通竅活血湯化裁聯合腰大池持續引流治療外傷性蛛網膜下腔出血35例*

王 鶴 陳 佳 劉 平 丁建輝 仇光民 褚海峰 黃 勇

杭州市臨平區中醫院 浙江 杭州 311106

外傷性蛛網膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage,tSAH）在 顱 腦 創 傷（traumatic brain injury,TBI）中的發生率為33%～60%[1]，其發病機制可能是由于橋靜脈或腦表面血管破裂出血、腦挫傷出血擴散進入蛛網膜下腔所致，是腦外傷后繼發腦血管痙攣、腦梗死、腦積水的主要因素，顱內出血的清除和吸收與該病的預后關系密切[2]。TBI及tSAH率屬中醫學“瘀血證”的范疇，中藥活血化瘀方劑對于此類病治療具有獨特的優勢。筆者對35例輕中度TBI合并tSAH患者在常規治療的基礎上，使用通竅活血湯化裁聯合腰大池持續外引流術治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以2018年11月～2021年11月杭州市臨平區中醫院（原余杭區中醫院）神經外科收治的TBI合并tSAH患者作為觀察對象，以隨機數字表法分為兩組，每組35例。其中對照組中男26例，女9例；平均年齡（51.51±15.20）歲；交通事故傷19例，墜落傷或摔傷7例，擊打傷或物體砸傷、碰傷9例；平均格拉斯哥昏迷評分（GCS）評分（14.37±0.73）分。觀察組中男26例，女9例；平均年齡（51.60±14.76）歲；交通事故傷21例，墜落傷或摔傷6例，擊打傷或物體砸傷、碰傷8例；平均GCS評分（14.37±0.69）分。兩組患者在性別、年齡、致病原因、GCS評分方面比較，統計量值差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準：①腦外傷史明確；②傷后12h內入院；③CT檢查明確的蛛網膜下腔出血或合并少量顱內出血（＜10ml），或合并輕度腦挫裂傷，中線移位＜0.5cm[1]；④住院時長10天以上；⑤年齡18～75歲。

1.3 排除標準：①存在血液系統疾病、自身免疫系統疾病、藥物過敏、神經系統疾病等情況[3]；②入院時GCS評分≤12分；③極少量tSAH或無頭痛、腦膜刺激征者；④腰穿測壓超過250mmH2O；⑤并發顱內感染者；⑥顱底骨折伴有腦脊液漏者或開放性腦外傷者；⑦其他腰穿禁忌者。

1.4 治療方法：對照組患者予以常規治療聯合腰大池持續外引流治療；觀察組患者予以常規治療聯合中藥協同腰大池持續外引流治療。

1.4.1 常規治療：給予止血、尼莫地平防止腦血管痙攣、抗感染、抑酸護胃、營養神經等常規治療，根據顱內壓情況酌情給予小劑量脫水劑降低顱內壓。

1.4.2 中藥治療：通竅活血湯化裁（本院中藥房提供），組方為赤芍、桃仁、酸棗仁、當歸、石菖蒲、虎杖各10g，川芎、延胡索各12g，紅花9g，甘草6g。水浸泡后煎至每劑200ml，每日1劑，早晚餐后各服用100ml，1周為1療程，入院24h內服用，至少1個療程。

1.4.3 腰大池持續引流：使用法國索菲亞（SOPHYSA）腦脊液分流裝置（國械注進：20153132085）。選擇 L3～4或L4～5間隙，穿刺成功后測量初始顱內壓力并記錄，留取腦脊液標本15ml分別送檢腦脊液常規、生化及培養檢驗，引流導管朝向頭部置入10～15cm，連接引流瓶，引流管沿后正中線牢固粘貼在背部皮膚上，從一側肩部引出引流管。懸掛高度位于外耳道水平上5～10cm，動態調整高度及旋轉三通管開關控制腦脊液滴速不超過5滴/min，24h引流量100～150ml。每日從無菌肝素帽處留取新鮮腦脊液行常規及生化檢驗，定期行腦脊液細菌培養及藥敏試驗。以腦脊液紅細胞數≤100×106/L為標準決定是否拔管，留管時間一般為5～10d，最長不超過2周。拔管后穿刺點予以加壓貼敷或局部縫合。

1.5 觀察指標：①頭痛持續時間；②腦膜刺激征持續時間；③腦脊液轉清時間，即腦脊液紅細胞計數（≤100×106/L）達標時間；④治療不同天數后臨床癥狀改善情況的分析。治愈：無腦膜刺激征，無頭痛；顯效：無腦膜刺激征，頭痛存在但緩解；有效：腦膜刺激征仍存在，頭痛存在但緩解；無效：腦膜刺激征存在，頭痛無緩解。

1.6 統計學分析：使用SPSS 25.0軟件分析。計量資料以均數±標準差表示，計數數據以百分率表示。兩組數據均符合正態分布的采用獨立樣本t檢驗，非正態分布則采用秩和檢驗。分類計數資料比較采用卡方檢驗。療效分析采用編制秩次后的秩和檢驗。以P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組觀察指標對比：兩組在頭痛持續時間、腦膜刺激征持續時間、腦脊液轉清時間，即腦脊液紅細胞計數（≤100×106/L）達標時間的對比分析，差異具有統計學意義(見表1)，說明觀察組患者的臨床癥狀改善和腦脊液轉清時間更快。

表1 兩組觀察指標的對比分析（±s，d）

表1 兩組觀察指標的對比分析（±s，d）

注：與對照組比較，#P＜0.05。

組別觀察組對照組腦膜刺激征7.40±1.12#8.20±1.28例數35 35頭痛9.57±1.50#10.37±1.57腦脊液轉清5.57±1.04#6.17±1.36

2.2 兩組臨床療效對比：研究發現兩組患者治療后在臨床癥狀方面（頭痛，腦膜刺激征）均有不同程度的緩解，不存在無效情況，故只統計愈顯率（愈顯率=治愈率+顯效率）。另外所有患者頭痛消失的最快時間為7天，腦膜刺激征消失的最快時間為5天，且觀察組腦膜刺激征持續的最長時間為9天，故只能對兩組第7、第8日的療效情況進行分析。具體結果見表2、表3，治療7日后觀察組療效明顯優于對照組（P＜0.05）；治療8日后觀察組和對照組療效對比無統計學差異（P＞0.05）。

表2 治療7日后兩組療效的對比分析

表3 治療8日后兩組療效的對比分析

3 討論

TBI合并tSAH患者多有頭痛、腦膜刺激征、低熱等癥狀，常伴有腦血管痙攣、腦梗死、腦積水等并發癥。蛛網膜下腔的出血量及其存留時間與這些并發癥的發生率和嚴重程度關系密切。早期腰大池持續外引流可以將含有血液降解產物及炎癥因子的腦脊液持續引流出體外，能減少蛛網膜下腔粘連和腦積水的發生，可在一定程度上緩解腦血管的痙攣；同時可調控顱內壓力，防止腦灌注不足，減少腦梗死的發生率。而普通腰椎穿刺需要多次反復操作，且單次操作中釋放腦脊液時間較長，釋放速度和量難以控制，增加了患者的痛苦和顱內感染的發生率，因此腰大池持續外引流更適合TBI合并tSAH病人。

TBI以及tSAH歸屬中醫學“外傷性腦病”或“頭部內傷病”的范疇。腦為元神之府，遭受外傷后，血溢脈外，瘀阻清竅，腦氣逆滯，氣滯血瘀為其主要發病機制。瘀血貫穿整個病程，治法應以行氣活血、化瘀通竅為主。通竅活血湯為清代王清任所創，由赤芍、川芎、桃仁、紅花等藥物組成，具有活血化瘀、通竅活絡的作用。研究發現通竅活血湯可以改善顱內血液循環，提高腦灌注壓，加速顱內出血吸收、減輕腦血管痙攣、促進損傷腦組織修復[4，5]，從而達到改善患者預后的效果。本研究中的組方基于“頭部內傷病”中氣滯血瘀的病機，在原方的基礎上進行化裁：采用川芎配合延胡索，上行頭目，下行髓海，可行氣通滯，活血止痛；赤芍、紅花，虎杖活血化瘀；桃仁暢氣血而生新，泄降導下而破瘀，可逐瘀通經；當歸補血活血止痛；石菖蒲醒神益智開竅；酸棗仁寧心安神，除煩亂；甘草調和諸藥。諸藥配伍，相輔相成，共奏行氣活血、通竅活血之功。

綜上所述，通竅活血湯化裁聯合腰大池持續外引流對于TBI合并tSAH的病人療效明確，通竅活血湯的使用可在一定程度上協同腦脊液引流加速顱內出血的吸收，改善患者臨床癥狀，縮短病程，值得臨床推廣和繼續探索。由于本研究樣本量不足，在療效對比分析時不能更加精確地確定治療時間，仍需要進一步研究。