留置雙J管意外進入對側輸尿管1例

周高熙 夏凡 周維 湯梁峰

1 復旦大學附屬兒科醫院廈門醫院 廈門市兒童醫院,廈門 361000; 2 復旦大學附屬兒科醫院,上海 201100

患兒男，8個月23天，體重8.5 kg。因右側腎積水入院，術前診斷為右側腎盂輸尿管連接部狹窄，完善術前準備后行腹腔鏡下右側腎盂成形術，手術過程中適時夾閉導尿管，保證膀胱適度充盈，腹腔鏡直視下自患側輸尿管順行置入雙J管，見腎盂端尿液引出，考慮膀胱端已進入膀胱，退出導絲，并繼續送入管路至腎盂端剩余卷曲部分。手術過程順利，術后開放導尿管，患兒返回病房。術后出現嘔吐、腹痛、并持續導尿管引流尿液少。為明確原因行B超檢查(圖1)，提示右腎積水，左腎腎盂輕度擴張，右腎盂、右輸尿管、膀胱及左側輸尿管等號樣信號，考慮為雙J管；腹部平片(圖2)提示膀胱及雙側泌尿系走行區導管影相通。根據患兒癥狀結合影像學表現，考慮雙J管意外進入對側輸尿管達腎盂，再次行膀胱鏡檢查證實(圖3)，并在膀胱鏡下通過抓鉗逐步調整雙J管膀胱端長度至攝片確認位置正常。

圖1 右側腎盂輸尿管連接部狹窄患兒腹部平片提示雙J管U型，進入對側輸尿管 圖2 右側腎盂輸尿管連接部狹窄患兒超聲提示左側輸尿管開口等號樣信號 圖3 右側腎盂輸尿管連接部狹窄患兒膀胱鏡下可見雙J管分別進入兩側輸尿管Fig.1 Radiology indicated that a double J stent entered bilateral ureters Fig.2 Ultrasound indicated a double J stent projected into contralateral ureter orifice Fig.3 Cystoscopy revealed a double J stent stretched across bilateral ureters

討論腎盂輸尿管連接部梗阻是泌尿系統常見的先天性疾病之一，腎盂成形術是首選的治療方式[1-3]。而雙J管的合理使用對保證腎盂成形術吻合口質量十分重要，其具有支撐、內引流作用，能減少術后水腫、尿液引流不暢帶來的暫時性梗阻[4-5]。雙J管應用過程中的并發癥不能忽視，常見的并發癥包括：膀胱刺激征、血尿、腰痛、尿路感染、結石等[6]。

一、雙J管置入異常的原因

本例雙J管由右側腎盂順行置入，經輸尿管開口進入膀胱后直接進入對側輸尿管開口至左側腎盂。該狀況的發生概率極低，目前尚無此類情況的文獻報道。腹腔鏡下腎盂成形術中順行置入雙J管后，如果出現內引流不暢的情況，要考慮到雙J管位置異常的各種情形，及時確認雙J管的位置十分重要。

本病例出現并發癥的可能原因。首先是雙J管長度的選擇欠妥，通常我們并沒有具體的量化指標，多憑術者經驗做出選擇，為了確保進入膀胱，避免因雙J管停留在輸尿管內導致后期取管困難，多遵循“寧長勿短”的原則，也造成了一些雙J管選用過長導致的問題。以往研究中曾嘗試使用導絲、輸尿管導管在術中直接測量輸尿管長度，或采用靜脈腎盂造影測量腎盂輸尿管連接處到膀胱輸尿管連接處的距離，但不論采用哪種方式，在確定輸尿管長度時均存在計算誤差、測定困難等局限性[7]。本例患兒年齡較小，兩側輸尿管開口距離較近且開口相對，導尿管球囊擠壓導致雙側輸尿管開口間的通路很短(圖3)，雙J管從右側輸尿管開口進入膀胱后，可能存在雙J管下端尚未形成足夠卷曲，而恰好進入左側輸尿管。

本病例雙J管兩端側孔處均位于輸尿管至腎盂范圍內，恰好沒有側孔可以引流，因此雙側腎盂形成對向連通，造成輸尿管引流不暢，表現為少尿、嘔吐。假設本次進入健側輸尿管的雙J管長度較短，膀胱端側孔仍停留于膀胱，則患兒可能不會出現輸尿管梗阻癥狀，在沒有影像學協助定位的情況下，也許無法及時發現此類并發癥，直至雙J管移位出現癥狀或膀胱鏡下取出雙J管時方能明確。

二、防止雙J管置入異常的方法

目前在腹腔鏡下腎盂成形術時順行置入雙J管是否進入膀胱常憑術者手感，進入膀胱后雙J管末端的去向常不被外科醫生重視。從解剖特點考慮，雙側輸尿管開口、尿道內口呈三角關系，以筆者經驗，雙J管末端從尿道內口進入尿道的情況常見，但穿入對側輸尿管的情況罕見。Hennessey等[8]探討了不同方式確定雙J管位置的精準性，包括膀胱鏡、透視、人工充盈膀胱等。 Chandrasekharam等[9]則認為如果采用逆行置管的方式，能較好地避免此類雙J管末端定位異常的發生。很多情況下，當對雙J管末端位置不確定時，攝片確定雙J管位置簡單、經濟、有效，但需要有所選擇，通常在疑似末端位置異常時選用。手術中順行留置雙J管的技術難度較低，術者多憑經驗判斷雙J管是否到位，仍存在末端位置異常的可能。建議在對雙J管末端位置存疑時行腹部平片檢查，明確雙J管位置。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明文獻檢索為周高熙、夏凡，論文調查設計為周高熙、夏凡，數據收集與分析為周高熙，論文結果撰寫為周高熙，論文討論分析為周高熙、周維、湯梁峰