2022年《中華醫學會乳腺外科臨床實踐指南》更新解讀

向泓雨， 劉蔭華

進入21世紀以來，乳腺疾病臨床診治水平不斷提高，但是，外科手術仍然是各種乳腺疾病最重要的治療手段之一。中華醫學會乳腺外科臨床實踐指南編寫委員會始終關注乳腺外科臨床實踐中的熱點問題，在遵循GRADE(Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation)系統標準基礎上，《中華醫學會乳腺外科臨床實踐指南》(Chinese Society of Breast Surgery，CSBrS)(2022版)[1]針對(2021版)中“浸潤性乳腺癌、前哨淋巴結活檢、保乳手術、乳腺癌改良根治術以及中心靜脈輸液港和哺乳期乳腺癌(postpartum breast cancer，PBC)”等6個章節中的部分內容進行修訂。并在顧及中國臨床實踐可及性的基礎上，針對“炎性乳腺癌、初診Ⅳ期乳腺癌、早期乳腺癌新輔助治療和乳腺癌術后淋巴水腫四部分臨床熱點問題提出客觀具體的推薦意見。

1 2021版中華醫學會乳腺外科臨床實踐指南重點回顧

《中華醫學會乳腺外科臨床實踐指南》(2021版)已經在《人民衛生出版社》出版發行近一年，受到臨床醫生廣泛關注。遵循 GRADE系統標準，將指南采納的證據等級分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四類，量化體現了指南編寫專家對證據可靠性的評價標準[2]。同時，專家組結合中國臨床研究特點優先選擇Ⅰ類和Ⅱ類證據納入指南評價體系，并充分考慮到本指南在中國臨床實踐的可及性而提出不同強度的推薦意見。2021版指南針對中國乳腺外科臨床亟待解決的20項基本問題進行了深入討論,組織編寫完成了中國第一部乳腺外科專業臨床實踐指南。內容包括：乳腺癌高危人群篩查、乳腺常見良惡性疾病的診治原則、乳腺改良根治術、保乳手術、前哨淋巴結活檢術等乳腺外科臨床基本問題和經典手術術式的規范與標準；乳腺及腋窩病灶空心針穿刺、真空輔助旋切、中心靜脈輸液港植入術等乳腺外科基本操作技術；也涉及乳腺癌多基因檢測、BRCA基因檢測等在我國尚未成熟規范的臨床檢測工作；同時，在現階段尚缺少高級別證據的情況下，專家組也分別對我國乳腺癌術后乳房重建手術、可視化經皮穿刺乳腺組織定位標記夾以及腔鏡技術在乳腺外科領域應用等臨床問題提出了宏觀和謹慎的推薦意見。詳見表1。

表1 中華醫學會乳腺外科臨床實踐指南(2021版)重點推薦意見

2 2022版中華醫學會乳腺外科臨床實踐指南更新重點

指南編寫工作委員會在依據高級別證據基礎上，對“浸潤性乳腺癌、前哨淋巴結活檢、保乳手術、乳腺癌改良根治術以及中心靜脈輸液港和PBC”等6個章節部分內容進行修訂。并在顧及中國臨床實踐可及性的基礎上，針對“炎性乳腺癌、初診Ⅳ期乳腺癌、早期乳腺癌新輔助治療和乳腺癌術后淋巴水腫”四部分臨床熱點問題提出了客觀具體的推薦意見。詳見表2。

表2 2022版中華醫學會乳腺外科臨床實踐指南更新重點

2.1 強調腫瘤根治性手術的基本定義 2019年國家衛生健康委發布的三級甲等醫院績效考核標準中，前哨淋巴結活檢、保乳手術、乳房單純切除術等乳腺癌手術方式未能作為腫瘤根治性手術納入四級手術分列項，為此，指南編寫委員會組織專家進行了深入討論，在高級別證據基礎上，專家組對“以治愈腫瘤為目的的手術稱為腫瘤根治性手術”的定義獲得共識[29]。專家組認為，任何腫瘤根治性手術均應包括腫瘤所屬器官的完整切除、部分切除；以及腫瘤所屬器官相關的區域淋巴結活檢和清掃術。伴隨腫瘤治療理念及治療方法的進步，治愈腫瘤與生活質量提高并重受到更多關注。進入21世紀以來，在世界范圍內，乳腺癌標準根治術和擴大根治手術已經明確被臨床淘汰。針對適應證患者選擇前哨淋巴結活檢術替代腋窩淋巴結清掃術、保乳手術+放療替代全乳腺切除術以及乳腺單純切除術替代乳腺聯合胸肌切除術已經成為乳腺癌外科治療的標準術式。在此基礎上，2022版指南分別在“浸潤性乳腺癌”“前哨淋巴結活檢”“保乳手術”和“改良根治手術”4個章節強調腫瘤根治性手術屬性的基本定義[24]。

2.2 “中心靜脈輸液港”vs.“中心靜脈通道” 伴隨治療理念的進步，通過靜脈通道實施全身治療已經成為乳腺癌綜合治療獲益不可或分的重要環節，為推動靜脈通道臨床應用的規范化進程，中華醫學會外科學分會乳腺外科學組2017年制定了《乳腺癌植入式中心靜脈輸液港應用專家共識及技術操作指南(2017版)》[30]。在此基礎上，2021年，指南編寫委員會參照GRADE標準制定了《乳腺癌植入式中心靜脈輸液港臨床實踐指南》[14]，為臨床中心靜脈輸液港合理應用提供了參考依據。但是，由于國內不同地區的醫療水平事實上存在著明顯差異，針對不同級別醫療機構也必須提供更多可以實現的技術規范。在此基礎上，專家組為適應國情而增加了中心靜脈導管(central venous catheter，CVC)和外周靜脈植入的中心靜脈導管(Peripherally Inserted Central Catheter)操作技術細節，并根據不同證據等級提出相應推薦意見。

3 關注臨床熱點問題，增加四項指南

近年來，炎性乳腺癌和初診Ⅳ期乳腺癌的外科治療問題，早期乳腺癌新輔助治療以及乳腺癌相關淋巴水腫問題受到乳腺外科醫師的廣泛關注，編寫工作委員會遵循GRADE系統標準，在充分顧及中國臨床實踐可及性的基礎上，提出客觀具體的推薦意見。詳見表3。

表3 新增指南重點內容

CSBrS作為中國乳腺外科領域專業學術團體，始終關注乳腺外科臨床基本問題，長期為構建適合國情的學術研究平臺而努力。在臨床實踐指南的撰寫中會不斷參考最新的研究證據加以補充和完善，努力為中國乳腺外科醫生提供參考意見。