腹腔鏡腎盂成形術聯合腎盂鏡超聲碎石取石術治療腎盂輸尿管連接部梗阻合并腎結石

安立哲，熊六林，陳 亮，王煥瑞，陳偉男，黃曉波

(北京大學人民醫院泌尿與碎石中心，北京大學應用碎石研究所， 北京 100034)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是常見的上尿路梗阻性疾病，病因包括異位血管壓迫、特發性和醫源性狹窄等。由于UPJO引起尿流梗阻和繼發感染，容易導致腎結石的發生，大約16%～30%的成人UPJO患者會并發腎結石[1]。開放離斷式腎盂成形術在過去很長時間是治療UPJO的金標準[2]，隨著微創技術的發展，腹腔鏡和機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術逐漸成為主流術式[3-5]。但是，如何同期治療UPJO及并發的腎結石依然是目前的難點之一。以往有些研究報道了在腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術中應用硬質內鏡或軟性內鏡通過腎盂切口進入集合系統將結石取出[6-9]。超聲碎石聯合負壓吸引清石已經在經皮腎鏡手術中得到廣泛應用[10]，其碎石、清石效率高。本研究在腹腔鏡腎盂成形術中應用標準腎鏡聯合超聲碎石取石同期治療腎結石，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年6月至2022年1月于北京大學人民醫院行腹腔鏡腎盂成形術聯合腎盂鏡超聲碎石取石術的8例患者的臨床資料，其中男性5例，女性3例，年齡23～51歲，平均40.5歲。體重指數(body mass index，BMI)18.8～32.4 kg/m2，平均27.0 kg/m2。癥狀包括腰痛4例，腹痛1例，血尿1例，另有2例無自覺癥狀。病變全部位于左側，其中2例為孤立腎，1例為馬蹄腎。術前CT檢查提示單發結石1例，其余7例為多發結石，鑄型結石2例。結石最大徑為0.6～2.5 cm，平均1.5 cm。超聲或CT檢查提示中度腎積水5例，重度腎積水3例。

1.2 手術方法

患者均接受全身麻醉，取45°～60°側臥位。以左側為例，于臍左側3～4 cm平臍下緣水平應用Veres法建立氣腹，置入10 mm Trocar作為鏡頭孔，置入腹腔鏡，直視下置入兩個12 mm Trocar作為操作孔。左手操作孔Trocar位于左側腹直肌外緣肋緣下2 cm處，此處正對腎盂，便于術中將腎鏡置入腎盂內。右手操作孔Trocar位于鏡頭孔左下方6～8 cm處，大約位于鎖骨中線上。兩個操作孔Trocar以鏡頭孔為中心呈等腰三角形排列。于左側腋前線平臍水平置入5 mm Trocar作為輔助孔。

于左側結腸旁溝打開側腹膜，將降結腸向中線翻轉，顯露膨大的腎盂及腎臟下極。游離輸尿管上段，充分暴露狹窄段。如結石分布分散，置入腔內超聲明確結石位置(圖1A)。于腎盂前壁擬裁剪線上行長約1.5 cm切口作為腎鏡置入孔，助手于右手操作孔置入無創鉗提起腎盂切口，并于輔助孔置入吸引器將流入腹腔內的灌注液吸出。術者持19.5F(1F≈0.33 mm)標準腎鏡于左手操作孔進入腹腔內，并由腎盂切口進入腎集合系統內(圖1B)，檢查腎盂及各個腎盞，明確結石位置及數量。經腎鏡置入3.3 mm超聲碎石探針，利用超聲探針將結石擊碎并通過負壓吸引將結石碎屑吸出(圖1C、D)，如為多發小結石，可以直接將結石吸出(圖2)，必要時應用腔內超聲探頭掃查腎臟明確有無殘石。

將結石取盡后，移除腎鏡及超聲碎石設備，應用吸引器將腹腔內灌注液吸除。行改良經腹腹腔鏡腎盂成形術[11]。

1.3 術后隨訪

應用改良Clavien分級系統(modified Clavien classification system，MCCS)評估術后并發癥情況。術后2個月拔除輸尿管支架管，拔管后1個月復查血常規、血肌酐及泌尿系B超，必要時復查泌尿系CT及腎動態顯像，評估腎功能、腎積水緩解情況和腎殘石情況，隨后每6～12個月復查。

結石<4 mm且未引起尿路梗阻定義為臨床無意義殘石，術后腎積水緩解定義為腎盂成形術手術成功，術后結石完全清除或僅存臨床無意義殘石定義為凈石。

2 結果

本研究中，8例患者的手術全部順利完成，無中轉開放手術。手術時間160～254 min，平均213 min；術中腎鏡操作時間25～40 min，平均33 min；術后第1天血紅蛋白下降3～21 g/L，平均10.3 g/L；術后住院時間4～10 d，平均5 d。術后MCCS ⅢA級并發癥1例，為腎盂內出血導致腎積水，予局部麻醉下行腎造瘺術后治愈。術后凈石率為75%(6/8例)，有2例患者結石未完全取出。1例患者多個腎盞頸狹窄及閉鎖，內鏡可取出部分腎盂及腎盞內結石，但無法進入狹窄或閉鎖腎盞內取石，該患者術后3年發現結石增多，因腎盞結構復雜，行經皮腎鏡取石術仍未完全取出結石；另1例患者術中超聲掃查殘留1枚約1.5 cm結石，但內鏡下未尋及腎盞開口，更換軟性內鏡后亦未尋找到結石，考慮為盞頸閉鎖或腎盞憩室結石。

患者術后隨訪2～68個月，平均30個月。所有患者癥狀緩解和/或影像學提示腎積水緩解，腎盂成形手術成功率為100%。除上述1例患者結石增多外，其余患者未見結石復發或增多?；颊邍中g期資料及隨訪情況見表1。

A, the kidney was scanned by laparoscopic ultrasound probe to confirm the location of stones; B, 19.5F nephroscope was introduced into renal pelvic through small incision of renal pelvis; C, the stone was located in a calyx with narrow neck, and it was very difficult to be removed by forceps or basket; D, the stone was fragmented and sucked out by ultrasonic probe.圖1 腎盂鏡超聲碎石取石術的手術步驟Figure 1 Procedure of nephroscopic ultrasonic lithotripsy

表1 行腹腔鏡腎盂成形術聯合腎盂鏡超聲碎石取石術患者的臨床資料Table 1 Clinical data of patients underwent laparoscopic pyeloplasty and nephroscopic ultrasonic lithotripsy

A, preoperative KUB showed a large number of small stones located in lower calyx (white arrow); B, postoperative KUB showed that stones was completely removed. KUB, kidney, ureter and bladder.圖2 UPJO合并多發小結石患者術前和術后泌尿系統X線平片(KUB)Figure 2 Preoperative and postoperative KUB images of patient with UPJO and multiple small stones

3 討論

腎結石是UPJO的常見合并癥之一，有16%～30%的UPJO患者合并腎結石[1]。腎結石會引起腰痛、血尿和泌尿系感染等癥狀，還會造成腎盂黏膜水腫和糟脆，增加腎盂成形術中的吻合難度[12-13]，因此有必要在行腎盂成形術中將腎結石取出。開放腎盂成形術聯合腎盂切開取石術曾是治療UPJO合并腎結石的“金標準”，成功率約為90%[1]。隨著腹腔鏡技術和腔內泌尿外科的發展，泌尿外科醫生逐漸嘗試用微創手段處理這一問題。

內鏡下處理UPJO合并腎結石的報道較早，有研究應用經皮腎鏡取石術聯合內切開術同期處理UPJO和腎結石，但是此種方式對于UPJO的治愈率低于腎盂成形術，約為55%～88%[14-16]。我們曾采用經皮腎鏡下球囊擴張-切開-球囊擴張的“三明治”技術治療UPJO，部分患者合并腎結石予同期處理，手術成功率為90.1%[17]。Agarwal等[18]將經皮腎鏡取石術和腹腔鏡腎盂成形術相結合，提高了UPJO的治愈率，但是該手術過程復雜，手術時間長，且要面對經皮腎鏡的并發癥。

自Schuessler等[19]于1993年首次報道了應用腹腔鏡腎盂成形術治療UPJO，該技術逐漸成為UPJO的首選治療方式，其成功率高達96%～98%，與開放手術相當[19-21]。對于UPJO合并腎結石，較多學者采取在腹腔鏡腎盂成形術的同時行腎盂切開取石術，應用抓鉗直接取石或內鏡輔助取石。Ramakumar等[22]的研究報道，在行腹腔鏡腎盂成形術的同時應用膀胱軟鏡取石或抓鉗取石，凈石率為90%。Srivastava等[6]應用硬質和軟質輸尿管鏡取石，凈石率為75%。Stein等[7]報道應用腹腔鏡抓鉗和軟性腎鏡取石，獲得了80%的總體凈石率。國內Hong等[23]設計了一種引導管引導膀胱軟鏡取石，降低了軟鏡操作難度，隨訪患者27.1個月，凈石率達100%。丁光璞等[24]應用孫氏鏡取石，其硬質結構增加了操作穩定性，可彎曲結構便于探查腎盞。

我們在早期嘗試應用膀胱軟鏡和輸尿管鏡取石，有一定優勢，但是膀胱軟鏡因為在腹腔內沒有支撐，操作難度較大，且這兩種內鏡均只能應用網籃或小型異物鉗取石，取石效率較低，因此我們改用19.5F標準腎鏡取石，硬質內鏡操作方便，并且可以應用大型異物鉗，取石效率高。但是，對于較大結石，直接取出困難，需將結石擊碎后取出，氣壓彈道碎石會造成黏膜損傷，而激光碎石效率低，且這兩種碎石方式產生的結石碎屑較難取出，有一部分會隨著灌注液流入腹腔內，造成腹腔感染風險。對于多發小結石，應用鉗夾或取石網籃逐個取出效率低、耗時長。

我們在進行腹腔鏡腎盂成形術的同時應用19.5F標準腎鏡聯合超聲碎石和負壓清石，將硬質內鏡的操作便捷性和超聲碎石的高效性相結合。本研究中所有患者的手術均順利完成，術中取石時間較短，凈石率較高。我們的經驗如下：①硬質內鏡操作簡便，無需彎曲，尤其適用于無軟鏡操作經驗的醫師；②腎盞的開口指向腎盂，因此腎鏡由腎盂“破門而入”進入腎盞較容易，不同于經皮腎鏡術中由腎盞“破窗而入”進入腎盂和其他腎盞，很少出現腎盞頸撕裂情況；③由于19.5F標準腎鏡操作通道大，可以置入標準超聲探針，提高碎石清石效率；④此種碎石取石方式尤其適用于結石負荷大、多發小結石以及合并腎盞頸狹窄等復雜結石，本研究中8例患者除1例患者為腎盞內單發結石，其余7例患者的結石情況均較復雜(圖1C和D為結石位于腎盞內，腎盞頸相對狹窄，應用異物鉗或取石網籃取石較為困難，而超聲探針可進入腎盞內將結石擊碎并取出；圖2為腎下盞多發小結石，如果應用取石網籃或異物鉗逐個取出耗時較長，而應用超聲探針可以直接吸出，大大縮短了手術時間)；⑤超聲探針連接負壓吸引，可以將結石碎塊及時吸出，避免沖入腹腔內，同時也可以將灌注液吸出，降低了腎盂內壓力，減少了腹腔內灌注液體量；⑥由于內鏡及碎石器械的多樣化，本研究采用的碎石取石方式并不適用于所有情況，術前對于腎集合系統和結石的三維重建可以協助明確結石的位置、數量和大小[25]，指導設計術中取石方案。

本研究中有2例患者因腎盞結構異常未能獲得完全凈石，此類結石處理難度較大，即便是行單純取石手術仍有難度，1例患者在術后行經皮腎鏡取石術仍未取盡結石，這種復雜情況往往需要二期或三期手術取石。

我們的初步經驗表明，在腹腔鏡腎盂成形術中應用19.5F腎鏡聯合超聲碎石取石治療UPJO合并腎結石安全、有效，短期隨訪效果較好，但該取石方式并不適用于所有情況，可作為其他術中取石方式的補充選擇。另外，本研究為回顧性研究，樣本量較少，隨訪時間不長，治療效果仍需要在未來的研究中進一步驗證。