汁及水電解質大量流失，有利于改善患者營養狀態。此外順行鼻膽管引流無須經胃鏡拔除即可在術后行膽管造影以檢查膽道內是否有結石殘留，降低患者身心痛苦，促進患者恢復[11]。

本研究中，兩組手術時間、術中出血量均無顯著差異(P>0.05)，研究組引流管放置時間、肛門排氣恢復時間均短于對照組(P<0.05)，表明順行鼻膽管應用于腹腔鏡膽道探查膽總管一期縫合術有利于患者恢復。這與萬健等[12]的研究相符。究其原因：T管需較長時間放置，可導致患者因心理不適、軀體疼痛而臥床時間較長，影響肛門排氣恢復時間。

本研究中，研究組術后第2天及第3天膽汁引流量均低于對照組(P<0.05)，表明順行鼻膽管應用于腹腔鏡膽道探查膽總管一期縫合術患者可減少引流量。究其原因：T管引流放置時間較長，長期放置T管引流可導致膽汁及水電解質大量流失，導致引流量偏高。順行鼻膽管引流聯合膽總管一期縫合術可使部分膽汁流入十二指腸，發揮一定的內引流效果，降低引流量[13]。

PA、HGB、ALB均為營養指標，其水平與營養狀況呈正相關。本研究中，研究組術后1周PA、HGB、ALB水平均高于對照組(P<0.05)，表明順行鼻膽管應用于腹腔鏡膽道探查膽總管一期縫合術患者可改善營養狀況。究其原因：T管引流需長期放置，且其內徑較大，容易導致膽汁及水電解質過度流失，影響患者的進食與脂肪吸收。順行鼻膽管引流聯合膽總管一期縫合術中，鼻膽管內徑較小，且放置時間較短，此外具有一定的內引流功能，可減少膽汁及水電解質的流失，促進患者對營養物質的攝取與吸收，改善患者營養狀況[14]。

ALT、GGT、DBIL均為肝功能指標，其水平與患者肝功能呈負相關。本研究中，研究組ALT、GGT、DBIL水平均低于對照組(P<0.05)。表明順行鼻膽管應用于腹腔鏡膽道探查膽總管一期縫合術可促進患者肝功能恢復。究其原因：順行鼻膽管引流聯合膽總管一期縫合術較T管引流相比，具有微創性，可最大限度降低患者創傷，減輕術后疼痛，為機體提供良好的內環境，促進肝功能恢復[15]。

本研究中，研究組并發癥總發生率為6.67%，低于對照組的28.33%(P<0.05)。表明順行鼻膽管應用于腹腔鏡膽道探查膽總管一期縫合術患者安全性較好。究其原因：與T管引流相比，順行鼻膽管引流聯合膽總管一期縫合術無須與外界長時間接通，減少外源性病菌對傷口的侵襲，降低腹腔感染的發生；鼻膽管內徑小，對機體的侵擾小，可減少對Oddi括約肌的損傷，降低拔管時膽汁漏、腸道出血、腸瘺的發生；順行鼻膽管引流無須經胃鏡拔除即可行術后行膽管造影，便于檢查膽道結石殘留，降低殘留結石的發生率[16]。

綜上所述，順行鼻膽管應用于腹腔鏡膽道探查膽總管一期縫合術中，可利于患者恢復，減少引流量，改善營養狀況，促進肝功能恢復，且安全性較好。