46XX-17α-羥化酶缺乏癥助孕成功1例

張春梅，楊 蕊，李 蓉，喬 杰，王海寧，王 穎△

(北京大學第三醫院1.婦產科，生殖醫學中心，2. 內分泌科，北京 100191)

先天性腎上腺皮質增生癥(congenital adrenal hyperplasia, CAH)是一種由類固醇合成酶缺陷引起的常染色體隱性遺傳性疾病，發病率為1/20 000～1/10 000，其中由 17α-羥化酶缺乏(17α-hydroxylase deficiency，17α-OHD)引起的CAH僅占1%[1]。17α-OHD是CYP17基因突變導致17α-羥化酶部分或完全缺乏，17α-OHD使孕烯醇酮不能轉化為17α-羥孕烯醇酮和17α-羥孕酮(17α-hydroxyprogesterone，17α-OHP)， 從而不能生成足夠的皮質醇及性激素，皮質醇不足反饋性地導致促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)分泌過多引起雙側腎上腺皮質增生，性激素不足表現為雌二醇(estradiol，E2)和睪酮(testosterone，T)合成受阻，脫氫表雄酮和雄烯二酮(androstenedione，A)降低，從而引起促卵泡生成素(follicle stimulating hormone，FSH)和黃體生成素(luteinizing hormone，LH)反饋性升高，同時因17α-羥化過程受阻，孕酮(progesterone，P)等底物堆積，引起去氧皮質酮和醛固酮大量增加，促進保鈉排鉀，出現低血鉀、血容量增多、血鈉和血壓升高，從而抑制了腎素-血管緊張素系統?；颊甙Y狀輕重可因17α-羥化酶缺乏程度不同而異。

17α-OHD于1966年被首次報道[2]，但迄今為止其研究仍較少見?；颊呱鐣詣e多為女性，按照染色體核型可分為46XX和46XY，其中46XX型更少見。46XY型性腺為睪丸，但因性發育過程中缺乏雄激素，其外生殖器就會自然發育為女性，表現為女性外陰和陰道盲端，但無子宮、輸卵管，需手術切除性腺以預防睪丸腫瘤發生[3]。46XX型內外生殖器均為女性，重型臨床表現為原發性閉經、無性發育，輕型可有不規律月經來潮，但體內激素水平紊亂，尤其是P升高，存在生育障礙，是需要輔助生殖技術幫助的人群。由于該病發病率低，治療經驗不足，國內外有關該類型患者助孕治療的報道很少見?，F報道1例北京大學第三醫院生殖醫學中心經過診治后成功妊娠的病例，以便為此類疾病的診治提供思路和經驗。

1 病例資料

患者女性，34歲，因未避孕未孕7年于2018年9月來北京大學第三醫院就診，患者本人為足月順產，18歲月經初潮，月經周期規律，5～7 d(28～30 d)，孕0產0?；颊哂?015年曾在外院行體外受精-胚胎移植(invitrofertilization-embryo transfer，IVF-ET)助孕，具體過程和方案不詳。自述IVF過程中發現P水平高，最高約16.6 nmol/L，但未能進一步明確病因。最終取卵11枚，因P高在新鮮周期未移植，凍存4枚胚胎。隨后給予口服避孕藥和促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a)降調節后，P下降至正常水平，然后凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，FET)2次，均未孕。2016年曾于外院查17α-OHP、皮質醇未見異常，給予地塞米松治療，服藥后P可降至正常，停用地塞米松后P再次升高，之后患者未規律服藥和監測。2017年6月曾于外院行腹腔鏡下左側卵巢囊腫剝除術+盆腔粘連松解術，組織病理學診斷提示卵巢子宮內膜異位囊腫。家族史：父母體健，否認近親結婚史?；颊哂幸唤憬?，姐姐已生育2名男孩。查體：身高170 cm，體質量70 kg，血壓正常，腋毛及陰毛發育稀疏，乳房發育正常。婦科查體：外陰發育正常，陰毛女性分布，陰道通暢，宮頸光滑，子宮前位、大小未見異常、活動好、無壓痛。雙附件區未捫及異常。行婦科彩色B超提示子宮大小正常，內膜厚0.7 cm；右側卵巢3.7 cm×2.0 cm，竇卵泡探及不滿意，其內見2個無回聲區，大者為2.6 cm×1.2 cm；左側卵巢3.1 cm×2.1 cm，內見8～9個竇卵泡。實驗室檢查：2018年9月測FSH 9.52 IU/L，LH 8.89 IU/L，E2 233 pmol/L，T<0.69 nmol/L，A 1.17 nmol/L，P 9.99 nmol/L，泌乳素(prolactin，PRL) 16.9 μg/L，ACTH 升高，為84.9 ng/L(7.2～63.3 ng/L)，皮質醇81 μg/L(50～150 μg/L)和17-OHP 0.58 μg/L(0.1～2.3 μg/L)均正常，腎素活性為0.16(0.93～6.56)，血管緊張素2(立位)52.88(55.3～115.3)，血鉀未見異常。染色體核型為46XX，基因檢測發現女方CYP17A1基因存在兩處雜合突變，分別為C.1459-1467delGACTCTTTC缺失突變和C.1263G>A點突變，均為致病突變(圖1)，經驗證后發現兩處突變分別來自其母親、父親，為復合雜合突變。同時對男方進行CYP17A1基因篩查未見明確致病改變。

圖1 病例CYP17A1基因突變位點Figure 1 CYP17A1 gene mutation sites in the female patient

患者基因檢測結果明確，診斷為原發不孕、17α-OHD、IVF-ET失敗史?；颊邇?、外生殖器發育正常，僅表現為青春期發育略晚，18歲初潮，但初潮后月經規律，無17α-OHD典型的高血壓和低血鉀，臨床表型輕，評估后認為其有生育機會?；颊咴陆浺幝?，提示可能有自發排卵，P高可能是患者不孕的原因。決定先請內分泌科醫師協助控制激素水平，待激素異常糾正后再給予IVF治療。內分泌科醫師給予地塞米松治療控制ACTH及激素水平，地塞米松用量開始為每日0.375 mg口服，之后增量至早上0.375 mg和晚上0.75 mg，用藥1個月后ACTH下降至正常。2019年2月術前準備完成后行IVF-ET，2019年2月14日患者月經第2天行B超檢查提示子宮內膜厚0.4 cm，右側卵巢2.2 cm×1.1 cm，內見2～3個竇卵泡，左側卵巢3.9 cm×2.8 cm，內見無回聲區3.5 cm×2.0 cm，另外見3個竇卵泡，查FSH 7.07 IU/L，LH 8.23 IU/L，E2 141 pmol/L，P 5.15 nmol/L，P偏高，給予炔雌醇環丙孕酮片治療1個周期，于2019年3月13日復查B超提示子宮內膜厚0.4 cm，右側卵巢1.9 cm×1.4 cm，3～4個竇卵泡，左側卵巢4.3 cm×3.3 cm，內見3.1 cm×2.6 cm無回聲區以及3個竇卵泡，FSH 11.6 IU/L，LH 6.85 IU/L，E2 227 pmol/L，P 4.29 nmol/L?；颊哂盟幒驪較前下降，略高于正常，決定給予注射用醋酸亮丙瑞林微球(麗珠制藥公司，上海)3.75 mg超長方案降調節。28 d后降調節滿意，2019年4月10日查FSH 5.73 IU/L，LH 0.56 IU/L，E2 <73.4 pmol/L，P<0.64 nmol/L，2019年4月13日開始給予控制性促排卵，采用注射用重組人卵泡激素(默克雪蘭諾公司，德國)300 IU聯合注射用高純度尿促性素(輝凌公司，瑞士)75 IU方案促排卵13 d，2019年4月27日行取卵術，獲卵10枚，常規受精形成6枚胚胎 (胚胎級別8G1×1, 8G2×4，10G2×1)凍存。促排卵后P升高明顯，放棄新鮮周期移植(激素水平變化見表1)。2019年5月8日患者月經第3天給予GnRH-a 3.75 mg降調節，降調節后28 d開始人工周期FET，首先給予戊酸雌二醇片4 mg，2次/d，用藥7 d，測內膜厚度0.6 cm，加用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片每日1片紅片(內含雌二醇2 mg)繼續用藥7 d，內膜厚度達0.9 cm，隨后按北京大學第三醫院生殖醫學中心常規孕激素轉化內膜，于2019年6月21日移植2枚胚胎(8G1×1，5G1×1)。移植術后第13天查血人絨毛膜促性腺激素(human choriogonadotropin，HCG)215.65 IU/L，由于地塞米松在孕期可以通過胎盤影響胎兒，不宜繼續使用?？紤]病情尚穩定，內分泌科醫師建議停用腎上腺皮質激素。移植術后第21天復查血HCG 6 593 IU/L，術后第30天婦科彩色B超檢查提示宮內孕，單活胎。人工周期藥物于孕12周停藥，孕37周因“羊水過少、妊娠期高血壓”行剖宮產分娩一男嬰，體質量2.94 kg，Apar評分10分(表1)。

2 分析與討論

17α-OHD非常罕見，編碼酶蛋白的基因突變的序列不同會對酶活性造成不同的影響，酶活性的差異將導致不同程度的性發育異常及內分泌系統激素水平的異常[4]，因此臨床表型程度輕重不同。完全性酶活性缺失的患者癥狀嚴重，有的患者甚至不能存活；而部分性17α-OHD酶缺乏到一定程度時出現臨床表現，大多數患者表現為閉經，可能會有部分第二性征的發育，多合并高血壓和低鉀血癥。如果酶活性>25%，則患者可能無明顯表現而易被漏診或者誤診[1]。部分性17α-OHD酶缺乏主要就診原因常為青春期原發性閉經和無乳房發育，其他原因可為查體發現高血壓而一般降壓藥效果差和反復出現卵巢囊腫，青春期出現并且逐漸加重的乏力、軟癱和骨痛等。查體一般體形瘦長、膚色較黑及第二性征不發育。輔助檢查血促性腺激素和ACTH升高，E2、雄激素和皮質醇減少，P升高。

表1 患者的性激素變化Table 1 The changes of gonadal hormones in the patient

FSH, follicle stimulating hormone; LH, luteinizing hormone; E2, estradiol; P, progesterone; GnRH-a, gonadotropin releasing hormone agonist; HCG, human choriogonadotropin.

46XX型 17α-OHD診斷有一定的難度，首先，需要與CAH其他類型相鑒別， 21-羥化酶缺陷癥(21-hydroxylase deficiency，21-OHD)是最常見類型，占CAH的90%～95%。21-OHD由于21-羥化酶發生缺陷，將直接導致P和17-OHP轉化11-去氧皮質酮及11-去氧皮質醇障礙，進而導致鹽皮質激素與糖皮質激素的生成減少，對腺垂體負反饋減少，ACTH水平增加，造成腎上腺增生等一系列臨床表現。21-羥化酶的底物(如17-OHP、P、脫氫表雄酮等)增多，通過17α-OHD/17,20碳鏈裂解酶途徑生成過量的雄激素，產生高雄激素相關臨床癥狀，如男性化表現、陰毛過早出現或性早熟、骨齡發育過快等[5]。其次，需要與XY-17α-OHD型患者相區別，二者雖然外生殖器均為女性狀態，但46XX型有子宮和卵巢，而 46XY型由于存在性別決定基因導致女性內生殖道形成受阻，子宮、輸卵管和陰道上 1/3缺如，通過查染色體核型可以明確診斷。再次，46XX患者的性腺中有原始卵泡，在高促性腺激素的作用下反復出現卵巢黃素化囊腫[6]，有時會誤診為卵巢腫瘤而行手術。本例患者多次B超均提示卵巢囊腫，應當考慮卵巢囊腫是受激素影響所致，在腫瘤標記物正常的情況下，給予糖皮質激素治療的同時可以應用口服避孕藥或者GnRH-a治療，囊腫往往會消失。如果治療無效或者不能除外惡變可能，必要時謹慎選擇手術以明確囊腫性質。此外，患者FSH升高合并卵巢多發囊腫需要與垂體FSH腫瘤相鑒別，后者特征性的激素水平變化為FSH、E2及PRL增高，而LH 降低，早期常無垂體方面的臨床表現，而大部分患者卵巢內有多個較大囊腫出現，甚至多次手術均為卵巢濾泡囊腫，直到瘤體增大，出現如視野缺損、頭痛等腫塊效應后才被發現。多巴胺激動劑有一定的治療效果，但未發現有藥物能夠縮小瘤體，目前治療仍以手術為主[7]。另外，該病需要與卵巢功能減退(decreased ovarian reserve，DOR)相鑒別。DOR患者也表現為FSH和LH水平升高，卵泡數量減少，但P水平正常，并且不會合并高血壓或者低血鉀等代謝紊亂。

對于核型為46XX的患者，結合生殖器官的發育情況評估是否有生育機會。由于該病非常罕見，迄今為止，國內僅見2例報道，但未介紹助孕過程[8]。國外助孕成功的病例僅見4例：最早一例發表于1995年，為贈卵周期，患者性發育不成熟，只有輕微的第二性征，給予激素替代治療，經歷5次移植后雙胎妊娠，然而孕期發生了先兆子癇、HELLP綜合征(hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelet count syndrome，HELLP syndrome)等嚴重的并發癥[2]；2016年巴西學者報道了首例應用自身卵子助孕成功病例，患者為 24歲年輕女性，合并高血壓，基因檢測提示CYP17A1基因復合雜合突變，采用GnRH-a黃體期長方案IVF，降調節后人工周期FET后成功妊娠[9]；第3例由2018年瑞典學者報道，也是目前報道的年齡最大的患者，39歲女性，43歲時行IVF助孕成功[10]；2018年日本學者報道了第4例患者，采用長方案，進行了兩次人工周期FET，時間間隔了3年，兩次移植均成功妊娠分娩[11]。對于該類患者而言，月經規律和乳房發育正常提示酶缺乏程度低，從而臨床表型輕。據統計，在17α-OHD患者中有正常乳房發育的婦女僅占13%[12]，國外報道的第3例、第4例和本例患者均有規律的月經和正常乳房發育，臨床表型輕也是她們妊娠成功最主要的原因。這部分患者也是有可能受益于輔助生殖技術而實現生育愿望的人群。

有關17α-OHD的治療，首先給予糖皮質激素治療糾正內分泌紊亂，這是所有治療的基礎，氫化可的松、地塞米松及潑尼松均可作為選擇，兒童、青少年治療首選氫化可的松，青春期后可改為潑尼松或地塞米松治療。氫化可的松作用時間短， 每天一次通常難以達到良好的抑制作用，需分次服用。地塞米松抑制ACTH的作用最強且持久，因為其影響兒童骨骼發育，不推薦兒童使用。國內報道成年女性患者地塞米松初始劑量為0.75～2.00 mg/d，維持劑量為0.100～0.375 mg/d，能夠明顯改善癥狀[13]，同時給予人工周期替代以促進第二性征發育。對于有生育機會的患者，在內分泌紊亂得到糾正的情況下可以進行IVF助孕。促排卵過程中需一直應用糖皮質激素控制高P水平，由于地塞米松能夠通過胎盤，妊娠后需改為潑尼松治療，以減少對子代的影響。17α-OHD 患者不孕主要與E2缺乏和高P有關，完全性的E2缺乏卵泡發育阻滯，難以有成熟卵母細胞。從本病例IVF過程中監測的激素水平可見，盡管整個促排卵過程直到扳機日E2水平均較低，扳機日僅為602 pmol/L，但仍有成熟的卵母細胞發育和優質胚胎形成，由此可見，低E2和高P水平并不影響外源性促性腺激素作用下卵母細胞以及胚胎質量。高P主要影響子宮內膜的容受性，因此不能進行新鮮周期胚胎移植，全部凍存胚胎之后選擇人工周期或者降調節后人工周期FET即可。本例患者成功受孕后再次請內分泌科會診，認為患者病情穩定，建議停用腎上腺皮質激素，因此在孕期未繼續應用潑尼松治療。需要注意的是，在進行促排卵之前，需要將性激素控制在理想水平，如激素控制不滿意，卵泡可能會出現發育不良從而需要中止周期。在促排卵方案的選擇上無特殊，長方案、超長方案或者拮抗劑方案均可。結合國外報道及本病例，長方案或者超長方案可能更容易調整內分泌狀態，此外，患者可能存在高FSH，降調節有利于增加FSH受體的敏感性，從而獲得較好的妊娠結局。

綜上所述，部分性17-OHD 在臨床上罕見，極易誤診、漏診，因此在臨床工作中遇到原發閉經、性激素低下，但高孕酮和第二性征不發育的患者，尤其合并高血壓、低血鉀者，應考慮17α-OHD的可能，并行染色體核型分析及基因測序以進一步明確診斷。由于17α-OHD可能有多系統異常表現，應加強多科室協作及多學科領域相關知識的學習，請相關科室協助排除其他系統疾患及指導治療。對于有生育要求的部分性46XX-17α-OHD患者，經過評估后如果有生育機會，經過充分的激素調控，借助于輔助生殖技術，患者有希望成功妊娠。