乳腺導管原位癌外科手術治療的研究

韓 璐

（天津市第四中心醫院乳甲外科，天津 300140）

乳腺導管原位癌（ductal carcinoma in situ of the breast，DCIS）是臨床常見的婦科惡性腫瘤，主要是指腫瘤位置位于乳導管系統內，未侵犯基底膜和周圍間質階段的乳腺癌[1]。乳腺導管原位癌存在發展為浸潤性癌的潛在風險，且相對早期小葉原位癌發生風險更高，臨床上應予以重視。目前，乳腺導管原位癌可歸入癌前病變范疇，因其未發生侵襲性病變，相對于早期浸潤癌，手術切除治療后復發率較低，可實現較理想的預后效果[2]。因此，臨床對于乳腺導管原位癌主張進行手術治療，以獲得良好的預后。但是臨床關于乳腺導管原位癌的外科手術治療方式較多，不同手術的效果、預后存在差異，加之受個體差異影響，如何科學、合理的選擇手術方式以降低復發、轉移以及病死率，仍然是臨床研究的重點問題之一[3]。本文主要對乳腺導管原位癌概述、外科手術治療及腋窩淋巴結的處理作一綜述，以期為臨床治療該疾病提供參考依據。

1 乳腺導管原位癌概述

1.1 臨床表現 相關數據調查顯示[4]，乳腺導管原位癌多發生于50～60 歲女性，且多存在乳腺外上象限。而臨床多數乳腺導管原位癌患者無典型臨床癥狀，僅有10%左右的患者臨床癥狀明顯。不同年齡段乳腺導管原位癌患者的臨床表現差異較大，小于50 歲患者僅表現出微小鈣化，而50 歲以上患者極易伴發軟組織異常。孫亞冬等[5]研究指出，乳腺導管原位癌患者隨年齡的增長，整個乳腺密度下降，可能是由于以上差異引起的。

1.2 檢查和診斷 臨床乳腺導管原位癌檢查方式多樣化，常用的有乳管鏡、乳腺磁共振成像、乳腺鉬靶等，其中乳腺鉬靶是檢查乳腺導管原位癌的首選方法。乳腺鉬靶X 線檢查乳腺導管原位癌可表現出不伴有腫塊的簇狀鈣化，且呈V 形分布或長條形軟組織塊影，依次從乳頭向深部生長，可初步對乳腺導管原位癌的病理進行判斷[6]。同時，乳腺鉬靶X 線可檢查出某一象限內伴有軟組織腫塊的不規則形、圓形，甚至是在同一象限內分散分布的多個小簇狀鈣化，其征象也進一步提示可能存在乳腺導管原位癌的可能。陳國強[7]研究發現，乳腺導管原位癌的影像學表現為鈣化形態，可反映病變的惡性程度。低分化乳腺導管原位癌主要表現為分枝狀、線狀、帶毛刺的結節狀鈣化，而高分化乳腺導管原位癌主要表現為光滑、邊界清晰的結節、點狀鈣化。對于鈣化不明顯的乳腺導管原位癌患者，臨床通常采用核磁共振、超聲行進一步檢查和診斷。乳腺磁共振具有較高的分辨率，不僅不受致密型乳腺的影響，而且還可獲得腫瘤血管信息。同時，該技術可以準確的限制腫瘤大小、數量、侵襲范圍，更好地對手術瘢痕與腫瘤復發灶進行鑒別。病理學診斷在乳腺導管原位癌爆乳手術制定判斷中發揮著重要作用，臨床通過細針或空針穿刺細胞檢查進行確診，不僅是一種診斷方法，而且可依據檢查結果決定輔助治療手段[8]。但是病理學檢查也存在一定的缺點，容易因病理連續切片數量不足，造成微浸潤漏診。因此，乳腺導管原位癌診斷過程中，臨床應聯合多項檢查、病理學檢查進行綜合診斷，以正確評估乳腺導管原位癌發生微浸潤的危險性。

1.3 病理分類 乳腺導管原位癌依據結構類型可分為實體型、乳頭型、粉刺型等，其中粉刺型乳腺導管原位癌具有高核分級、多樣性以及強侵襲性，并且因為是保乳術聯合放療后發生局部復發的一個高危類型。吳楚成等[9]研究認為，粉刺型乳腺導管原位癌淋巴結受累、腫瘤標志物Cathepsin-D 表達明顯高于非粉刺型乳腺導管原位癌。由此可見，粉刺型乳腺導管原位癌更容易發生浸潤和轉移。而乳腺導管原位癌依據細胞核級別可分為低級、中級、高級，但臨床尚未明確不同分級乳腺導管原位癌的雌激素受體、孕激素受體等對預后的檢測價值，還需要臨床進一步探究。

2 乳腺導管原位癌外科手術治療

乳腺導管原位癌外科手術治療方案主要包括單純腫物切除、保乳手術、全乳全切術，甚至預防性對側乳房切除術。目前，乳腺導管原位癌外科手術治療方法的選擇無統一標準，具體治療情況如下。

2.1 單純腫物切除術 單純腫物切除術是目前臨床治療乳腺導管原位癌中保證切緣陰性、范圍最小的手術方式，但是單純腫物切除術的價值尚存在爭議。該術式無論切緣寬度如何，與保乳手術比較，同側乳腺腫瘤復發率相對較高。Pang JM 等[10]隨機對照組研究顯示，單純腫物切除后10 年復發率及陽性切緣率均高于對照組（P＜0.05）。但英從正等[11]回顧性研究顯示，單純腫物切除后高風險患者8 年復發率為32.11%，高于中風險患者的22.00%、低風險患者的2.11%（P＜0.05），由此可見高風險患者單純腫物切除術后仍然具有較高的復發風險。因此，臨床應依據不同風險選擇合適的治療方法，以降低復發率，改善患者預后。而對單純腫物切除患者不追加放療條件進一步補充，以預后指數評分為標準，將其限制為得分在4～6 分，或者得分為7 分，但邊緣寬度≥3 mm的患者。呂夕東等[12]研究顯示，單純腫物切除術后10 年局部復發率＜20%。盡管以上條件的限制可一定程度降低單純腫物切除術局部復發率，但由于目前相關研究多為小樣本數據，研究結果具有一定的局限性，具體的臨床價值還需要進一步探究。因此，臨床實踐不能完全依靠預后指數評分來指導選擇治療方式。目前，單純腫物切除術臨床主要應用于充分評估為低風險患者，但術后需要定期復查，如果存在進一步復發，臨床則應依據復發具體情況進行相關治療。

2.2 保乳手術 保乳術是以保留乳房外形為目的的限制性手術。該術式是一種切除原發性腫瘤和部分周圍正常組織切緣后，并輔以放療的綜合性治療方法。保乳手術在浸潤性乳腺癌治療中已經應用較為廣泛，對于乳腺導管原位癌患者，該術式是新型治療選擇。相關研究顯示[13]，保乳術可使乳腺導管原位癌患者長期腫瘤特異性存活率大于95%。楊萍等[14]研究中比較了單純腫物切除術和腫物切除放射治療患者的5 年復發率，結果顯示接受放療患者5 年腫瘤復發率低于未接受放療者；隨訪12 年，未接受放療者局部復發率高于接受放療患者（P＜0.05），該結論進一步證實保乳術治療乳腺導管原位具有良好的效果，并且已經逐漸成為乳腺導管原位癌的標準治療方式。目前，通過病理學活檢、乳腺鉬靶檢查等方式均未發現彌漫惡性鈣化，且對于無保乳禁忌證的乳腺導管原位癌患者，臨床提倡首選方法為保乳手術[15]。但目前關于保乳手術對乳腺導管原位癌患者遠期生存率研究較少，且尚未存在爭議，需要臨床不斷的探究證實。

保乳手術的具體選擇由患者、外科醫生、腫瘤內科等共同討論決定，依據患者的具體情況制定個體化治療方案。研究表明[16]，切緣狀態是保乳手術后乳腺導管原位癌患者是否進行放療治療的評判指標，也是局部復發的重要預測因素之一。朱德華[17]研究顯示，陽性切緣的乳腺導管原位癌患者乳腺腫瘤復發率高于陰性切緣患者（P＜0.05）。但關于保乳術時最佳陰性切緣還未有明確定義，且無統一定論。研究結果顯示[18]，＞10 mm 的陰性切緣局部復發率低于＞2 mm 的陰性切緣局部復發率（P＜0.05）。因此，為降低術后復發率，臨床在保乳術滿足美容效果的前提下，應使陰性切緣盡可能增寬。而張騰華[19]研究顯示，＞2 mm 和＞5 mm 的陰性切緣局部復發率無明顯差異（P＞0.05）。因此，與陽性切緣比較，陰性切緣可降低乳腺導管原位癌局部復發率，而與更小的陰性切緣比較，＞10 mm 的陰性切緣局部腫瘤復發率風險低于＞2 mm 的陰性切緣，而＞5 mm 的陰性切緣相對于2 mm 的陰性切緣不會降低乳腺腫瘤復發率。唐睿等[20]對接受保乳術和全乳放療的單純乳腺導管原位癌患者進行觀察，結果顯示切緣寬度＞2 mm與降低乳腺腫瘤復發率風險相關，但無明確證據支持＞2 mm 的切緣會改善預后效果?？傊?，單純保乳術治療的乳腺導管原位癌患者乳腺腫瘤復發率高于接受全乳放療患者，且術后應保證切緣陰性寬度的前提下實施放療，保乳術可接受2～3 mm 的陰性切緣寬度。

2.3 全乳切除術 全乳切除術是目前臨床一種徹底性手術治療方法。最早全乳切除術是臨床治療乳腺導管原位癌的標準方法，疾病控制率可實現將近100%。對于病灶范圍較小，甚至不可觸及的病變，臨床采用全乳切除術可能存在一定程度的過度治療，尤其是鉬靶檢查處理的患者[21]。而對于乳房存在較大的腫瘤、多發性腫瘤、彌漫性惡性微鈣化、2 次或多次局部切除后切緣持續陽性、合并放療禁忌的患者，均需進行全乳切除術治療[22]。同時，全乳切除術可作為局部復發的補救治療方法。乳腺導管原位癌復發多為保乳術后同側乳房內復發，且大部分復發于原發灶附近。研究表明[23]，乳腺導管原位癌局部復發患者中有50%以上的患者仍然為乳腺導管原位癌，其余部分為浸潤性癌。全乳切除術屬于徹底性手術，對于低復發危險、預計進展為浸潤性乳腺癌低風險患者，可選擇保乳術，以免造成過度損傷。魏剛等[24]研究顯示，乳腺導管原位癌患者中全乳切除術和保乳術治療后5 年乳腺腫瘤復發率無明顯差異（P＞0.05），提示全乳切除術和保乳術治療乳腺導管原位癌患者復發率基本相似，因此臨床對于無明顯全乳切除術指征患者，可首選保乳術治療?？傊?，乳腺導管原位癌患者外科手術治療方式的選擇，首先必須對患者進行充分評估，遵循個體化原則，根據具體情況決定手術方式，術后定期復查，以有效預防復發。

3 腋窩淋巴結的處理

從定義分析，乳腺導管原位癌為非浸潤性，理論上不需要進行前哨淋巴結活檢和腋窩淋巴結清掃。且Renshaw AA 等[25]研究中顯示，乳腺導管原位癌患者術后病理證實腋窩淋巴結轉移率較低，故無需開展常規腋窩淋巴結清掃。但馬輝[26]報道中發現，術前進行空芯針活檢診斷乳腺導管原位癌，術后病理學檢查有11%～30%的患者會發展為浸潤性或伴有局部微浸潤的風險，分析認為可能與穿刺活檢取樣部分相關，造成浸潤未被發現。彭歆等[27]研究顯示，保乳聯合前哨淋巴結活檢相對傳統手術治療能在一定程度上縮短手術時間、減少術中出血量，并對乳腺癌患者的局部復發率和遠處轉移率無影響。而在保證進行局部放療及達到安全陰性切緣的前提下進行保乳手術可保留乳腺外形、提高患者生命質量，還可獲得與乳腺切除術、傳統乳癌改良根治術相同的預后效果。潘音樺等[28]研究中指出，乳腺導管原位癌患者腫物微浸潤風險與原發灶的大小、某些特定的組織學特征相關，例如腫物直徑大于3 cm 建議進行淋巴結清掃治療。分析認為，如果腫瘤直徑較大，乳腺導管原位癌患者分級通常為高核級，或組織成分多為粉刺樣壞死，且未被取樣的區域存在微浸潤的風險較高。對于該類乳腺導管原位癌患者，通常建議選擇全乳切除術，且進行Ⅰ期腋窩淋巴結清掃術。同時，臨床未發現提示淋巴結清掃術證據的患者，醫生在手術期間發現有淋巴結轉移時，應立即進行淋巴結術中快速冰凍病理分析，一旦病理結果提示淋巴結有轉移，則需要術中進行Ⅰ水平和Ⅱ水平的淋巴結清掃術，該處理可顯著降低術后的復發率[29]。但淋巴結清掃術可導致些許并發癥，如上臂感覺麻痹、淋巴水腫、皮下積液、上肢活動障礙等。對此，臨床提出通過前哨淋巴結活檢術來評估腋窩淋巴結情況，以準確反映乳腺癌患者的腋窩淋巴結狀況，如果活檢呈陰性，可進行免疫淋巴結清掃術，有效避免淋巴結清掃術相關并發癥[30]。對于高危局部復發患者，若超聲提示腋下有淋巴結轉移的病變，應考慮行前哨淋巴結活檢術以評估腋下淋巴結情況?？傊?，臨床可對乳腺導管原位癌患者全乳切除或者具有淋巴結轉移高風險的患者中使用前哨淋巴結活檢術，以進一步明確淋巴結情況，從而判斷是否需要進行腋窩淋巴結清掃處理。

4 總結

乳腺導管原位癌的治療方法雖然無明確標準，但是隨著臨床不斷研究已經趨于成熟。對于乳腺導管原位癌患者來說，通過綜合評估為低風險復發患者，可采用單純腫物切除術治療，術后定期復發。而保乳術和全乳切除術后乳腺導管原位癌復發率無明顯差異，對乳腺鉬靶檢查或者其他影像學檢查、病理活檢提示彌漫性惡性鈣化，且無保乳禁忌的乳腺導管原位癌患者，保乳手術是外科手術首選的治療方法。但保乳術切緣寬度目前無統一標準，在臨床實際應用過程中，應確保切緣陰性，并合理選擇切緣寬度。對于高級別和直徑較大腫瘤的乳腺導管原位癌患者，應選擇全乳切除術，并依據全乳切除術病理結果決定后續治療方法?？傊?，乳腺導管原位癌患者需要綜合考慮各方面情況，以控制局部復發和保證生活質量的前提下，為患者選擇最合適的個體化治療方法。