內側皮質不同復位等級對股骨轉子間骨折髓內釘內固定術后臨床療效的影響

孔 波 孫清國 張 威

股骨轉子間骨折（femoral intertrochanteric frac?ture， FIF） 是指股骨頸基底至小轉子水平以上部位發生的骨折， 好發于老年人， 主要表現為髖部疼痛、 腫脹、 淤血斑， 下肢活動受限及外旋畸形， 嚴重影響患者的生活質量［1］。 目前， 臨床治療FIF 的手術方法較多［2］， 其中股骨近端髓內釘內固定術因骨折復位效果較好， 可早期進行主被動功能鍛煉而被廣泛應用于FIF 的治療。 但部分研究學者發現，髓內釘內固定效果與內側皮質復位情況密切相關，且內側皮質不同復位等級對髓內釘內固定術后穩定性的影響還有待進一步明確［3－4］。 鑒于此， 本研究筆者回顧性分析了內側皮質不同復位等級對FIF 髓內釘內固定術后臨床療效的影響， 以期為該類患者的臨床治療提供參考， 現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016 年6 月至2019 年10 月正陽縣人民醫院收治的76 例擬行股骨近端髓內釘內固定術治療的FIF 患者作為研究對象， 并根據術后即刻正位X 線片顯示的頭頸骨塊內側皮質和股骨干內側皮質的位置關系將患者分為正性支撐組（25 例）、 中性支撐組（26 例） 和負性支撐組（25 例）， 其中正性支撐組男性14 例、 女性11 例， 年齡52 ～73 歲［ （62.12±5.85） 歲］， 體重指數（27.3±3.6） kg／m2；中性支撐組男性13 例、 女性13 例， 年齡52 ～73 歲［ （62.28±5.92） 歲］， 體重指數（26.9±3.5） kg／m2；負性支撐組男性12 例、 女性13 例， 年齡52 ～73 歲［ （62.42±5.56） 歲］， 體重指數（27.0±4.1） kg／m2。3 組患者性別分布情況對比采用卡方檢驗，χ2＝0.348，P＝0.840，P＞0.05， 差異無統計學意義，具有可比性； 年齡、 體重指數對比采用單因素方差分析，F＝0.017、 0.075，P＝0.983、 0.925，P均＞0.05， 差異無統計學意義， 具有可比性。 本研究經正陽縣人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準： 符合FIF 的診斷標準； 均行股骨近端髓內釘內固定術治療； 骨折前可自主站立行走； 術前無壓瘡及下肢血管、 神經損害癥狀； 病歷資料完整。排除標準： 病理性、 陳舊性骨折； 開放性骨折； 合并有嚴重高血壓、 糖尿病等基礎疾??； 合并有影響術后功能鍛煉的疾??； 合并有精神類疾病， 依從性較差。

2 方法

2.1 治療方法

所有患者入院后均積極完善術前檢查， 常規鋪氣墊床， 患肢行皮牽引制動， 指導患者功能鍛煉；術前常規予以抗生素抗感染、 肝素鈣預防下肢深靜脈血栓等治療； 進入手術室后行腰硬聯合麻醉或全身麻醉， 取仰臥位， 健側外展， 患肢內旋10° ～20°、 內收10° ～15°緩慢牽引； C 型臂X 光機透視下， 調整復位角度和牽引方向直至閉合復位滿意并維持復位狀態（復位困難者借助斯氏針或骨膜剝離器撬撥復位）； 繼而常規消毒鋪巾， 于股骨大轉子尖部向近端作長4 ～8 cm 的切口， 逐層切開皮膚、皮下筋膜、 骨膜， 采用弓形錐于大轉子頂點中前1／3 處鉆孔， 向股骨髓腔插入導針， C 型臂X 光機正位透視確定導針位于股骨大轉子尖及股骨髓腔中、 側位透視確定導針位于股骨髓腔中央； 沿導針擴大進針點及股骨近端髓腔后， 拔出導針， 插入適宜長度髓內釘主釘； C 型臂X 光機透視下鉆入螺紋導針， 確定螺紋導針位置良好（正位透視位于股骨頸下1／3 處， 側位透視位于股骨頸頭中央） 后， 連接導向桿， 置入并鎖定螺旋刀片， 根據瞄準器鎖入遠端螺釘； C 型臂X 光機確認髓內釘位置及骨折端對位對線滿意后結束手術； 術后補充血容量， 常規予以48 ～72 h 抗生素抗感染， 術后24 h 注射低分子量肝素鈣預防下肢深靜脈血栓， 遵醫囑行主被動功能鍛煉。

2.2 分組方法

術后即刻根據正位X 線片顯示的頭頸骨塊內側皮質與股骨干內側皮質的位置關系將患者分為3 組，其中頭頸骨塊內側皮質位于股骨干內側皮質內上方設為正性支撐組， 頭頸骨塊內側皮質與股骨干內側皮質影像學上完全對位設為中性支撐組， 頭頸骨塊內側皮質位于股骨干內側皮質外上方設為負性支撐組。

2.3 觀察指標及評價標準

對比觀察3 組患者術中出血量、 手術時間、 術后即刻尖頂距（tip?apex distance， TAD）、 骨折愈合時間、 股骨頸長度及頸干角變化情況以及臨床療效與并發癥發生情況。 術后6 個月評估3 組患者臨床療效： 疼痛消失， 活動自如， 不影響正常生活及工作， Harris 評分≥90 分為優； 輕微疼痛， 活動度達正常80%以上， 正常生活及工作基本不受影響，Harris 評分為80 ～89 分為良； 中度疼痛， 無法進行正?；顒?， 影響正常生活及工作， Harris 評分為70 ～79 分為中； 重度疼痛， 關節活動嚴重受限，內固定失敗， Harris 評分＜70 分為差； 優良率＝（優例數＋良例數） ／總例數×100%［5］。

2.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計軟件對所得數據進行統計學分析， 其中計數資料以頻數或百分比表示， 采用卡方檢驗、 等級資料的秩和檢驗或克魯斯卡爾?沃利斯檢驗； 符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s） 表示， 多組間對比采用單因素方差分析； 均以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

3 結果

3.1 3 組患者手術相關指標及骨折愈合時間對比

3 組患者術中出血量、 手術時間及術后即刻TAD 無明顯差異（P均＞0.05）， 但正性支撐組患者骨折愈合時間明顯短于負性支撐組（P＜0.05），而正性支撐組和中性支撐組、 中性支撐組和負性支撐組間無明顯差異（P均＞0.05）， 詳見表1。

表1 3 組FIF 患者髓內釘內固定術后手術相關指標及骨折愈合時間對比Table 1 Comparison of surgery?related data and fracture healing time of FIF patients after the intramedullary nailing among the three groups

3.2 3 組患者股骨頸長度及頸干角對比

術后即刻及術后3 個月， 正性支撐組患者股骨頸長度均明顯長于中性支撐組和負性支撐組、 頸干角均明顯大于中性支撐組和負性支撐組（P均＜0.05）， 且中性支撐組患者股骨頸長度明顯長于負性支撐組、 頸干角明顯大于負性支撐組（P均＜0.05）， 詳見表2。

表2 3 組FIF 患者髓內釘內固定術后股骨頸長度及頸干角對比（ ±s）Table 2 Comparison of femoral neck length and neck shaft angle of FIF patients after the intramedullary nailing among the three groups （ ±s）

表2 3 組FIF 患者髓內釘內固定術后股骨頸長度及頸干角對比（ ±s）Table 2 Comparison of femoral neck length and neck shaft angle of FIF patients after the intramedullary nailing among the three groups （ ±s）

注： FIF 為股骨轉子間骨折； 正性支撐組為頭頸骨塊內側皮質位于股骨干內側皮質內上方， 中性支撐組為頭頸骨塊內側皮質與股骨干內側皮質影像學上完全對位， 負性支撐組為頭頸骨塊內側皮質位于股骨干內側皮質外上方。 與正性支撐組對比， aP ＜0.05， 差異具有統計學意義； 與中性支撐組對比， bP ＜0.05， 差異具有統計學意義Note： FIF－femoral intertrochanteric fracture； In positive buttress group， the proximal fracture fragments （femoral neck and head） of patients were displaced medially to the upper medial edge of the distal femoral neck fragment， in anatomic reduction group， the proximal fracture fragment of patients were positioned exactly into the medial edge of the distal femoral neck fragments based on imaging，while in negative buttress group，the distal femoral neck fragments of patients were positioned medially to the lower?medial edge of the proximal fracture fragments. A statistically significant difference was observed as compared with positive buttress group （aP ＜0.05）， and as compared with anatomic reduction group （bP ＜0.05）

組別Group例數Number of cases股骨頸長度（mm）Femoral neck length （mm）頸干角（°）Neck shaft angle （°）術后即刻Immediately after surgery術后3 個月Month 3 after surgery術后即刻Immediately after surgery術后3 個月Month 3 after surgery正性支撐組Positive buttress group 25 47.3 ±1.3 46.7 ±1.3 136.1 ±1.5 134.7 ±1.7中性支撐組Anatomic reduction group 26 45.5 ±1.5a 42.6 ±1.4a 135.2 ±1.1a 131.5 ±1.2a負性支撐組Negative buttress group 25 43.2 ±1.6ab 38.9 ±1.1ab 134.1 ±1.2ab 128.2 ±0.9ab F 值F value 48.711 234.200 15.413 154.472 P 值P value ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.3 3 組患者臨床療效對比

術后6 個月， 正性支撐組患者中優15 例、 良8例、 中1 例、 差1 例， 優良率為92.00%； 中性支撐組患者中優8 例、 良8 例、 中7 例、 差3 例， 優良率為61.54%； 負性支撐組患者中優6 例、 良7例、 中6 例、 差6 例， 優良率為52.00%， 3 組患者臨床療效對比采用克魯斯卡爾?沃利斯檢驗，H＝11.162，P＝0.004，P＜0.05， 差異具有統計學意義， 且正性支撐組患者臨床療效明顯優于中性支撐組與負性支撐組 （Z＝－2.520、－3.150，P＝0.012、 0.002）， 而中性支撐組與負性支撐組間無明顯差異（Z＝－0.917，P＝0.359）。

3.4 3 組患者術后并發癥發生情況對比

正性支撐組患者術后出現轉子間界面松動1例， 并發癥發生率為4.00%； 中性支撐組患者術后出現轉子間界面松動4 例、 股骨遠端與固定夾具界面松動斷裂2 例， 并發癥發生率為23.08%； 負性支撐組患者術后出現轉子間界面松動7 例， 并發癥發生率為28.00%。 3 組患者并發癥發生情況對比采用卡方檢驗，χ2＝5.361，P＝0.069，P＞0.05，差異無統計學意義。

4 討論

FIF 是臨床常見的骨折類型， 多見于老年骨質疏松患者， 且隨著人口老齡化的不斷加劇， 其發病率呈明顯升高趨勢， 除嚴重影響患者的生活質量外， 還會給患者家庭和社會帶來沉重的經濟負擔［6］。 目前， 臨床常用的FIF 治療方法為撬撥輔助閉合復位或切開復位聯合股骨近端髓內釘內固定，但由于頭頸骨折部位和股骨近端骨折部位容易出現相對滑動， 頭頸骨塊內側皮質的支撐結構若不能達到穩定復位狀態則易造成髓內釘內固定失效或骨折畸形愈合［7］， 鑒于此， 本研究筆者為進一步證實內側皮質不同復位情況對髓內釘內固定術后穩定性的影響， 對其進行了對比分析。

李雙等［8－10］的研究顯示， 內側皮質負性支撐復位是FIF 髓內釘內固定術后螺旋刀片過度側方滑移的危險因素， 易造成骨折畸形愈合， 影響患者的日常工作及生活。 而侯宇等［11］的研究顯示， 股骨粗隆間骨折閉合復位內固定術后內側皮質正性支撐復位可減少股骨近端骨折短縮程度。 TAD 為正、 側位X 線片中拉力螺釘尖端至股骨頭頂點的距離， 距離較小時可降低螺釘切移風險［9］。 本研究結果顯示， 3 組FIF 患者髓內釘內固定術中出血量、 手術時間以及術后即刻TAD ＜25 mm 的情況無明顯差異， 而內側皮質正性支撐復位的正性支撐組患者骨折愈合時間明顯短于內側皮質負性支撐復位的負性支撐組， 臨床療效明顯優于內側皮質中性支撐復位的中性支撐組和負性支撐組。 可見， 在排除手術人為操作造成差異的情況下， 內側皮質正性支撐復位可明顯縮短FIF 患者的骨折愈合時間， 臨床療效更顯著。分析其主要原因可能與股骨頭頸骨塊滑動移位方向為向外退縮， 而內側皮質正性支撐的復位結構可利用肌肉收縮負重引起的“望遠鏡現象” 達到二次穩定的目的， 為骨折愈合創造良好的力學條件有關。

相關研究發現， 股骨頸縮短所致的螺釘切出以及頸干角減小所致的髖內翻是FIF 患者術后常見的并發癥， 也是FIF 患者術后發生力學改變的主要表現， 可明顯增加髓內釘應力， 造成髓內釘彎曲或斷裂［12］。 而本研究結果中正性支撐組患者股骨頸長度均明顯長于中性支撐組和負性支撐組， 頸干角均明顯大于中性支撐組和負性支撐組。 可見， 內側皮質正性支撐復位可改善脛骨頸長度及頸干角， 與侯宇等［11］的研究結果相符。 另外， 本研究結果中正性支撐組并發癥發生率雖小于中性支撐組和負性支撐組， 但差異無統計學意義， 可能與本研究樣本量較少有關， 有待進一步深入研究探討。

綜上所述， FIF 患者髓內釘內固定術后內側皮質正性支撐復位穩定性更好， 可明顯縮短骨折愈合時間， 改善股骨頸長度及頸干角， 臨床療效較好，術中有意識的獲得正性支撐復位非常必要。 但需要注意的是， 內側皮質正性支撐復位雖然穩定性更好， 但過度撐開易造成髖外翻， 同樣不利于骨折二次穩定， 故醫生操作時應注意切口位置、 操作方向等，建議使用阻擋技術， 將入釘點從大轉子頂點外側壁插入， 以避免過度撐開， 從而達到更好的復位效果［13］。