保留左結腸動脈腹腔鏡全直腸系膜切除術治療中低位直腸癌的療效及對肛門功能的影響

賴海平，蔡聯明，劉振華，吳向欣，王博文

（贛州市腫瘤醫院腹部外科，江西 贛州 341000）

直腸癌（carcinoma of the rectum）是消化道常見惡性腫瘤，主要發病于齒狀線至直腸乙狀結腸交界處，現以全直腸系膜切除術（totalmesorectalexcision，TME）為治療“金標準”[1，2]。中低位直腸癌患者的腫瘤下緣與肛緣距離較近，其手術操作相對復雜，且術中對于腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）的處理方式尚存在一定爭議[3]。傳統觀點主張不保留左結腸動脈（left colic artery，LCA），即直接于IMA 根部高位結扎血管，以保證手術的根除性，但該方式對吻合口血運存在一定影響，易導致并發癥風險的增加[4，5]。保留LCA 方案則是于IMA 起始部位遠端進行低位結扎，以最大程度減少患者盆腔神經及系膜血管的損傷，降低吻合口瘺等并發癥風險，同時減少IMA 對肛門功能的影響[6]。目前，關于腹腔鏡TME 中保留LCA 的臨床研究逐漸增多，其可行性及安全性獲得了廣泛認可，但其并發癥及對術后肛門功能的影響仍有待進一步研究?，F本研究結合2019 年1 月-2021 年6 月我院收治的72 例中低位直腸癌患者，觀察保留LCA 腹腔鏡TME 治療中低位直腸癌患者對其并發癥及肛門功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2021 年6 月贛州市腫瘤醫院收治的72 例中低位直腸癌患者，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各36 例。對照組男20 例，女16 例；年齡58～81 歲，平均年齡（63.82±5.16）歲；中位直腸癌（腫瘤下緣距離肛緣5～10 cm）23 例，低位直腸癌（腫瘤下緣距離肛緣＜5 cm）13 例；腫瘤直徑2.85～4.76 cm，平均直徑（3.52±0.94）cm；腫瘤TNM 分期：Ⅰ期14 例，Ⅱ期16 例，Ⅲ期6 例。觀察組男21 例，女15 例；年齡57～82 歲，平均年齡（63.76±5.23）歲；中位直腸癌24 例，低位直腸癌12例；腫瘤直徑2.83～4.80 cm，平均直徑（3.56±0.91）cm；腫瘤TNM 分期：Ⅰ期15 例，Ⅱ期14 例，Ⅲ期7 例。兩組性別、年齡、直腸癌類型、腫瘤直徑、TNM 分期比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究已經醫院倫理委員會審批，患者及家屬均知情且自愿參與，簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①經直腸鏡及病理學檢查確診為中低位直腸癌；②符合腹腔鏡TME 手術指征；③無手術與麻醉禁忌。排除標準：①多灶性直腸癌；②合并急性腸梗阻、出血、穿孔等情況；③腫瘤遠處轉移者；④合并心、肝、肺、腎等嚴重疾病的危重癥者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 不保留LCA 腹腔鏡TME 治療，患者取頭低腳高截石位，全麻后，常規建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，于臍上1 cm 處建觀察孔，于鎖骨中線與右髂前上棘交接部位建主操作孔，隨后于鎖骨中線對應平臍部兩側部位建輔助操作孔，置入Trocal 鏡后對腹腔及腫瘤情況進行探查，在腹腔鏡引導下直接于IMA 根部進行高位結扎，離斷其血管，不保留LCA，隨后于腫瘤上方6～8 cm、下方2 cm處開始銳性分離，將完整的直腸系膜與腫瘤腸段進行游離，切除直腸系膜，留置管型吻合器底座于近端腸管，荷包縫合后還納腹腔，采用吻合器進行結直腸端端吻合，腹腔清理后，留置引流管，依次縫合切口。

1.3.2 觀察組 保留LCA 腹腔鏡TME 治療，患者取頭低腳高截石位，全麻后，常規建立氣腹，隨后建立觀察孔與操作孔（方式同上），在腹腔鏡引導下切開乙狀結腸系膜與后腹膜交界線，進入融合筋膜間隙，將其分離至腎前間隙，分別向左、尾側及頭側方向進行游離，以擴大該間隙，充分游離腎前間隙后，順系膜緣解剖IMA，顯露LCA、乙狀結腸動脈、直腸上動脈，將其根部淋巴脂肪組織徹底剔除，保留LCA，注意左側輸尿管及生殖血管的保護，隨后于LCA 遠端進行結扎，切斷IMA。后續方案同上。

1.4 觀察指標 比較兩組腫瘤根治性指標（清掃淋巴結數目、腸管近切緣長度、腸管遠切緣長度）、圍術期指標（手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間）、并發癥情況（吻合口瘺、吻合口狹窄、排尿障礙、吻合口出血）、保肛率、肛門功能[腸管最大收縮壓（AMSP）、肛管靜息壓（ARP）、直腸最大耐受量（RMTV）]、預后情況（局部復發、遠處轉移）。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腫瘤根治性指標比較 兩組清掃淋巴結數目、腸管近切緣長度、腸管遠切緣長度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組腫瘤根治性指標比較（）

表1 兩組腫瘤根治性指標比較（）

2.2 兩組圍術期指標比較 兩組手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組圍術期指標比較（）

表2 兩組圍術期指標比較（）

2.3 兩組并發癥情況比較 觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥情況比較[n（%）]

2.4 兩組保肛率及肛門功能比較 觀察組保肛率高于對照組，且RMTV 高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組AMSP、ARP 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組保肛率及肛門功能比較[n（%），]

表4 兩組保肛率及肛門功能比較[n（%），]

2.5 兩組預后情況比較 兩組局部復發率及遠處轉移比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組預后情況比較[n（%）]

3 討論

腫瘤手術的根治性是保證其療效及預后的基本原則，在中低位直腸癌患者的TME 治療中，其直腸系膜及IMA 根部淋巴結的清除效果是評價其手術質量的關鍵要素[7]。IMA 根部淋巴結是指IMA 起始處與LCA 起始處之間的淋巴結，是直腸癌腫瘤向遠處轉移的最后一道屏障[8]?；诖?，傳統觀點認為，不保留LCA，于TME 治療中行IMA 高位結扎可最大程度清除IMA 根部淋巴結，其淋巴結清掃效果更為徹底，有助于直腸癌患者遠期生存獲益的改善。但有研究顯示[9，10]，不保留LCA 高位結扎IMA 可引起乙狀結腸及降結腸遠端邊緣動脈弓的損傷，而該邊緣動脈弓的完整性及灌注性則是決定腸管存活的關鍵。因此，不保留LCA 方案對其結腸血運循環具有較大影響，易導致吻合薄弱、吻合缺如等情況，大大增加了吻合口瘺、吻合口狹窄的發生風險。此外，在中低位直腸癌患者的TME 方案中，施行IMA 高位結扎易導致結腸切除過長，對其腸管吻合率造成了較大影響，不利于術后保肛，且高位結扎易造成自主神經及系膜血管受損，而吻合口狹窄無法擴張易導致近端腸管無法還納，引起肛門墜脹不適，對患者肛門功能具有一定影響，不利于患者的術后康復?；诖?，保留LCA 現已成為當前TME 治療的重要原則；但如何在保留LCA、避免結腸血運受損的前提下，保證手術的根治性，是臨床普遍關注的重點難題[11]。近年來，隨著腔鏡器械及操作技術的不斷改進，現階段應用腹腔鏡可安全準確的解剖出LCA，在保留LCA 的前提下對其根部淋巴組織進行徹底剔除，不僅保證了淋巴結清掃效果，且有效避免了IMA 高位結扎引起的根部周圍神經損傷，降低了吻合口瘺等并發癥的發生風險，同時可保留更多近端結腸血供，有利于術后的無張力吻合，且為術后保肛提供了良好的基礎條件[12，13]。

本研究結果顯示，兩組清掃淋巴結數目、腸管近切緣長度、腸管遠切緣長度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示保留LCA 方案與不保留LCA 方案的淋巴結清掃效果及直腸系膜切除效果較為一致，這與尤小蘭等[14]研究相符，說明保留LCA 方案可保證腫瘤手術的根治性，其淋巴清除效果與不保留LCA方案較為相似。有研究顯示[15]，TME 治療中保留LCA可增加手術難度，導致手術時間延長及術中出血風險的增加，不利于術后腸功能的恢復。而本次研究顯示，兩組手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示保留LCA方案的圍術期指標與不保留LCA 方案相似，不會引起手術時間延長及術中出血增多等情況，且不影響其術后腸胃功能的恢復。此外，觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），表明保留LCA 方案的術后并發癥風險低于不保留LCA 方案。分析認為，吻合口血液供應不足及吻合口張力過高均是導致中低位直腸癌術后吻合口瘺形成的主要因素，而IMA 高位結扎可在一定程度上切斷吻合口血供，導致其吻合不充分，進而增加吻合口瘺的發生風險[16，17]。保留LCA 方案多行IMA 低位結扎，可避免近端腸管血供的大范圍清除，使得近端腸管血運在一定程度上得以保障[18]；同時，IMA 低位結扎還可充分打開系膜無血管區域，擴展系膜長度，進而降低吻合口張力，減少術后吻合口瘺的出現[19，20]。此外，觀察組保肛率高于對照組，且RMTV 高于對照組（P＜0.05），兩組AMSP、ARP 無統計學差異（P＞0.05），提示保留LCA 方案可提高中低位直腸癌術后保肛率，對肛門功能也具有一定的改善作用。分析原因，保留LCA 方案可保證足夠長度的結腸，增加中低位直腸癌術后的腸管吻合率，進而提高低位直腸癌保肛率[21，22]。同時，保留LCA 方案可減少自主神經及系膜血管的損傷，減輕TME 手術對直腸肛管的影響，保證肛門功能。最后通過預后觀察發生，兩組局部復發率及遠處轉移比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明保留LCA 方案與不保留LCA 方案患者的預后效果一致，這與其淋巴清掃及系膜切除效果相似存在直接關聯，與宗亞光等[23]研究一致。

綜上所述，中低位直腸癌TME 術中保留LCA安全可行，可保證手術根除效果，降低術后并發癥風險，同時提高患者保肛率，減少手術對肛門功能的影響，不增加復發及轉移風險。