PFNA內固定聯合個體化康復訓練在老年股骨粗隆間骨折治療中的效果

鄭重，陳月，邱文強，韓冰

（山東省鄒城市人民醫院急診科，山東鄒城 273500）

股骨粗隆間骨折是臨床常見的骨折類型，通常由直接暴力、間接暴力引起[1]。老年人因行為能力、平衡感較差，且常有骨質疏松，在意外滑倒時容易受力而骨折，是該病的好發人群[2]。臨床治療股骨粗隆間骨折可采用非手術治療方案或手術治療方案，但非手術治療患者需要長時間臥床康復，容易發生并發癥，故針對符合手術指征、能夠耐受手術的老年股骨粗隆間骨折患者，仍主張盡早開展手術治療[3]。股骨近端防旋髓內釘淵PFNA冤內固定方案近年來已被廣泛應用于老年股骨粗隆間骨折的治療中，該術式具有易于操作、手術創傷小、術中出血量少等優點，有助于患者術后康復[4]。但是，由于老年股骨粗隆間骨折患者的年齡偏大，身體各項機能不佳，加之患有糖尿病、高血壓等基礎疾病，術后康復時間延長，并發癥發生風險增加[5]。因此，有必要指導老年股骨粗隆間骨折患者進行科學合理的康復訓練，以縮短患者術后康復時間，提高骨折愈合效果，預防并發癥。本研究選擇本院2018年8月要2020年8月收治的50例老年股骨粗隆間骨折患者為對象，通過分組對照，探究PFNA內固定聯合個體化康復訓練的應用效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的50例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象。納入標準院患者年齡逸60周歲曰無股骨粗隆間骨折病史、手術史曰經X線、CT檢查后確診曰精神狀態良好曰無手術、麻醉禁忌證。排除標準院合并精神疾病曰存在麻醉藥物過敏曰存在凝血功能障礙曰合并顱腦外傷?；颊呔鶎ρ芯磕康?、方式知情同意，研究經醫學倫理委員會審批通過。

按照隨機數字表法將所有患者分為對照組與研究組，每組25例。對照組中男13例，女12例曰年齡62～84歲，平均年齡淵70.64依3.02冤歲曰骨折原因院意外摔倒14例，交通意外事故11例曰骨折側院左側15例，右側10例曰Evans分型院玉型16例，域型9例。研究組中男12例，女13例曰年齡62～85歲，平均年齡淵70.70依3.01冤歲曰骨折原因院意外摔倒15例，交通意外事故10例曰骨折側院左側14例，右側11例曰Evans分型院玉型15例，域型10例。兩組患者的各項基線資料比較，差異無統計學意義淵P>0.05冤，具有可比性。

Evans分型院玉型院骨折線從小粗隆向外上延伸曰域型院骨折線從小粗隆向外下延伸。

1.2 方法

患者入院后第一時間進行X線、CT等檢查，結合醫生查體、實驗室檢查，確診為股骨粗隆間骨折。對患者患肢進行制動，在48 h內安排手術。

兩組患者均進行PFNA內固定手術院對患者進行腰硬聯合麻醉，協助其取仰臥位，C型臂X線下利用牽引床復位。手術區常規鋪巾消毒，在患者股骨大粗隆近端做一長度4 cm的縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織到達髂脛束下。使用血管鉗對頂點軟組織進行鈍性分離，于頂點偏前1/3處使用手持開口器開口，置入導針于股骨干髓腔。C型臂X線下確認透視開口、導針位置正確。鉆孔擴髓，插入PFNA主釘，透視滿意后將螺旋刀片導針經導向器置入股骨頭方向，適當用力錘擊鎖定。通過瞄準架將遠端鎖定置入，并置入主釘尾帽。透視確認骨折對位線、內固定位置后，逐層縫合切口。

對照組術后進行常規康復訓練。具體如下院術后1～2周，醫護人員輔助患者進行肌力訓練，逐漸增大髖關節屈曲角度曰術后2～5周，醫護人員指導家屬輔助患者進行關節被動屈伸訓練曰術后圓個月，指導患者嘗試使用雙拐或步行器進行步行訓練曰術后猿個月，可進行單拐行走訓練。每3個月復查1次，根據載線檢查結果，確定棄拐行走及負重行走的開始時間，并根據每次復查結果在患者耐受范圍內逐漸增加負重。

研究組術后進行個體化康復訓練，具體如下院采用骨折患者早期運動康復安全評價量表，評價患者術后康復訓練的安全性。評分躍70分者，可于術后1 d開展康復訓練，指導患者進行股四頭肌功能鍛煉、腓腸肌功能鍛煉。股四頭肌功能鍛煉院平躺在床上，繃緊踝關節，伸直患肢，向上抬大腿，每次抬起后堅持10 s為1次，10次/組，5組/d。腓腸肌功能鍛煉院協助患者或借助器械床旁站立，做踮腳動作，反復踮起放下，15～20次/組，5組/d?？祻陀柧氝M行1周后，若患者未感到肢體疼痛，可開展直抬腿、側抬腿、后抬腿等練習，依次進行，10次/組，3組/d。 術后2～3周，指導患者進行膝關節屈伸練習，囑其取坐位，90毅垂腿，然后伸直180毅，用手抱住腿部，如此反復，10次/組，3組/d。同時進行髖關節活動練習，患者雙手扶腰的兩側，向兩側分別做髖關節環繞。術后4周～3個月，指導患者進行強化肌力訓練，囑其取平臥位，伸直雙下肢，患肢屈髖直腿抬高至30～90毅，屈髖位下進行屈伸膝，5次/組，3組/d。術后3個月進行復查，愈合良好者可開始負重行走，5 min/次，2次/d。每3個月復查1次，評估患者骨折恢復情況，針對性調整訓練方案。骨折患者早期運動康復安全評價量表臆70分者，康復訓練需待患者符合要求后再開始，且起始訓練時間、強度等均需根據實際情況進行減少，逐步增加。每3個月復查1次，評估患者骨折恢復情況，針對性調整訓練方案。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術前及術后1、3、6、12個月的髖關節功能、生活自理能力，并統計兩組的術后并發癥發生情況。淵1冤髖關節功能院采用Harris髖關節功能評分量表淵HHS冤[6]對患者進行評定，量表分為疼痛淵44分冤、畸形淵4分冤、功能淵47分冤、關節活動度淵5分冤四項，滿分100分，分數越高表明髖關節功能越好。淵2冤生活自理能力院采用日常生活能力量表淵ADL冤[7]對患者穿衣、進食、如廁、移動等10個方面的生活自理能力進行評價，滿分100分，分數越高表明生活自理能力越強。淵3冤并發癥院包括下肢深靜脈血栓、神經麻痹、關節粘連等。

1.4 統計方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析。HHS評分、ADL評分等計量資料用淵±s冤表示，采用t檢驗曰性別、并發癥發生率等計數資料用[n(%)]表示，采用字2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組髖關節功能恢復情況比較

術前，研究組的HHS評分與對照組比較，差異無統計學意義淵P>0.05冤曰術后1、3、6、12個月，兩組的HHS評分均高于術前，且研究組各時點評分均高于對照組，組間差異有統計學意義淵P＜0.05冤。見表1。

表1 兩組髖關節功能恢復情況比較[（±s），分]

表1 兩組髖關節功能恢復情況比較[（±s），分]

注院與同組術前比較，*P＜0.05

組別研究組淵n=25冤對照組淵n=25冤t值 P值術前術后1個月術后3個月術后6個月術后12個月50.45依5.45 61.34依8.15*65.34依8.34*72.45依10.15*80.34依8.76*50.51依5.44 55.34依6.45*60.05依6.78*67.34依6.78*75.34依7.64*0.039 2.886 2.461 2.093 2.151 0.969 0.006 0.018 0.042 0.037

2.2 兩組生活自理能力比較

術前，兩組的ADL評分比較，差異無統計學意義淵P>0.05冤曰術后1、3、6、12個月，兩組的ADL評分均高于術前，且研究組各時點評分均高于對照組，組間差異有統計學意義淵P＜0.05冤。見表2。

表2 兩組生活自理能力比較[（±s），分]

表2 兩組生活自理能力比較[（±s），分]

注院與同組術前比較，*P＜0.05

組別研究組淵n=25冤對照組淵n=25冤t值 P值術前術后1個月術后3個月術后6個月術后12個月43.64依2.45 53.66依5.45*60.78依8.15*68.66依8.45*78.64依10.15*43.66依2.51 50.05依4.05*56.64依4.78*62.18依7.31*72.64依8.97*0.029 2.658 2.191 2.900 2.215 0.977 0.011 0.033 0.006 0.032

2.3 兩組并發癥發生率比較

研究組術后的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義淵P＜0.05冤。 見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討 論

股骨粗隆間骨折是發生率很高的一種骨折類型，以老年人群為好發群體，主要因交通意外事故、意外滑倒等直接、間接暴力引起，臨床癥狀多表現為髖部疼痛、腫脹、患肢活動受限等，影響站立或行走[8]?；颊呷缥茨芗皶r得到有效治療，易造成終身殘疾。因此，股骨粗隆間骨折發生后需及時就醫，在明確診斷后隨即進行治療。

老年人隨著年齡增長，骨質疏松情況加重，在外力作用下容易發生骨折。目前，臨床對于老年股骨粗隆間骨折患者的治療以手術方案為主，PFNA內固定手術為常用術式之一。該術式是在傳統內固定手術方案上進行的改良，保留了原有內固定螺釘的生物力學特點，并且在手術方式、使用螺釘等方面進行了創新優化[9]。PFNA內固定術通過螺旋刀片實現了抗旋轉及穩定支撐，相比于傳統的螺釘系統，其在抗切出、抗旋轉穩定性上具有明顯優勢，同時具備很強的抗內翻畸形能力[10]。螺旋刀片的使用還可以提高穩定系統與骨質的錨合力，因此更加適用于骨質疏松性股骨粗隆間骨折、不穩定性股骨粗隆間骨折患者，手術成功率高，骨折復位及愈合效果好。PFNA內固定術不需要置入多個螺釘，只需將1個螺旋刀片置入即可，在股骨頸較細的患者中尤為適用。該術式操作簡單，手術切口小，對患者造成的創傷小，術后恢復快速、效果好?？紤]到老年股骨粗隆間骨折患者年齡大，身體素質差，對手術的耐受力差，若采用傳統手術方案會造成較大的創傷，出血量多，術后康復時間長，不利于其骨折的愈合，且容易出現并發癥。然而，即使老年股骨粗隆間骨折患者接受PFNA內固定手術治療，術后仍需臥床休息一段時間，以避免骨折斷端移位，減少疼痛，促進骨折愈合?；贾L期時間制動，增加了術后并發癥的發生風險，主要是下肢深靜脈血栓、關節粘連、神經麻痹等。這是因為老年患者血液粘稠度高，患肢活動少、血液流速慢，易形成血栓堵塞管腔曰關節活動少，加之手術創傷引起的炎癥反應，使得炎性物質在關節處積聚，易形成粘連。因此，老年股骨粗隆間骨折患者進行術后康復訓練具有重要意義。

宋曉杰等[11]的研究中指出，采用PFNA內固定聯合個體化康復訓練治療老年股骨粗隆間骨折患者可獲得理想的效果，與常規干預相比，患者術后的髖關節功能、生活能力均得到明顯改善。薛春麗等[12]的研究結果也表明，個體化康復訓練在老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者術后恢復中起到關鍵作用。本研究中，研究組患者接受PFNA內固定聯合個體化康復訓練，對照組接受PFNA內固定聯合常規康復訓練，術后1、3、6、12個月， 研究組的HHS評分、ADL評分均高于對照組，并發癥發生率低于對照組。與上述文獻的結果一致。分析原因院個體化康復訓練能夠根據患者個體情況差異選擇訓練項目，并對訓練開展的時間、強度、頻次等進行調節，可以滿足不同患者的康復鍛煉需求。對于身體素質好，術后恢復較快的患者，盡早開展康復訓練的意義重大，一方面可縮短患者術后患肢嚴格制動的時間，增加活動量，促進血液循環，從而盡快消腫，減輕疼痛，有助于并發癥預防[13]曰另一方面可通過多種康復訓練模式，增加患者的髖關節活動度，并促進下肢活動、功能恢復，增加肌力與肢體協調性，從而減少臥床，提高生活自理能力。此外，多種康復訓練有助于加快患者骨折處、患肢的血運，避免發生關節粘連、下肢深靜脈血栓，且能促進血腫消除。個體化康復訓練方案靈活多變，彌補了常規康復訓練的不足，避免對患者造成額外傷害，確保其在術后康復的不同時期進行適宜的訓練，循序漸進，確保每個訓練都獲得理想效果。

綜上所述，將PFNA內固定聯合個體化康復訓練應用于老年股骨粗隆間骨折患者治療中的效果顯著，值得推廣。