撳針治療類風濕關節炎的臨床療效及對血清炎癥因子的影響※

蔡 旭 肖劍偉 程釩釩 許楚花 李美卿 郭粉蓮

(深圳市福田區風濕病?？漆t院風濕免疫科，廣東 深圳 518000)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是臨床常見的炎性關節炎，以對稱性和持續性滑膜炎和破壞性多關節炎為主要特征。RA 與慢性殘疾和生活質量差具有明顯相關性，導致很多患者護理費用明顯增加[1-2]。對于RA目前缺乏根治性治療方法，患者需終身治療。近年來，很多臨床研究表明RA的治療應該采用藥物治療和綜合治療的組合可達到最佳的療效及減少副作用目的[3-4]。

中醫適宜技術在RA的治療中發揮重大作用，臨床上常用中藥熏洗、針灸等來輔助治療RA。其中，針灸作為臨床上常用的治療關節炎的技術，在RA中發揮著廣泛作用。然而，在臨床中也存在治療時間較長、部分患者無法耐受疼痛、進針深度及角度不佳導致出血或神經損傷等副作用。因此，選擇與針灸具有相似效果但操作簡便、節省時間、刺法安全、患者易于接受的適宜技術對臨床有著重要意義。

撳針作為一種新型的皮內針，刺于所選穴位并留針一段時間，其在留針期間產生微弱而持續的效應，是對傳統針灸治療一種結合和補充[5]，臨床應用廣泛。2021年6月至2021年12月，我們應用撳針治療RA 35例，并與常規西藥治療35例、常規西藥聯合針刺治療35例對照，觀察臨床療效及對血清炎癥因子的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫診斷參照《類風濕關節炎診斷及治療指南》[6]中RA的診斷標準。中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]中RA的診斷標準。

1.1.2 納入標準 年齡18～60歲；28個關節疾病活動度(DAS28)評分[6]>3.2分；患者能進行有效溝通；患者同意參與本臨床研究并簽署臨床研究知情同意書，本臨床研究經醫院倫理委員會審批通過(FS202101003)。

1.1.3 排除標準 嚴重的精神障礙及癡呆患者；合并凝血功能障礙、惡性腫瘤、合并嚴重肝腎功能不全、過敏體質患者；妊娠期患者；對本研究使用藥物(甲氨蝶呤片、葉酸片、羥氯喹片)存在無法耐受或過敏者。

1.2 一般資料 全部105例均為我院風濕免疫科門診患者，按照隨機數字表法分為3組。撳針組35例，男14例，女21例；年齡22～60歲，平均(40.0±12.2)歲；病程2～10年，平均(5.3±2.5)年。針灸組35例，男15例，女20例；年齡18～58歲，平均(41.2±11.3)歲；病程3～14年，平均(6.7±2.7)年。對照組35例，男16例，女19例；年齡19～60歲，平均(38.7±11.1)歲；病程2～11年，平均(5.7±2.4)年。3組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 甲氨蝶呤片(上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020644)10 mg，每周1次口服；葉酸片(天津力生制藥股份有限公司，國藥準字H12020215)10 mg，每周1次口服；硫酸羥氯喹片(上海上藥中西制藥有限公司，國藥準字H19990263)0.2 g，每日2次口服。

1.3.2 針刺組 在對照組治療基礎上加用針刺治療。主穴取腎俞、脾俞、關元、曲池、足三里、陰陵泉、氣海，雙側穴均取患側，配穴選疼痛關節阿是穴。選用一次性針灸針(蘇州針灸用品有限公司，蘇械注準20162270588，規格為0.25 mm×40 mm)，入針采用捻轉手法，每次留針時間為20 min，每日治療1次，10 d 為1個療程，連續治療2個療程。

1.3.3 撳針組 在對照組治療基礎上加用撳針治療。主穴取脾俞、腎俞、關元、足三里、曲池、陰陵泉、氣海，雙側穴均取患側，配穴選疼痛關節阿是穴。選用撳針(日本清鈴株式會社，國械注進20162271259，規格為0.2 mm×1.5 mm)，該撳針自帶微孔防水無紡膠布，治療將撳針刺入穴位皮膚。留針24 h后囑患者自行揭除。每3 d治療1次，治療3次為1個療程，連續治療2個療程。

1.4 觀察指標及方法 ①比較3組治療前后DAS28評分[6]、疼痛視覺模擬評分(VAS)[8]變化。②治療前后采集患者肘靜脈血10 mL，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定血清白細胞介素6(IL-6)、IL-17A含量；采用化學發光分析法檢測血清抗環瓜氨酸肽(CCP)抗體含量；采用免疫比濁法檢測血清類風濕因子(RF)含量。③觀察記錄患者治療期間出現的不良反應。

2 結果

2.1 3組治療前后DAS28評分、疼痛VAS比較 3組治療后DAS28評分、疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)；治療后撳針組、針刺組DAS28評分、疼痛VAS均低于對照組(P<0.05)；治療后撳針組與針刺組DAS28評分、疼痛VAS比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組治療前后DAS28評分、疼痛VAS比較 分，

2.2 3組治療前后血清CCP抗體、RF及IL-6、IL-17A含量比較 3組治療后血清CCP抗體、RF、IL-6、IL-17A含量均較本組治療前降低(P<0.05)；治療后撳針組、針刺組血清CCP抗體、RF、IL-6、IL-17A含量均低于對照組(P<0.05)；治療后撳針組與針刺組血清CCP抗體、RF、IL-6、IL-17A含量比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組治療前后血清CCP抗體、RF含量比較

2.3 3組治療前后血清IL-6、IL-17A含量比較 3組治療后血清IL-6、IL-17A含量均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后撳針組、針灸組血清IL-6、IL-17A含量均低于對照組(P<0.05)；治療后撳針組與針灸組血清IL-6、IL-17A含量比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組治療前后血清IL-6、IL-17A含量比較

2.4 3組不良反應發生情況比較 撳針組35例，出現疼痛1例(2.86%)；針刺組35例，出現暈針2例(5.71%)；對照組35例，出現肝功能異常1例(2.86%)。3組不良反應發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。上述不良反應在治療結束后好轉。

3 討論

RA的特征是關節滑膜免疫調節出現異常，引起軟骨和骨的嚴重損害和破壞[9]?；ぱ妆徽J為是RA的標志，各種促炎細胞因子，如腫瘤壞死因子α(TNF-α)、IL-6、IL-17A，在滑膜炎和進行性關節破壞中發揮了了至關重要的作用[10]。因此，控制炎癥因子的表達水平能明顯改善RA患者的癥狀和緩解病情進展，減少骨質破壞。

中醫學將RA歸為痹證范疇。人體臟腑功能或正氣不足，從而引起經脈氣血不通、血脈閉阻，出現肢體關節疼痛腫脹等癥狀。對于RA中醫治療以行氣活血、疏肝補腎、祛風散寒為主。針刺穴位具有調理氣血、疏通經絡的作用。臨床研究顯示，通過針刺穴位可以調節細胞因子的分泌。徐丹等[11]發現，溫針治療能降低RA患者血清TNF-α、IL-6水平。傅文[12]研究顯示，針灸能通過降低血清中IL-17含量從而改善RA大鼠的關節炎性反應。以上研究結果顯示，通過針刺刺激穴位，能降低細胞因子水平從而達到治療RA的目的。

《素問·陰陽應象大論》指出“善治者治皮毛”，該中醫理論表明，在人體淺表位置通過采取各種治療措施，對治療疾病具有重要的意義。衛氣行走于體表，撳針正是基于該理論，作為一種皮內針，通過將小型針具刺入皮內或皮下并留置一段時間，刺激人體表淺穴位來調節衛氣，激發機體衛外能力，從而調節經絡，疏通氣血，達到治療疾病的目的。本研究針刺主穴大多屬于手足三陽經的穴位，可激發機體陽氣。其中腎俞穴可外散腎臟之熱，補腎氣，強腰健骨，臨床上常取該穴來治療各種慢性疾病。姚劍等[13]通過艾灸RA模型大鼠腎俞穴，經治療后關節滑膜組織中細胞外調節蛋白激酶(ERK1/2)蛋白的表達減少，通過減少炎癥因子水平來減輕滑膜炎性反應。脾俞穴可利濕升清，《急救仙方》指出脾俞穴主“腰身脹滿……四肢不收，邪氣積聚”，阮崇潔等[14]研究發現，腎俞穴穴位埋線能改善RA 患者的晨僵時間，減低疼痛指數及關節疼痛腫脹指數，降低RA患者IL-17等炎癥因子的表達，并升高轉化生長因子β1(TGF-β1)水平，從而達到治療RA的目的。關元穴為培元固本、扶助正氣之要穴，針對類風濕關節炎內因正氣不足從內因防治。劉梨等[15]使用電針針刺佐劑誘導的大鼠關節炎模型(AIA)足三里和關元穴，結果電針組大鼠無論是足趾腫脹程度還是關節炎指數均較模型組降低，滑膜細胞內核轉錄因子κB(NF-κB)表達低于模型組，提示刺激關元穴能夠有效抗炎，其干預機制可能為刺激關元穴能夠調控RA發病中重要相關的NF-κB信號通路。足三里屬于足陽明胃經，《靈樞·四時氣》指出“著痹不去，久寒不已，卒取其三里骨為干”。由此可見，在治療痹證中，足三里穴有著重要的地位。鈴木聰等[16]研究發現，在治療RA的穴位中足三里穴是使用最頻繁的穴位，也驗證了其重要地位。李文迅等[17]在針刺RA患者足三里穴后，檢測RA患者血清中TNF-α及IL-1β水平，發現兩者的表達水平均顯著降低，同時抗炎因子IL-2含量明顯升高，臨床上觀察到患者的關節炎性反應減輕。Park H J等[18]研究顯示，在針刺足三里穴后，NF-κB基因敲除鼠疼痛閾值上升的幅度低于正常小鼠疼痛閾值上升的程度，說明針刺足三里后存在NF-κB信號通路改變的情況，從而通過該信號通路來發揮治療RA的作用。曲池穴屬于手陽明大腸經，對痹證而言，陽明經因多血多氣的特點，在痹證治療上發揮著調理氣血的重要作用。而《肘后歌》提出：“鶴膝腫勞移步難，尺澤舒筋骨痛痊，更有一穴曲池妙，根尋源流可調?！?，表明針刺曲池在治療關節疼痛中有著重要的地位。陰陵泉可健脾除濕通絡，針刺陰陵泉穴可使穴區局部P物質(SP)表達增多，同時血清SP含量也明顯升高[19]。SP是一種神經肽，它可激活肥大細胞從而發揮生物學效應[20]。氣?？膳嘌a元氣，益腎固精。王維等研究顯示，針灸氣虛證小鼠的關元、氣海穴，可提高小鼠及補體3(C3)、C4水平及胸腺系數和脾臟系數[21]。阿是穴無固定位置和歸經的穴位，時常根據病變部位及壓痛點等進行確定，其以痛為腧，這與《靈樞·經筋》中“燔針劫刺……以痛為輸”相符，在關節疾病中有著廣泛的應用。杞錦政[22]通過針刺阿是穴治療RA，能夠降低RA患者血清IL-1及IL-6的水平。通過多穴位配合局部阿是穴對癥治療，起到行氣活血、疏肝補腎、祛風散寒、激發陽氣的作用。

本研究結果表明，治療后針灸組、撳針組DAS28評分、疼痛VAS、CCP、RF及IL-6、IL-17A水平均優于對照組，在藥物治療的基礎上，加用針灸或撳針治療能更好地改善患者的臨床癥狀及實驗室指標。在RA疾病活動期，患者以多關節疼痛急性起病，中醫學認為其腫、熱屬于“邪實”的表現，實驗室檢查可見多個炎癥因子指標明顯升高，導致滑膜循環血流淤滯。同時，炎癥過程中產生的各種炎癥因子、多種自身抗體等，作為毒邪入侵而影響氣血運行，導致脈絡瘀滯。研究顯示，撳針刺激本研究選取的穴位后，其集中表現為抗炎癥信號通路的改變及對各種炎癥因子表達水平的影響，與針刺穴位起到行氣活血之功效具有異曲同工之處[23]。針刺組與撳針組在臨床療效上無明顯差別，但由于傳統針刺在臨床應用的過程中，易出現彎針、滯針甚至斷針現象，從而引發各種糾紛及導致患者各種不適。撳針由于撳針較短，刺入穴位后位置較淺，不會刺傷血管及神經干，是針刺法中較為安全的技術，暈針現象更少發生，同時因為撳針刺入時疼痛感較小，能給針刺穴位以持久的刺激，患者更易接受。

綜上所述，撳針在改善RA患者的癥狀方面療效較好，且無嚴重不良反應。其治療RA的機制，可能為通過改變RA相關的信號通路，從而抑制了RA發病及病情發展相關的炎癥因子的表達。該方法療效明確，安全性高，值得臨床推廣應用。