全腹腔鏡胃部分離斷后胃腸吻合術治療老年胃癌合并幽門梗阻的遠期療效

孫春陽，趙長海

（佳木斯市中心醫院普外科，黑龍江 佳木斯 154000）

胃癌（gastric carcinoma，GC）為我國高發惡性腫瘤，其進展期易合并幽門梗阻（pyloric obstruction，PO），可導致進食障礙、脫水、酸中毒等不良后果，對患者生命健康構成極大威脅[1，2]。通常情況下，胃癌合并幽門梗阻者大多不宜行根治術治療，需給予姑息性手術，以解除梗阻、恢復進食，以此改善患者預后[3]?，F階段，胃空腸吻合術與胃部分離斷后胃腸吻合術均為胃輸出道梗阻的常用治療方式，前者為傳統術式，操作簡單，近期療效尚好，但易引發出血及吻合口并發癥，且存在一定的二次梗阻風險，應用價值有限[4，5]；后者現以全腹腔鏡胃部分離斷后胃腸吻合術（total laparoscopic stomach-partitioning gastrojejunostomy，TLSPGJ）為主要術式，其微創優勢明顯，可在解除梗阻的同時保留一部分胃小彎側，減少食物刺激引起的腫瘤出血，在術后進食及胃排空等方面均具有理想治療效果[6]?；诖?，本研究選擇2018 年3 月-2021 年3 月佳木斯市中心醫院收治的62 例老年GC 并PO 患者，觀察TLSPGJ 治療老年GC 合并PO 患者的遠期療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月-2021 年3 月佳木斯市中心醫院收治的62 例老年GC 并PO 患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組與觀察組，各31 例。對照組男18 例，女13 例；年齡60～78 歲，平均（68.75±5.38）歲；病理類型：乳頭狀癌12 例、低分化腺癌10 例、管狀腺癌9 例；癥狀出現至梗阻發生時間4～16 個月，平均（8.42±3.65）個月。觀察組男17例，女14 例；年齡60～77 歲，平均年齡（68.68±5.44）歲；病理類型：乳頭狀癌11 例、低分化腺癌11 例、管狀腺癌9 例；癥狀出現至梗阻發生時間4～16 個月，平均（8.37±3.70）個月。兩組性別、年齡、病理類型、癥狀至梗阻出現時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情自愿參加且已簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①經胃鏡及病理檢查確診，符合胃癌診斷標準[7]，同時合并幽門梗阻；②TNM 分期為Ⅱ～Ⅲ期；③具備手術指征；④可配合隨訪調查。排除標準：①手術禁忌證者；②腫瘤已出現遠處轉移及晚期胃癌者；③預計生存期＜6 個月；④存在凝血功能障礙及術前2 周內服用抗凝血藥物者；⑤存在上腹部手術史者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 行開腹胃空腸吻合術治療，患者取平臥位，常規消毒麻醉后，于上腹正中位置做切口，剖腹探查后，明確腫瘤位置及大小，找到十二指腸懸韌帶，上提10～15 cm 處近端空腸，于結腸前及胃竇前壁大彎側血管稀疏區，進行漿肌層縫線標識，以備吻合，兩端縫線需相距6 cm 左右，隨后于兩線間血管稀疏處做吻合口后壁漿肌層縫合，采用連續鎖邊法縫合后壁全層，并連續行前壁全層Connell 式內翻縫合，最后于吻合口前壁再做一層間斷漿肌層縫合。吻合完畢后，檢查吻合口血供情況，確定無誤后，縫合關閉腸系膜裂隙，并依次縫合關閉腹壁各層。

1.3.2 觀察組 行TLSPGJ 治療，患者取截石位，常規消毒麻醉后，將Trocar 進行“V”形5 孔法分布，于臍下1～2 cm 處做觀察孔，以左側腋前線肋下2 cm 處的Trocar（12 mm）為主刀右手操作孔，以左側鎖骨中線與臍上2 cm 交點處的Trocar（5 mm）為主刀副操作孔，以右側腋前線肋下2 cm 處的Trocar（5 mm）為助手左手器械操作孔，右側鎖骨中線與臍上2 cm交點處的Trocar（5 mm）為助手右手操作孔，各Trocar 間隔距離需維持在4 指寬。隨后于胃結腸韌帶最薄處做切口進入網膜囊，在腹腔鏡引導下，將大彎側附著網膜組織切除，確定近端正常胃壁組織后，通過閉合器切斷胃部2/3，保留小彎側（寬3 cm），將距離十二指腸懸韌帶25 cm 處的空腸進行上提，隨后將此空腸與離斷后的近端胃進行結腸前胃空腸吻合，并于吻合口10 cm 處行空腸-空腸側側吻合術，完畢后，采用直線切割閉合器關閉共同開口。

1.4 觀察指標 比較兩組圍術期指標[術中出血量、術后視覺模擬評分（VAS）、胃管留置時間、術后首次進食時間、術后住院時間]、手術并發癥（胃排空延遲、胃壁水腫、出血、吻合口瘺等）、生活質量（QLQST022）評分及遠期療效（術后1 年生存率、幽門梗阻復發率）。VAS 評分[8]：對患者術后6 h 的疼痛程度進行評估，總分0～10 分，分數越高表示疼痛越強烈。QLQ-ST022 評分[9]：包括心理維度、癥狀維度、副作用維度，涉及吞咽困難、胃部疼痛、呃逆、飲食受限、焦慮、口干、味覺、身體外觀、掉頭發9 個方面，總分0～100 分，分數越高表示生存質量越差。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 觀察組術中出血量、術后VAS 評分小于對照組，胃管留置時間、術后首次進食時間、術后住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（）

表1 兩組圍術期指標比較（）

2.2 兩組手術并發癥比較 觀察組手術并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.127，P=0.023），見表2。

表2 兩組手術并發癥比較[n（%）]

2.3 兩組QLQ-ST022 評分比較 兩組QLQ-ST022評分均低于治療前，且觀察組QLQ-ST022 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組QLQ-ST022 評分比較（，分）

表3 兩組QLQ-ST022 評分比較（，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.4 兩組遠期療效比較 觀察組術后1 年生存率高于對照組，幽門梗阻復發率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組遠期療效比較[n（%）]

3 討論

幽門梗阻為胃癌常見并發癥，其發生多與胃竇部腫瘤增大、癌潰瘍出血水腫、胃壁浸潤攣縮等有關，可導致病情加速惡化[10]。研究證實[11]，幽門梗阻的梗阻時間與癌細胞擴散、轉移風險呈正比。因此，及早解除梗阻是控制胃癌進展、改善患者預后的重要方式。胃空腸吻合術為胃輸出道梗阻常規治療方式，該方案需在遠離腫瘤處建立吻合口，將胃體與空腸上段進行吻合，以解除局部梗阻，達到治療目的，但其術后并發癥風險較高，遠期療效多不理想[12，13]。鑒于此，臨床現推薦TLSPGJ 作為胃癌并幽門梗阻的新型治療術式，該方案可解除胃輸出道梗阻，但并未實現胃部的完全斷離，其留存的小彎側可為內鏡治療提供相應的出血通道，同時可減輕食物刺激腫瘤引起的出血現象，減少出血并發癥的發生[14，15]。此外，對于梗阻位于十二指腸乳頭以下位置的患者，小彎側的保留可促進腫瘤膽汁胰液反向回流入胃，隨后經胃空腸吻合口進入遠端小腸，大大降低了術后胃排空延遲的發生風險[16]。與此同時，腹腔鏡技術的應用，可保證手術的微創特點，有利于患者的術后恢復，在老年患者中具有更高的應用優勢[17]。

本研究顯示，觀察組術中出血量、術后VAS 評分小于對照組，胃管留置時間、術后首次進食時間、術后住院時間短于對照組（P＜0.05），提示TLSPGJ可減少手術出血量，同時減輕患者術后疼痛，縮短術后恢復時間，近期療效良好。分析認為，TLSPGJ 屬于微創手術，相較于傳統胃空腸吻合術，其切口更小，且全程操作均在鏡下完成，大大降低了手術對機體組織的損傷，更有利于患者的術后恢復[18]。研究顯示[19]，相較于普通GC 患者，GC 合并PO 患者的體質普遍偏差，且老年患者本身機能退化，在長期梗阻的影響下，其胃壁日益受損，因此術后多伴有較高的出血及吻合口并發癥風險，不利于患者預后生存的改善。本研究中，觀察組手術并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），提示TLSPGJ 可降低患者的手術并發癥風險，安全性高。究其原因，TLSPGJ 可保留小彎側，減輕食物刺激引起的出血情況，同時改善胃潴留，避免術后胃排空延遲的發生。另一方面，TLSPGJ 可利用腹腔鏡微創優勢降低手術創傷，解除梗阻的同時減輕胃壁水腫、吻合口瘺的發生。本研究顯示，治療后兩組QLQ-ST022 評分低于治療前，觀察組QLQST022 評分低于對照組（P＜0.05），表明TLSPGJ 可改善老年GC 并PO 患者的生存質量，其效果優于常規胃空腸吻合術，這與其手術創傷小、術后恢復快、并發癥少等特點有直接關系。另外，觀察組術后1 年生存率高于對照組，幽門梗阻復發率低于對照組（P＜0.05），提示TLSPGJ 治療GC 并PO 的遠期療效更為理想。研究認為[20]，胃近端腫瘤的不斷增大、蔓延，可侵犯胃空腸吻合口，導致二次梗阻的發生。而TLSPGJ 可斷離胃壁，阻隔腫瘤向胃空腸吻合口的蔓延，降低梗阻復發風險，有利于改善患者的生存預后。

綜上所述，TLSPGJ 治療老年GC 合并PO 效果確切，可減少手術出血，減輕術后疼痛，縮短患者的恢復時間，且并發癥少，有助于患者生存質量的改善，遠期療效理想。