快速康復外科對腹腔鏡結腸癌手術患者康復進程、營養狀態及炎性反應的影響

王芳，黃桂香，孫青

上海中醫藥大學附屬曙光醫院普外科，上海 201101

結腸癌是臨床常見的消化系統惡性腫瘤，手術切除是主要的治療方法，腹腔鏡手術是近年來應用于結腸癌臨床治療中的一種新型術式[1-3]。腹腔鏡手術屬于微創手術，具有手術安全性高、術后恢復時間短、術中出血量少等的優勢，目前已廣泛應用于結腸癌治療中[4-6]。但腹腔鏡手術也屬于有創手術，圍手術期相關干預措施對保障手術效果十分重要。既往常規干預措施包括術前24 h給予清潔灌腸、口服瀉藥和腸道消炎藥等，會對患者的消化系統造成一定的侵襲和干擾，可能會增加術后并發癥的發生風險。結腸癌患者多伴有不同程度的營養不良，手術的長時間禁食可導致患者營養不良狀態加重從而對患者術后免疫功能造成不良影響。因此，常規干預措施易加重患者的術后相關應激反應，影響手術效果，對患者的術后康復不利?？焖倏祻屯饪疲╢ast track surgery，FTS）理念對常規圍手術期干預措施進行了相關調整，包括多學科聯合優化手術操作、縮短禁食時間、術后開展早期活動等措施，以減輕患者術后炎性反應、促進患者術后康復、改善營養狀態[7-8]。本研究探討FTS對腹腔鏡結腸癌手術患者康復進程、營養狀態及炎性反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年1月上海中醫藥大學附屬曙光醫院收治的結腸癌患者。診斷和治療標準：①符合《結腸癌切除術后結腸鏡隨訪方案指南——美國結直腸癌多中心工作組和美國癌癥協會的最新共識（2006年）》[9]中結腸癌的診斷標準；②治療依據《腹腔鏡結直腸手術手術入路選擇專家共識》[10]執行。納入標準：①經醫學影像學檢查、病理學檢查確診為結腸癌；②均接受腹腔鏡結腸癌根治術治療；③臨床資料完整。排除標準：①術前放化療治療史；②存在腹腔鏡手術禁忌證；③既往腸梗阻病史；④合并急腹癥、腸道出血、穿孔等疾病或癥狀；⑤合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全或重癥疾??；⑥處于其他外科手術或創傷后恢復期，處于心腦血管系統不良事件急性期；⑦既往嚴重營養不良史；⑧合并免疫系統疾病或免疫功能異常。依據納入和排除標準，本研究共納入118例結腸癌患者，將2018年1月至2019年5月給予常規干預措施的59例結腸癌患者作為常規組，將2019年6月至2021年1月給予FTS干預措施的59例結腸癌患者作為FTS組。常規組中男38例，女21例；年齡34～61歲，平均（48.56±6.71）歲；體重指數18.56～26.37 kg/m2，平均（22.31±1.82）kg/m2；腫瘤直徑0.48～3.87 cm，平均（2.30±0.66）cm；腫瘤位置：橫結腸27例，左半結腸15例，右半結腸17例；腫瘤分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期17例，Ⅲ期22例。FTS組中男 37例，女 22例；年齡 34～65歲，平均（48.98±6.88）歲；體重指數19.48～25.66 kg/m2，平均（22.27±1.52）kg/m2；腫瘤直徑 0.89～4.05 cm，平均（2.33±0.77）cm；腫瘤位置：橫結腸26例，左半結腸14例，右半結腸19例；腫瘤分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期16例，Ⅲ期24例。兩組患者性別、年齡和腫瘤直徑等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

常規組患者給予常規健康宣教，術前72 h指導患者口服腸道消炎藥，給予清流質食物；術前24 h進行清潔灌腸，于術前1天20：00后禁食禁水。手術采用全身麻醉，術中控制補液量，術后常規留置尿管、胃管。術后常規鎮痛，患者肛門排氣恢復后拔除胃管，隨后開始少量恢復飲食，根據患者意愿開展下床活動，術后5天拔除尿管，術后7天拔除引流管。

FTS組患者給予FTS干預，具體包括以下6個方面：①術前評估，術前詳細評估患者的營養狀態、胃腸道功能、心理狀況等，向患者及家屬說明后續各階段可能出現的生理、心理問題，并說明應對方案，講解結腸癌相關知識及腹腔鏡手術的優勢，說明圍手術期的配合事項及注意事項。②針對性干預，采用營養風險篩查表2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）評估患者的營養狀態，NRS2002評分≥3分的患者遵醫囑給予補液、微量元素、電解質等靜脈營養支持，給予營養混懸液、營養乳劑等腸內營養支持，以糾正患者的營養不良狀態；術前3天給予加溫至37～40℃的10%葡萄糖溶液500 ml口服，每天3次；術前12～24 h改為無渣飲食；術前12 h給予復方聚乙醇電解散（2包），溶于5%葡萄糖溶液700 ml中加溫后口服；術前3 h給予5%葡萄糖溶液300 ml口服；術前不給予腸道清潔灌腸和腸道消炎藥物。③置管干預，術前不留置胃管，必要時于術前30 min留置胃管，麻醉清醒或術后24 h后拔除；術前30 min留置尿管，術后2天內拔除。④術中保溫，術前30 min對溫控手術床進行預熱加溫，術中手術床保持恒溫37℃，術中監測肛溫；術前30 min將輸注液、消毒液預加溫至37℃，血制品以恒溫箱保溫；非手術區與肢體遠端均使用手術巾、棉被等保暖。⑤麻醉與術后鎮痛，采用硬膜外麻醉聯合全身麻醉，術后預防性給予非甾體抗炎藥物聯合自控鎮痛泵鎮痛，預防性鎮痛給予帕瑞昔布鈉40 mg肌內注射，每天2次，連續用藥3天。⑥術后干預，麻醉清醒給予溫開水10 ml口服，術后12～24 h在無嘔吐、腹脹等不適癥狀的情況下給予半流質食物，食物總量不超過1500 ml；術后如排尿情況正常則于術后1天拔除尿管；術后第1天開始床上活動，術后2天無異常開始床旁適度活動。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者的胃腸功能恢復指標，包括禁食時間、腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間。②術前、術后3天，抽取兩組患者空腹肘靜脈血5 ml，3000 r/min離心10 min取血清，采用酶聯免疫吸附試驗檢測兩組患者炎性反應指標，包括降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。③術前、出院前，采用酶聯免疫吸附試驗檢測兩組患者的營養狀態指標，包括轉鐵蛋白（transferrin，TRF）、白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PAB）。④出院前比較兩組患者康復進程指標，包括術后48 h疼痛程度、首次下床活動時間、輸液時間、住院時間，其中疼痛程度采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評估，總分 0～10分，評分越高表示疼痛程度越嚴重。⑤比較兩組患者的術后并發癥發生情況，包括惡心嘔吐、腹脹。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件對所有數據進行統計學分析，采用K-S法檢驗數據分布狀態，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胃腸功能恢復指標的比較

FTS組患者禁食時間、腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間均明顯短于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者胃腸功能恢復指標的比較

2.2 炎性反應指標的比較

術前，兩組患者CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后3天，兩組患者CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平均高于本組術前，但FTS組患者CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平均低于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者血清炎性反應指標的比較

2.3 營養狀態指標的比較

手術前，兩組患者TRF、ALB、PAB水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。出院前，兩組患者TRF、ALB、PAB水平均高于本組術前，且FTS組患者TRF、ALB、PAB水平均高于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術前和出院前兩組患者營養狀態指標的比較

2.4 康復進程指標的比較

FTS組患者術后48 h VAS評分明顯低于常規組，首次下床活動時間、輸液時間、住院時間均明顯短于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者術后康復進程指標的比較

2.5 并發癥發生情況的比較

兩組均未見嚴重術后并發癥。常規組發生惡心嘔吐3例、腹脹2例，術后并發癥總發生率為8.47%（5/59）；FTS組發生腹脹1例，術后并發癥總發生率為1.69%（1/59）；兩組患者術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（χ2=2.810，P=0.094）。

3 討論

FTS主要以降低術后并發癥發生風險、減輕術后應激反應、促進患者康復為核心[11-12]。通過圍手術期給予一系列的FTS干預措施，聯合多學科共同制訂優化且科學的干預措施對縮短患者術后康復進程、提高康復水平有重要意義[13-15]。營養狀態與機體的多種功能密切相關，特別是與患者的免疫功能相關，而免疫功能與患者術后恢復、預后等均密切相關[16-17]。結腸癌患者多合并不同程度的營養不良，既往常規的術前、術后禁食方案會進一步加重營養不良，甚至可能影響患者的免疫功能，對患者的術后恢復造成不良影響。FTS措施優化了術前、術后禁食方案，可減輕圍手術期禁食對患者營養狀態的不良影響。術前對患者進行營養狀態評估，可據此給予針對性的術前營養支持，能夠迅速改善患者的營養狀態，幫助患者將身體調整至最佳狀態以接受手術治療，不僅有利于患者的術后恢復，還可輔助提高患者的術后免疫功能，有利于保障手術療效及抗腫瘤效果。

疼痛是手術治療的正常反應，但劇烈疼痛可誘發一系列應激反應，以血壓升高、心率加快等最為常見，還可導致患者出現胃腸功能恢復延遲、過度免疫等，不利于患者的術后恢復。FTS通過優化術中麻醉方案與術后預防性鎮痛方案，可更有效地減輕患者的術后疼痛程度，自控鎮痛泵可根據患者的自評感受按需鎮痛，既可避免過度鎮痛又可發揮良好的鎮痛效果，可明顯提高患者的術后舒適度。術后炎性反應是術后常見的應激反應，結腸特殊的生理環境也更易發生炎性反應，而炎性反應也可導致炎性滲出物增多、術后愈合延遲甚至可能引發全身炎性反應而危及患者的生命安全。手術與麻醉等操作可抑制胃腸功能，而長時間的胃腸功能抑制可能誘發胃腸黏膜病變，激活單核巨噬細胞、自由基、內皮細胞等，導致促炎因子 CRP、IL-6 及 TNF-α等的大量釋放[18-19]。同時胃腸功能下降可導致腸黏膜屏障功能減退，使細胞感染風險升高。PCT是目前細菌感染的常用血清標志物。FTS措施于術后預防性使用非甾體抗炎藥物具有良好的拮抗術后炎性反應的作用，能夠有效減輕術后炎性反應程度，甚至能在一定程度上阻斷術后嚴重全身炎性反應的發生進程。FTS的術中保溫措施能夠減輕溫差對患者造成的刺激，減小患者術中血流動力學波動。

本研究結果顯示，FTS組患者禁食時間、腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間均明顯短于常規組，提示FTS干預能夠加快腹腔鏡結腸癌手術患者術后胃腸功能的恢復進程，提高恢復水平。本研究結果顯示，術后3天，兩組患者CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平均高于本組術前，但FTS組患者CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平均低于常規組，提示術后兩組患者均會出現不同程度的炎性反應，FTS措施能夠更好地減輕患者術后炎性反應，降低術后細菌感染風險。本研究結果顯示，出院前，兩組患者TRF、ALB、PAB水平均高于本組術前，且FTS組患者TRF、ALB、PAB水平均高于常規組，提示手術治療后兩組患者的營養狀態均有所改善，而FTS干預能夠更有效地改善患者的營養狀態，為保障手術療效、輔助提高患者免疫功能奠定了良好基礎。FTS組患者術后48 h VAS評分明顯低于常規組，首次下床活動時間、輸液時間、住院時間均明顯短于常規組，提示FTS干預能夠有效減輕患者的術后疼痛程度，加快患者術后康復進程，這與周才進等[20]的研究結論相符。

綜上所述，FTS能夠加快腹腔鏡結腸癌手術患者的術后康復，促進患者胃腸功能的恢復，有效改善患者的營養狀態，減輕炎性反應，為保障手術療效及后續抗腫瘤治療提供了理想基礎。