右美托咪定對老年患者腹腔鏡宮頸癌根治術后譫妄的預防效果觀察

張思捷

（天津市泰達醫院麻醉與疼痛科，天津 300457）

腹腔鏡宮頸癌根治術（laparoscopic radical resection of cervical cancer）是婦科常見術式，多用于早期宮頸癌的治療，但受到年齡、麻醉藥物等因素的影響，部分患者術后發生譫妄（postoperativedelirium，POD）風險較高，其中以老年患者最為顯著[1，2]。因此，降低老年患者POD 風險對改善其預后質量至關重要。目前已有研究證實[3，4]，應用右美托咪定有助于降低老年患者POD 發生率。右美托咪啶作為近年來廣泛應用的新型鎮靜催眠藥，除具有良好的鎮痛作用外，還具有一定的腦神經保護功能，對POD 的發生具有積極防治作用[5]。但目前關于右美托咪定對老年腹腔鏡宮頸癌根治術患者POD 的預防應用報道較少，基于此，本研究結合2018 年9 月-2021 年9 月于天津市泰達醫院行腹腔鏡宮頸癌根治術治療的98 例老年患者臨床資料，觀察右美托咪定對老年患者腹腔鏡宮頸癌根治術POD 的預防效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月-2021 年9 月天津市泰達醫院行腹腔鏡宮頸癌根治術治療的98 例老年患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組與觀察組，各49 例。對照組年齡70～86 歲，平均年齡（78.35±3.69）歲；宮頸癌Ⅰ期21 例，宮頸癌Ⅱ期28 例；體重51～78 kg，平均體重（60.46±8.19）kg；美國麻醉醫師學會（ASA）分級：Ⅰ級18 例，Ⅱ級17例，Ⅲ級14 例。對照組年齡70～87 歲，平均年齡（78.29±3.71）歲；宮頸癌Ⅰ期20 例，宮頸癌Ⅱ期29例；體重50～79 kg，平均體重（60.51±8.23）kg；ASA分級：Ⅰ級16 例，Ⅱ級19 例，Ⅲ級14 例。兩組年齡、宮頸癌分期、體重、ASA 分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①符合腹腔鏡宮頸癌根治術治療指征；②無手術及麻醉禁忌證；③無長期鎮靜鎮痛類用藥史。排除標準：①合并心腦血管疾病者；②中樞神經系統及精神疾病者；③肝腎功能、凝血功能異常者；④近期服用抗炎類藥物者。

1.3 方法 手術開始前行常規體征監測，隨后建立靜脈外周通路進行麻醉誘導，方案如下：靜脈注射0.05 mg/kg 咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031037，規格：2 ml∶2 mg）+0.5 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 ml∶50 μg）+0.3 mg/kg 依托咪酯（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H32022379，規格：10 ml∶20 mg）+0.6 mg/kg 羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20123188，規格：2.5 ml∶25 mg），隨后經口氣管插管行機械通氣。

1.3.1 對照組 麻醉誘導后，靜脈輸注0.5 μg/（kg·h）生理鹽水至術畢，麻醉維持：吸入1%～2%七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，規格：120 ml），間斷靜脈注射0.2 μg/kg 舒芬太尼+0.2 mg/kg 羅庫溴銨，術后鎮痛：靜脈泵注2 μg/kg 舒芬太尼+20 mg 地佐辛（子江藥業集團有限公司，國藥準字H20080329，規格：1 ml∶5 mg）+10 mg 托烷司瓊（海南靈康制藥有限公司，國藥準字H20060288，規格：2 ml∶2 mg）+200 ml 生理鹽水，速度4 ml/h。

1.3.2 觀察組 麻醉誘導后，靜脈輸注0.5 μg/（kg·h）右美托咪定（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20110097，規格：2 ml∶0.2 mg）至術畢，后續麻醉維持及術后鎮痛方案同上。

1.4 觀察指標 比較兩組術后疼痛視覺模擬評分（VAS）[6]（0～10 分，分數越高疼痛越嚴重）、Ramsay鎮靜評分[7]（1～6 分，分數越高鎮靜效果越好）、POD發生率、炎性因子水平[腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素1β（IL-1β）]、兒茶酚胺[去甲腎上腺素（NA）、腎上腺素（E）]、皮質醇（COR）、腦損傷指標[神經元特異性烯醇化酶（NSE）、S100β 蛋白]、不良反應（心動過緩、心動過速、低血壓、高血壓、低氧血癥、惡心嘔吐等）發生情況。POD 標準：①發病急，病情起伏較大；②注意力無法集中；③思維無序性；④出現明顯意識變化，同時出現①與②，另加上③或④即可判定為POD[8]。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05 表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后VAS 評分、Ramsay 鎮靜評分比較 觀察組術后VAS 評分低于對照組，Ramsay 鎮靜評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后VAS 評分、Ramsay 鎮靜評分比較（，分）

表1 兩組術后VAS 評分、Ramsay 鎮靜評分比較（，分）

2.2 兩組POD 發生率比較 觀察組POD 發生率為2.04%（1/49），低于對照組的14.29%（7/49），差異有統計學意義（χ2=4.900，P=0.027）。

2.3 兩組炎性因子水平比較 兩組術后1 h TNF-α、IL-1β 水平均高于麻醉誘導前，但觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎性因子水平比較（，pg/ml）

表2 兩組炎性因子水平比較（，pg/ml）

注：與同組麻醉誘導前比較，*P＜0.05

2.4 兩組兒茶酚胺、COR 水平比較 兩組術后1 h NA、E、COR 水平均高于麻醉誘導前，但觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組兒茶酚胺、皮質醇水平比較（）

表3 兩組兒茶酚胺、皮質醇水平比較（）

注：與同組麻醉誘導前比較，*P＜0.05

2.5 兩組腦損傷指標比較 兩組術后1 h NSE、S100β蛋白均高于麻醉誘導前，但觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組腦損傷指標比較（）

表4 兩組腦損傷指標比較（）

注：與同組麻醉誘導前比較，*P＜0.05

2.6 兩組不良反應發生情況比較 觀察組不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組不良反應發生情況比較[n（%）]

3 討論

POD 是以意識水平改變及注意力紊亂為特征的功能障礙性病癥，是老年患者的術后常見并發癥之一[9]，通常開始于麻醉后的恢復階段，術后5 d 內較為明顯，可引起急性認知功能障礙、意識清晰度下降、覺醒程度降低等情況，且病情起伏大，對患者術后康復造成了嚴重影響[10]。近年來，右美托咪定被應用于老年患者POD 的預防及治療方案中，該藥物為當前常用的高選擇α2腎上腺素受體激動劑，是美托咪定的右旋對映體，可作用于藍斑核、脊髓及外周器官的α2受體，通過產生睡眠類似反應，實現鎮痛目的[11]。此外，研究表明[12，13]，右美托咪定還具有一定的抗炎及腦神經保護作用，可顯著減輕腦缺血再灌注損傷，進而降低POD 的發生幾率。

本研究結果顯示，觀察組術后VAS 評分低于對照組，Ramsay 鎮靜評分高于對照組（P＜0.05），提示右美托咪定在老年患者腹腔鏡宮頸癌根治術方案中具有良好的鎮痛、鎮靜效果，與胡文軍等[14]研究結果一致。同時，觀察組POD 發生率為2.04%，低于對照組的14.29%（P＜0.05），提示右美托咪定有助于降低老年患者的POD 風險，與潘在禮等[15]研究相符。有研究認為[16]，POD 的發生多與炎性反應及腦損傷等機制有關，而手術創傷及麻藥攝入過多等均可引起TNF-α、IL-1β 等炎性因子的大量釋放，由此可造成神經介質傳遞的改變，導致血腦屏障通透性增加，進而發生譫妄。本研究中兩組術后1 h TNF-α、IL-1β水平均高于麻醉誘導前，但觀察組低于對照組（P＜0.05），表明右美托咪定對中樞炎癥機制具有明顯的抑制作用，可緩解手術及麻藥引起的炎性反應，對POD 具有一定預防作用。既往研究顯示[17]，手術創傷可引發機體應激反應，激活交感-腎上腺髓質系統，進而導致兒茶酚胺與COR 的大量釋放。兒茶酚胺、COR 均是反映機體應激反應的重要指標，其中兒茶酚胺是維持心血管功能的重要激素，與機體血流動力學變化存在顯著相關；而COR 則是腎上腺皮質束狀帶分泌的糖皮質激素，對手術與麻醉時人體正常反應的維持具有重要作用。當上述指標水平快速升高，提示機體應激反應增強，不利于患者的術中安全，且易造成POD 的發生。本研究結果顯示，兩組術后1 h NA、E、COR 水平均高于麻醉誘導前，但觀察組低于對照組（P＜0.05），提示右美托咪定可有效降低手術引起的兒茶酚胺、COR 濃度，有利于患者術中正常反應的維持。分析認為，右美托咪定可抑制交感神經系統活性，亦可直接作用于腦內單胺神經元胞體及樹突上的α2受體，降低體內應激反應，減少NA 神經末梢中兒茶酚胺及COR 的釋放[18]。同時，腹腔鏡手術中二氧化碳氣腹及頭低腳高體位等因素可導致動脈血二氧化碳分壓的過度升高，損傷血腦屏障，引起酸中毒內環境紊亂，最終導致腦損傷，以上機制可增加譫妄的發生風險[19]。NSE、S100β蛋白均是腦損傷的敏感指標，其中神經元損傷崩解及血腦屏障通透性的增加均可引起血清NSE 水平升高，而S100β 蛋白的過量表達則會增加大腦對缺血缺氧的易感性，導致神經元凋亡，二者血清表達水平可有效反映機體腦損傷[20，21]。兩組術后1 h NSE、S100β 蛋白指標均均高于麻醉誘導前，但觀察組低于對照組（P＜0.05），提示右美托咪定具有良好的腦神經保護作用，可減輕患者腦損傷，抑制術后譫妄的發生，與魏曉永等[22]研究相似。此外，據研究顯示[23]，圍術期應用右美托咪定會影響老年患者的心率及血壓指標，引起低血壓及心動過速等不良反應。而本研究結果顯示，觀察組不良反應發生率為8.16%，低于對照組的24.49%（P＜0.05），提示右美托咪定不會增加老年患者的不良反應風險，同時還有助于減少舒芬太尼等麻醉藥物的使用劑量，進而降低藥物引起的不良反應風險，保證患者的用藥安全[24]。

綜上所述，右美托咪定可提高老年患者的術后鎮痛效果，降低POD 風險，抑制中樞炎癥反應，降低兒茶酚胺及COR 濃度，減輕腦損傷，且不良反應少，安全可行。