多學科合作延續護理在糖尿病視網膜病變患者中的應用

吳 潔，陳 瑋，董凌玲

(江蘇省蘇北人民醫院 江蘇揚州225000)

據有關數據調查顯示，我國糖尿病患者發病率高達11%[1]。糖尿病視網膜病變在病程超過10年的糖尿病患者中發病率超60%，是其最嚴重的慢性并發癥，已成為全球范圍內致盲性較高的眼部疾病[2]。糖尿病患者發生視網膜病變的主要危險因素包括血糖、血脂紊亂、高血壓等，在一定范圍內是可防可控的。黃一濤等[3]研究表明，95%的出院患者對院外延續護理有較高需求，但傳統延續護理模式單一且針對性較差，導致隨訪效果和預后并不理想，難以促進糖尿病視網膜病變患者生活質量的提高。多學科照護團隊將護理資源整合，發揮不同專業技能，通過有效合作和交流以達到全面、專業地滿足患者護理需求的目的[4]。目前，關于多學科合作護理模式在糖尿病視網膜患者中的應用研究多局限于院內，在院外延續護理中的報道并不多見。2019年1月1日～2020年10月1日，我們將多學科合作延續護理應用于51例糖尿病視網膜病變患者居家護理中，取得滿意效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院同期收治的103例糖尿病視網膜病變患者為研究對象。納入標準：①符合《糖尿病診療指南》(2018年版，美國糖尿病協會)中關于糖尿病相關診斷標準[5]者；②符合我國糖尿病視網膜病變診斷及分級標準(2014年版)[6]者；③知曉本研究過程、目的及意義，簽署知情同意書者。排除標準：①存在心、肺、腦等器質性疾病者；②妊娠、哺乳期婦女；③合并惡性腫瘤者；④存在精神病史、認知功能障礙者。按照入院順序將患者分為對照組52例和研究組51例。對照組男24例、女28例，年齡25～62(51.48±4.15)歲；糖尿病視網膜病變分期：Ⅳ期17例、Ⅴ期23例、Ⅵ期12例。觀察組男26例、女25例，年齡27～66(50.99±4.07)歲；糖尿病視網膜病變分期：Ⅳ期16例、Ⅴ期24例、Ⅵ期11例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組給予常規出院指導及電話隨訪，電話隨訪中解答患者日常護理的疑問并提醒其按時來院復查。觀察組實施多學科合作延續護理，具體措施如下。

1.2.1 成立護理小組 科護士長發起成立多學科合作延續護理小組，邀請科主任共同參與規劃崗位職責及具體工作內容分配。組內成員包括1名副主任醫師、2名主治醫生(1名內分泌科、1名眼科)、2名營養師、2名心理醫生、3名護師(1名內分泌科、2名眼科)及6名護士(1名糖尿病?？谱o士、2名心理科、3名眼科)，組內成員均在接受多學科合作相關知識培訓后參與研究。

1.2.2 制訂護理計劃 將延續性護理計劃分為2個階段，分別為：①第一階段(出院前24 h內)，本階段由責任護士完成。a.收集患者一般資料、臨床記錄等內容對其心理狀態、生理狀態、社會環境和健康行為進行全面評估，完成本研究各量表測評。b.通過一對一訪談模式充分了解患者健康需求并給予針對性的護理指導，制訂院外多學科延續護理方案，各學科分工合作，職責明確。內分泌科：主治醫生負責評估患者血壓、血脂、血糖等危險因素，護師負責幫助患者控制相關危險因素及預約復診時間，護士負責根據醫囑檢測患者各項指標變化并給予用藥指導；糖尿病?？谱o士負責飲食、運動、血糖自我監測方法的健康教育，為患者建立電子檔案。眼科：主治醫生負責評估患者眼底恢復情況，護士負責術前、術后各階段眼部護理及健康教育；營養師負責結合患者血糖等指標為其制訂針對性飲食方案；心理醫生負責評估其心理狀態并給予疏導、干預。②第二階段(出院后)，本階段由多學科合作延續護理小組成員完成，在患者出院3 d時進行第1次隨訪，隨后1個月內每周末視頻隨訪1次，出院2～3個月每月末視頻隨訪1次，3個月后患者門診復診時再次完成量表測評。

1.2.3 執行護理計劃 ①建立延續性護理微信群，多學科合作小組均為群內成員，群內還包括會使用智能手機的糖尿病視網膜病變患者或其照顧者，護理人員在出院指導時幫助患者通過掃描二維碼等方式進群。護士長為本群管理員，小組成員在群內為患者提供相關健康知識及專業指導，每日20:30～21:30為患者提問時間，患者可在此時間內提出自我護理過程中的疑問，護理人員給予耐心解答。鼓勵患者每日在群中分享健康感受和自護心得，護理人員給予充分肯定以強化群內交流、互動，培養患者積極樂觀的心態和戰勝疾病的信心。②視頻及門診隨訪：按照計劃步驟設定的視頻、門診隨訪目標進行延續性護理，仔細填寫每次隨訪的記錄單并動態評估患者可耐受活動量、飲食情況、自護能力、運動情況及各血糖、血脂等指標，根據檢測結果幫助患者調整自我護理方案。③定期開展健康教育講座，每月由眼科的糖尿病?？谱o士在院內組織1次糖尿病視網膜病變專題講座，鼓勵患者盡量來院參加，若確實無法參加患者可通過視頻直播模式參與，為患者發放疾病治療、護理相關宣傳資料以強化其認知水平。

1.3 觀察指標 ①血糖水平：分別于干預前、干預3個月后檢測兩組空腹血糖、餐后2 h血糖指標并進行比較。②生活質量：干預3個月后采用低視力生活質量量表對患者進行評估，該量表包括4個維度、25個條目，各條目均采用0～5分評分法，總分滿分125分，分數越高提示患者對應維度生活質量越高[7]。③自我管理水平：干預3個月后采用糖尿病自我管理行為量表對患者進行評估，該量表包括5個維度、11個條目，各條目均采用0～7分評分法，總分滿分77分，分數越高提示患者對應維度自我管理水平越高[8]。④疾病知識知曉情況：干預3個月后采用我院自制糖尿病視網膜病變防治知識問卷對患者進行調查，該問卷包括5個方面，患者能正確填寫某方面知識的60%以上即為知曉該方面知識。

2 結果

2.1 兩組干預前后血糖水平比較 見表1。

表1 兩組干預前后血糖水平比較

2.2 兩組低視力生活質量評分比較 見表2。

表2 兩組低視力生活質量評分比較(分，

2.3 兩組糖尿病自我管理水平比較 見表3。

表3 兩組糖尿病自我管理水平比較(分，

2.4 兩組糖尿病視網膜病變防治知識知曉情況比較 見表4。

表4 兩組糖尿病視網膜病變防治知識知曉 情況比較[例(%)]

3 討論

糖尿病視網膜病變早期癥狀隱匿，患者不易察覺故難以引起重視，同時其出院后缺乏專業知識教育及指導，信心來源受限導致其院外自我護理效果不理想，后期存在眼底出血、視網膜脫離等一系列高危眼部并發癥發生風險[9]。延續護理指將院內的護理服務延續至患者出院后日常護理及各項康復訓練中，以調動患者主觀能動性為主要目的[10]。傳統延續護理更重視患者出院前健康指導，出院后采用單一電話隨訪導致患者認知水平和接受能力存在一定局限，遵醫行為較差[11]。由內分泌科、眼科、糖尿病?？漆t護人員和營養科、心理醫生共同組成的多學科合作團隊充分發揮了護理多樣性和專業化的優勢。各學科醫護人員發揮其專業技能達到背景互補、多重保障的目的，更全面、專業地為滿足患者院外自我護理需求，提高其生活質量和遵醫行為[12]。

王仕英等[13]研究證實，早期評估危險因素并加以控制，給予及時的治療、護理等幾乎可完全杜絕患者因糖尿病失明。延緩糖尿病患者視網膜病變發展首要任務為防治知識教育，本研究結果顯示，干預后，觀察組糖尿病視網膜病變相關危害、激光知識、治療方法、護理措施方面知識知曉率均高于對照組(P<0.05)，但病理病因知曉率比較差異無統計學意義(P>0.05)，可能與糖尿病視網膜病變病因復雜、患者年齡較大、理解能力有限等因素有關。提高糖尿病患者院外生活質量是多學科合作延續護理的重要目標之一，有助于維持患者血糖穩定及預防并發癥的發生[14]。本研究結合患者視網膜病變分期制訂護理方案、復診時間，通過飲食、眼部護理、血糖管理等方面實時追蹤患者高危因素控制水平，結果顯示，干預后，觀察組低視力生活質量各維度評分均高于對照組(P<0.01)。分析原因可能為多學科合作小組的院外追蹤可有效提高其自我護理能力及積極性，延緩視力下降。此外，干預后，觀察組空腹血糖及餐后2 h血糖水平均優于對照組(P<0.01)，可能歸功于多學科小組通過建檔、隨訪為患者院外恢復不同時期制訂了針對性的飲食、運動方案，患者參與度和自我管理能力提高的同時血糖水平得以降低。

本研究鼓勵患者積極參與護理服務，有利于護理人員動態了解其病情、依從情況等。本研究結果顯示，干預后，觀察組血糖監測、飲食控制、正確服藥得分及糖尿病自我管理水平總分均高于對照組(P<0.01)，與何艷等[15]研究結果類似。但兩組足部護理、在運動管理方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，可能因多學科合作護理小組更集中關注在糖尿病視網膜病變，對足部護理、運動管理方面教育重視力度不夠導致，也提示未來多學科合作延續護理應強化上述兩方面干預力度，以全面提高患者自我管理能力。

綜上所述，糖尿病視網膜病變患者行多學科合作延續護理效果顯著，有利于維持其血糖水平，能有效提高患者糖尿病自我管理行為和低視力生活質量，使其更明確疾病相關防治知識，值得臨床推廣及應用。