我國電子護理文書系統的發展與設想

張瓏瀚，張春慧

（鄭州大學國際學院1，護理與健康學院2，河南 鄭州 450001）

電子護理文書系統是一種計算機管理系統，其處理的是與護理相關的醫療文書，如體溫單、醫囑單等護理文書的電子化記錄系統，可內嵌于綜合電子醫療系統，也可單獨存在。1993 年初我國啟動國家信息化工程，將信息化的概念引入醫療衛生領域，逐漸提出了“醫院信息化”的概念，醫院的管理模式和工作流程發生改變[1]。從單純使用計算機進行報表處理到網絡、數據庫技術全面應用于醫療行業各個環節，這一發展過程中電子護理文書系統不斷成熟、擴展。初期，電子護理文書隸屬于電子病歷系統的一部分，但隨著護理的精細化與護理學學科的發展，護理信息的記錄逐漸與電子病歷的醫療記錄產生差異，進而開始對電子護理文書系統進行額外的設計。廣泛運用電子護理文書既可以方便護士，也便于醫院檔案管理及護理質量的自動化監督和控制[2]。本文主要總結電子護理文書系統在外觀、數據處理和操作模式的發展近況，以及存在外觀落后、操作模式不便利及人性化關懷缺失的問題，并提出電子護理文書系統的優化設想，為電子護理文書系統的發展提供參考。

1 電子護理文書系統發展現狀及不足

1.1 用戶界面與交互不便利 用戶界面（user interface，UI）是方便人機交互的首要關鍵，其包含外觀與操作邏輯。目前對電子護理文書系統的UI 尚無統一標準，各廠商或機構自行進行界面的設計和制作，也少見相關研究。醫院計算機硬件使用周期較長，系統需求偏重于穩定性以及經驗豐富的醫護人員對新設備或界面的學習需要一定的時間，更新交互界面可能影響治療及護理工作。因此，電子護理文書界面設計更側重于功能的實現，以滿足功能需求為主流，少見對用戶界面進行專業的美化設計。

當前，電子護理文書系統的用戶年輕群體占比逐漸增加，這些用戶的審美與早期用戶有一定差異。在電子護理文書提出與廣泛使用時，計算機的計算與顯示能力有限，電子護理文書系統側重于無紙化[3]，并沒有關注使用者的審美感受。設計系統的人員對臨床需求體會較少，界面模塊設計可能存在不合理的問題[4]。隨著智能手機的普及、年輕護理工作者的加入，電子護理文書系統的用戶對當前電子護理文書系統的美觀設計有了新的要求。雖然目前新的電子護理文書系統改善了系統的配色、操作邏輯，但多為程序語言標準下的原生界面[5]。優化、配色、操作邏輯等缺少專精于護理情景的設計，因此仍需要進一步改進。目前，不少技術高超的年長護士不便于閱讀標準字體，難以留意每個框架內的微小細節[6]。而電子護理文書系統設計的程序框架限制，字體很難通過操作系統層面直接完美縮放，界面的布局也難以改變。除字體大小，字體的種類也會對操作者產生影響。有研究揭示了屏顯字體從襯線字體到非襯線字體的變化趨勢[7]，一定程度上說明針對不同的操作者設置不同的字體類型是有必要的。此外，不同的操作者傾向于自己喜歡的主題色及強調色，而現有的系統往往使用相同的強調色彩，因此部分用戶可能不適應。

在系統身份驗證方面，當前電子護理文書系統主要采用傳統的賬號-密碼匹配形式，這一形式設計簡單，但可能存在問題。賬號-密碼匹配機制的主要問題包括弱密碼和登入步驟繁瑣。對于弱密碼，有報道顯示不少基于密碼驗證的系統中用戶會設置弱密碼以方便登錄，甚至會出現相同密碼[8]。對于護理文書管理系統，使用相同的密碼登入，可能會誤登入其他用戶的賬戶，造成管理混亂。對于登入步驟繁瑣，現有的電子護理文書系統登入往往需要進行長數據輸入操作，密碼或用戶名一旦輸入錯誤就需要重新輸入，這一問題主要出現在安全性較強的系統，其往往要求較高的密碼強度和復雜度。也有較為先進的電子護理文書系統采用移動終端應用程序掃描特定的二維碼實現登入[9]，其將醫療系統的登入關聯于用戶私人的移動終端上，可能產生公私模糊、私人設備性能與院內無線網絡環境受醫療器械干擾等影響登入的問題，而且私人設備丟失很可能會影響系統的使用。

1.2 數據的輸入、處理多樣化和局限性 數據的輸入代表著護理工作的記錄?，F有系統能夠將Word 文檔直接儲存在電子護理文書系統中，也有能按照關鍵詞提取分析，自動形成規范化的電子護理文書系統。導入Word 文檔雖然能給護士的工作帶來一些便利，但是Word 文檔本身的編輯記錄不具有溯源性，且Word 文檔本身易于修改，而易于直接修改的記錄在法律上難以幫助護士提供有力的支持證據[10]。因此，電子護理文書系統不應當推薦Word 文檔導入功能，應當直接在系統中填寫或編輯。除直接在系統中輸入數據外，當前也有系統的數據輸入方式擴展至硬件，用掌上電腦（PDA）錄入數據[11，12]，該方法可縮短數據獲取與輸入的時間間隔，降低出錯率。除了在PDA 輸入數據，也有系統能夠通過測量器械的電子化、測量數據的模式識別等方式，和測量器械進行聯動，無需操作者讀取、輸入數據，系統上消除了操作者出錯的情況，但儀器的電子化程度和PDA 的模式識別能力會影響數據錄入的準確性和速度。另外，PDA 本身的數據傳輸和續航也是阻礙PDA 廣泛應用的問題。有研究表明[13，14]，使用2.4 GHz 的無線傳輸技術會受到某些治療器械和醫院環境的干擾，因此無線傳輸可能需要額外再設置無線接入點來增強信號。

護士輸入的護理操作、醫囑執行情況以及量表等的動態評估數據儲存于系統中，系統應實現信息記錄的模塊化[15]。但模塊的更新與修改步驟繁瑣，在指南、量表更新，或?？菩栊略鰞热輹r，較難快速更新、將舊數據匹配到新結構等，可能影響使用體驗。但考慮到臨床指南從制定、頒布到每個醫院落實的時間周期較長，故認為合理更新周期能及時解決模塊落后的問題?；颊咦o理信息記錄中，患者的姓名、住院號、年齡等信息會多次出現在表單中，電子護理文書系統應考慮到一次填寫多次應用的需求，但如何及時且正確地建立相關數據聯系，從而實現自動填充是目前存在的問題。對于數據關聯的建立，可以參考質控系統中自定義表單的組合，保證數據來源一致而可靠[16]。此外，目前有電子護理文書系統能夠自動分析電子護理文書的填寫情況，分析出不符合質控要求的電子護理文書，并且及時反饋監督，從而確保數據質量[17]。

對于數據的維護與處理，常規的數據庫由維護人員或系統自動進行定期異地容災、冷備份等備份措施，基本能滿足數據的備份需求。有專利提出將各種電子護理文書抽象為模板，將填充的實例與模板本身分離，形成鍵-值對儲存[18]；也有將電子護理文書的富文本格式單獨儲存，節約了儲存空間[19]。這些方法能夠存儲實際護理工作中產生的個性化數據，如具體的護理過程、量表評估結果等，而非表單條目本身的共性數據。這種方式可方便系統的更新與維護，如新增護理評估量表表單，無需再處理之前的評估結果，只需處理新增的評估表單或修正的翻譯條目，從而方便更新。也有系統可實現數據的質量控制和后處理，增加數據的應用價值。這類操作核心屬于信息自動化的處理，將自動化應用于電子護理文書系統的數據處理，可減輕工作人員壓力[2]。同時系統內部可提供自動編碼，為檢索與數據輸入索引提供方便。

對于數據的安全性，有研究提出，電子化的護理數據可能存在易篡改等問題[10]。目前電子護理文書系統能夠記錄每個操作者的修改記錄，但是仍然可能存在高級權限者篡改數據，影響數據的安全性和真實性。有研究將區塊鏈技術引入醫療病歷以確保數據儲存共享[20]及數據不可篡改的設想[21]，但其需要進一步平衡數據的安全性和處理速度，以及將密鑰完全交由患者保管可能造成數據永久丟失的問題。另外，可將加密的原始內容與創建的索引儲存在不同區域，提升檢索效率[22]。此外，亦有基于聯盟鏈的電子病歷系統，提出患者授權后修改數據，而患者或是醫務人員單方面無法直接修改數據，一定程度上提高了數據的安全性[23]。

最后需要對數據進行保存、輸出和呈現。數據將以3 類方式呈現：數據的歸檔、瀏覽和行業內部分享交流或學術交流。對于數據的歸檔，一般用于患者結束醫療過程之后，將數據以只讀形式保存，保證數據不再被修改，為以后可能發生的問題提供參考或證據?？蓪祿w檔在冷服務器，或是打印后歸檔于病案室，現有的電子護理文書系統能夠滿足此需求。對于數據的瀏覽，部分系統只能以編輯模式瀏覽，或是使用和編輯模式一致的界面布局進行只讀瀏覽。對于編輯模式下的直接瀏覽，可能會無意識修改數據而造成不良影響。對于與編輯模式一致的只讀瀏覽模式，可能會誤使用在編輯模式中，造成困惑，并且編輯模式的布局或許不能很好地滿足瀏覽需求。對于數據的行業內部交流或是學術交流，現有的護理文書系統尚未有類似的考慮，護理人員互相學習交流往往直接對病歷拍照或截圖等，這種分享方法可能會分享出不必要的信息，造成患者隱私泄露[24]，影響患者對醫療工作者的信任。同時，也可能因拍攝或截圖質量不佳影響交流。國外有使用敘述性電子護理記錄來完成藥物不良反應的學術研究[25]，考慮到學術的發展需要數據的支持，因此對于此情境下的數據輸出應當予以優化。

1.3 電子護理文書系統人性化關懷不充分 護士不僅進行護理操作，也進行文書的處理，因此系統的設計也應當重視在電子護理文書系統中的人性化關懷。目前電子護理文書系統能夠顯示今日天氣及溫馨提示語，這可以給護士提供精神鼓勵。但電子護理文書系統的人性化關懷仍然有很多可改進的空間。有研究提出[26]，護士長時間使用電腦會發生眼部不適，甚至產生干眼癥，這與長時間面對電腦顯示器有關。護士在計算機屏幕前長時間工作，需要休息，但目前的電子護理文書系統尚未將此類問題加以考慮。目前已有電子護理文書系統能夠將質量控制的進度與結果呈現為看板，作為進度提示[17]。

1.4 現狀總結 整體而言，當前電子護理文書系統的基本功能夠滿足需求，但就實際操作而言，可能存在一些不利于護理工作開展的問題。究其原因可能是系統設計注重功能的實現，未從實際使用者的角度出發進行設計。臨床護理工作繁重，電子護理文書系統應當是能夠盡可能減輕護理工作記錄與追蹤的困難，而絕不應該加重護理工作記錄的負擔。

2 電子護理文書系統的改進設想

2.1 用戶界面與人機交互流程優化 界面布局、色彩能夠影響操作者的信息接受效率，但存在個體差異[27]，因此電子護理文書系統應當設計可供選擇的操作界面，操作者可自行設置喜歡的強調色、布局（橫向分頁、縱向分頁等）、編輯模式、鍵盤快捷鍵等。設定自己喜歡的強調色的目的一是能令系統界面更加適合操作者的視覺習慣，增加護士對系統使用的積極性；二是能夠快速識別當前登入賬戶，從而降低出錯概率。

在身份驗證方面，除傳統的字符輸入密碼外，可以改進密碼的執行方式。有研究以Microsoft Windows 8新增的圖片手勢密碼為例，發現其等效獨特密碼組合更多[28]?；蚴菍⑸矸蒡炞C的載體進行優化，如引入生物識別等驗證機制，在確保安全性的同時增加登入系統的效率。有研究提出可利用毫米波雷達識別生命體征實現無線身份識別[29]，將基于非接觸式的生命體征識別作為未來的識別方式。

在數據輸入方面，除傳統鍵盤輸入記錄、鼠標選擇項目外，應增加鍵盤快捷鍵輔助與手寫輸入方式。鍵盤快捷鍵操作效率明顯高于鼠標操作，原因在于其省去了準確移動光標、選擇分類項目的時間，但其缺點在于需要額外熟悉相關快捷鍵。研究發現[30，31]，以Word 軟件為例，部分操作使用快捷鍵可提高操作效率。為了更高效的輸入數據，系統應當支持全鍵盤操作，考慮到鍵盤操作需要時間熟悉，因此可以考慮在電子護理文書系統原鼠標選取的位置常駐鍵盤快捷鍵提示；而對于對鍵盤布局不熟悉者，可以考慮設計一種僅使用小數字鍵盤就能實現全鍵盤操作的布局方法?，F有的電子護理文書引入的確認機制往往伴隨有電子簽名[32]，因此對拼音與數字均掌握不佳的操作者，可考慮充分利用電子簽名額外硬件，引入手寫識別與選擇的機制，提供多樣化輸入途徑，降低電子護理文書系統的使用門檻。

2.2 數據的挖掘與保護 數據一次錄入的應用應當不僅包含單純的表單復制填充，還應當與相關護理評估表單的選項產生關聯，進而保證護理記錄的整體性，減輕操作者的負擔。國外有學者提出“下一代電子護理記錄系統”考慮到將護理措施與問題結合臨床模型與臨床實踐指南，以增加電子護理文書系統的智能化程度[33]，這提示應當充分挖掘電子護理文書系統內信息數據的價值。

我國2002 年頒布的《醫療事故處理條例》第八條指出醫療機構需書寫病歷資料；最新頒布的《中華人民共和國民法典》第一千二百二十五條規定填寫各種病歷資料，尚未明確電子病案的法律效力。為確保電子護理文書系統數據的地位，應當使用恰當的溯源、防篡改手段。電子護理文書系統需要在法律上提供防篡改的依據，由于醫院內各個科室的計算機具有互聯功能，可以考慮對網絡范圍內的計算機進行區塊鏈組網，或使用版本記錄技術對修改進行溯源，如實地記錄每一次編輯過程也能夠反映電子護理文書的真實性?？紤]到儲存所有版本的電子護理文書可能會大量重復占用資源，因此可以將每次修改均進行一次摘要記錄，僅保存改動和累計改動后的摘要。通過版本管理的方法來精確還原每一次的記錄與修改。有醫院實踐以打印出的電子病案作為有法律效力的文件[34]，現有《電子病歷應用管理規范（試行）》對電子病歷的管理方式進行了規范，其中第十六條、第十七條、第二十四條均提及操作需要具有可追溯性，保留編輯痕跡[35]，這在一定程度上能提高電子檔案的法律地位。

有研究在對電子病歷資源進行共享中提及隱私保護問題，并在研究中去除了個人隱私信息，建立數據關聯從而實現醫療實體的關聯[36]，這說明患者個人隱私信息并不影響數據關聯與匯總的實現，并且有必要使用技術手段保護患者的隱私。因此，除全部信息的復制與轉移外，若數據輸出將被用于會診、學術交流、匯成大數據等，此時應當去除患者的敏感信息?，F行標準涉及隱私保護，標準要求提供患者匿名化處理服務及提供許可指令管理服務，其目的是便于在必要情況下保護患者的健康狀況，并在得到授權的情況下盡可能充分利用醫療數據[37]。但即使患者授權使用這些醫療數據，也應當限制隱私相關信息的傳遞，僅保留與病情緊密相關的內容，可考慮保留可以追溯到對應身份的符號標識。如去除患者姓名、家庭住址、聯系方式等與病情無關的隱私信息后，生成可以追溯原始檔案的唯一標識，從而在會診、學術交流后對病情與護理方法提出優化策略時能夠向直接負責人形成反饋，而又不至于泄露患者的個人隱私。

2.3 人文關懷理念的應用 科技的發展應充分考慮人文關懷?，F行標準涉及服務器、計算機處理速度與能力的要求，要求在一定時間內響應操作者的需求，除此之外也應當滿足操作者的人文關懷需求。電子護理文書系統應當對長時間處理文書的護士進行恰當的提醒，使操作者得到一定的休息?？梢钥紤]在指定時間滿足條件，且完整地完成文書處理后提醒放松。除避免超負荷長時間工作外，系統也應當給予操作者一定個性化的權利。有研究提出，界面的設計需要調動用戶的興趣。為了調動操作者的興趣，系統的界面也應當允許每位護士選擇個性化的布局和顏色等外觀設置，一方面能提高系統界面與操作者的適應程度，增加工作效率，使電子護理文書系統使用更加趁手；另一方面有助于及時發現誤登入他人賬號，避免誤操作或錯誤修改溯源。

3 總結

電子護理文書系統應用可以提高護士完成護理文書和操作記錄的效率，同時也能為醫療糾紛提供法律證據。目前電子護理文書系統雖然能夠滿足基本的使用需求，但其界面外觀與操作、數據利用和保護以及人性化關懷仍存在一定問題。解決目前電子護理文書系統存在的問題，增加電子護理文書的安全性、擴展性和人性化程度，可以使電子護理文書系統更好地協助護士完成工作。